BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ...· CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR :

download BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ...· CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR :

of 30

  • date post

    19-Mar-2019
  • Category

    Documents

  • view

    212
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ...· CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR :

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Bebas

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Bebas

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Dada

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Dada

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Dada

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Kupu-kupu

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100