LAMPIRAN PENGUMUMANNOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN AFORMAT SURAT LAMARAN

.......................2015

Kepada Yth.Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi PratamaUniversitas Bengkuludi-Bengkulu

Sehubungan dengan pengumuman tentang Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Universitas Bengkulu Tahun 2015, Nomor : ...................................., tanggal .................... 2015, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :NIP :Pangkat I Gol. Ruang :Jabatan :Unit Kerja :Instansi :

Mengajukan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon IIa) di Lingkungan Universitas Bengkulu untuk jabatan : ................................................. dan bersedia mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan dokumen lamaran pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,tanda tangan(nama pelamar)NIP. pelamar

LAMPIRAN B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap

2 N I P

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 A g a m a

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat rumah

a. Jalan

9 b. Kelurahan / Desa

10

c. Kecamatan

11

d. Kabupaten / Kota

12

e. Propinsi

13

Keterangan badan

a. Tinggi ( cm )

14

b. Berat badan (kg )

15

c. Rambut

16

d. Bentuk muka

17

e. Warna kulit

Pas Photo

3 x 4

18

f. Ciri-ciri khas

19

g. Cacat tubuh

20

Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan

STTB/Tanda Lulus/Ijasah

TahunTempat

Nama Kepala Sekolah/Direktu

r/ Dekan/Promotor

1 2 3 4 5 6 71 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D I

5 D II

6 D III/ AKADEMI

7 D IV

8 S 1

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi …………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Nama/Kursus/Latihan

Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d

Tgl/Bln/Thn

Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan

TahunTempat Keterang

an

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No. Pangkat

Gol.ruangPeng- gajian

Berlakuterhitun

gmulai tgl.

GajiPokok

Surat Keputusan Peraturan

yang dijadikan dasar

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No. Jabatan / Pekerjaan

Mulaidan

Sampai

GolonganRuang

Penggajian

GajiPokok

Surat Keputusan

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.

Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan

Tahun Perolehan

Nama Negara / Instansi yang memberi

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

No. N a m a Tempat Lahir Tanggal

LahirTanggal Nikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

2. A n a k

No. N a m a Jenis

kelaminTempat

lahirTanggal

lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu KandungNo. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

No. N a m a

Jenis Kelami

n

Tanggal lahir / umur

Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No. Nama Organisasi

Kedudukandalam

Organisasi

Dalam Th. s/d

Th.Tempat Nama Pimpinan

Organisasi1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No. Nama Organisasi

Kedudukandalam

Organisasi

Dalam Th. s/d

Th.Tempat Nama Pimpinan

Organisasi1 2 3 4 5 6

3.Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No.

Nama Organisasi Kedudukandalam

Organisasi

Dalam Th.

s/d Th.

Tempat Nama Pimpinan Organisasi

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No. Nama Keterangan Surat Keterangan

Pejabat Nomor Tanggal1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................

Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

LAMPIRAN PENGUMUMANNOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN C

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI AFILIASI ATAUANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :NIP :Pangkat I Gol. Ruang :Jabatan :Unit Kerja :Instansi :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai politik selama 5 (lima) tahun terakhir.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (..........Jabatan yang dilamar) di Lingkungan Universitas Bengkulu Tahun 2015 dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

.. , ........................2015

tanda tangan(nama pelamar)NIP. pelamar- --------------- ------- ---------------

LAMPIRAN PENGUMUMANNOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN D

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :NIP :Pangkat / Gol. Ruang :Jabatan :Unit Kerja :Instansi :

Selaku atasan dari:

Nama :NIP :Pangkat / Gol. Ruang :Jabatan :Unit Kerja :Instansi :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (.......Jabatan yang dilamar) di Lingkungan Universitas Bengkulu Tahun 2015 .

.................. , ..... .......... 2015tanda tangan(nama pejabat)NIP. Pejabat

LAMPIRAN PENGUMUMANNOMOR : TANGGAL :

LAMPIRAN E

SURAT PERNYATAAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN IZIN UNTUK MENGIKUTI

RANGKAIAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI UNIVERSITAS BENGKULU

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian menyatakan bahwa:Nama :NIP :Pangkat I Gol. Ruang :Jabatan :Unit Kerja :Instansi :

memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (...............Jabatan yang dilamar) di Lingkungan Kementerian Riset. Teknologi Pendidikan Tinggi Universitas Bengkulu Tahun 2015, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud .

.................. , ..... ......... 2015tanda tangan(nama pejabat)/NIP. Pejabat

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :NIP :Pangkat, Golongan :Tempat, Tanggal lahir :Jabatan saat ini :Alamat :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (......Jabatan yang dilamar) di Lingkungan Universitas Bengkulu, dengan ini menyatakan bahwa saya :1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi,

dan Nepotisme (KKN)2. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengatahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Universitas Bengkulu yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

.................. , ..... ......... 2015tanda tangan(nama pejabat)NIP. Pejabat

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN PENGISIAN JPT (ESELON IIA)UNIVERSITAS BENGKULU

Nama : ………………………............

Jabatan yang dilamar : ………………………...........

NO. NAMA BERKAS ADA TIDAK KETERANGAN

1 Surat Lamaran (Lampiran A)

2 Daftar Riwayat Hidup (Lampiran B)

3 Fotokopi SK CPNS dan PNS yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang

4Fotokopi SK Kepangkatan dan Jabatan yang diduduki dan telah disahkan oleh pejabat yang berwenang

5Fotokopi penilaian prestasi kerja( SKP)/DP3 2 (dua) tahun terakhir yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang

6 Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai

7Fotokopi sertifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan kepemimpinan/Diklatpim Tingkat III

8Fotokopi sertifikat diklat teknis maupun fungsional yang berkaitan dengan jabatan yang dilamar

9 Fotokopi KTP

10 Fotokopi bukti penyerahan SPT Tahunan

11 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Umum yang masih berlaku

12 Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil Laboratorium Satu bulan terakhir

13 Surat pernyataan tidak memilik afiliasi atau anggota partai politik (Lampiran C)

14Surat pernyataan dari atasan langsung tidak pernah dijatuhi hukuman, baik hukuman disiplin tingkat sedang atau berat (Lampiran D)

15Surat pernyataan persetujuan atasan langsung untuk mengikuti rangkaian seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, (Lampiran E)

16 Pakta Integritas

17 Makalah

Petugas Pemeriksa

....................................