BIO DATA

DEPARTEMEN DALAM NEGERI LAMPIRAN V DARI SURATUNIT ORGANISASI : EDARAN KEPALA B.A.K.N.

NOMOR : 02/SE/1974TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a : Dr. SRI AYUDANINGSIH

2. Tempat / tanggal lahir : Pamekasan, 16- MARET - 1969

3. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19690316 200604 2 006

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Penata Tk.I/III.d

( sejak 1 April 2013 )

5. Jabatan : PJ Kabag. Program Perencanaan

( sejak 6 Pebruari 2012 )

6. Pendidikn : SDN 2 BARURAMBAT KOTA

SMPN 2 PAMEKASAN

SMAN 1 PAMEKASAN

Dokter Umum Fk. Wijaya Kusuma Surabaya

7. A l a m a t : Jl. Darma Permai II B No.1 Pamekasan

8. Keanggotaan Partai Politik : -

9. Keterangan tidak terlibat : -

G. 30 S / P K I

BIODATAPEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

A. Identitas Pegawai

1. N a m a : SRI AYUDANINGSIH

2. N i p : 19690316 2006 2 006

3. Tempat/Tanggal lahir : PAMEKASAN. 16-MARET-1969

4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

5. A g a m a : ISLAM

6. Jenis Kepegawaian : STRUKTURAL

7. Alamat Rumah : DARMA PERMAI 2B/1.PAMEKASAN

8. Pangkat Terakhir : PENATA TK I/III D

9. Jabatan Terakhir : PJ.KABAG PROGRAM PERENCANAAN

10. Instanasi Tempat Bekerja : RSU DR.SLAMET MARTODIRJO

11. Unit Organisasi : IDI CAB PAMEKASAN

B. Riwayat Kepangkatan

No Pangkat/GolonganRuang

TMTSurat Keputusan Pejabat Yang

MenetapkanNomor Tanggal

1. Penata Muda / IIIb 01-04-2006 813.3/491/441.131/2006 01-04-2006 Bupati Pamekasan

2 Penata/ III.c 01-04-2011 823.3/128/441.409/2011 01-04-2011 Bupati Pamekasan

3 Penata Tk.I/III.d 01-04-2013 823.3/26/432.409/2013 18-02-2013 Bupati Pamekasan

C. Riwayat Jabatan

No Jabatan EselonTMT

JabatanSurat Keputusan Pejabat yang


1 Dokter Pertama 01-04-2006

821.2/142/441.409/2009

30-04-2009

Bupati Pamekasan

2 Dokter Muda 01-04-2006

821.2/94/441.409/2011

01-03-2011

Bupati Pamekasan

3 Pj.Kepala Bagian Program Perencanaan

III./b 06-02-2012

821.2/127/441.409/2012

18-01-2012

Bupati Pamekasan

D. Riwayat Pendidikan

1. Pendidikan Umum

NoJenjang dan Jurusan Pendidikan

Nama SekolahAkademikPerguruan Tingggi

Nama Kepsek/Direktur/Dekan/Ketua/Rektor

STTB / Ijazah

Nomor Tanggal

1 SD Barurambat kota II

Abdussjukur 04.OA.oa 008066 25-05-1982

2 SLTP SMP Negeri 2 Moh.As’ari 04.OB.ob 0937919

15-05-1985

3 SLTA SMA Negeri 1 Hapi 04.OC.oh 0276624

20-05-1988

4 Dokter Umum F.K.U.Wijaya Kusuma Surabaya

Prof.dr.H.Bambang Rahino Setokoesoemo

P.000296 15-08-2002

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No Nama DiklatTempat dan

PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional


PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1 Pelatihan Tenaga Kesehatan Haji Indonesia/TKHI

Bapelkes Bendul Merisi Murnajati

2008 50 jam 633304/H/Q.35/001645//XIII/2008 23/8/2008

2 Pelatihan Penatalaksanaan DM dan Hipertensi bagi Dokter Keluarga

Malang 2012 30 jam 419/PKB/IDI WJ/2012 12-14/10/2012

3 Pelatihan Pendamping Dokter Internsip Indonesia

Surabaya 2011 40 jam 690303/H/O/203010101/VIII/20111 24/7/2011

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis


PenyelenggaraDiklat

Angkatan/

Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

.

E. Daftar Urut Kepangkatan

No Tahun Urutan / Peringkat Dalam DUK

1 2011 242 2012 20

F. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3)

No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat PenilaiNilai

1. 2011 Drg.Moh.Saleh Lahadi Dr.Iri Agus Subaidi,M.Si.MM 79.14

2. 2012 Drg.Moh.Saleh Lahadi Dr.Iri Agus Subaidi.M.Si.MM79.75

G. Disiplin

No Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis Hukuman Disiplin

1- - -

2

H. Ruang Lingkup Perjalan Karier




1 Dokter Pertama 01-04-2006

821.2/142/441.409/2009

30-04-2009

Bupati Pamekasan

2 Dokter Muda 01-04-2006

821.2/94/441.409/2011

01-03-2011

Bupati Pamekasan

3 Pj.Kepala Bagian Program Perencanaan

III./b 06-02-2012

821.2/127/441.409/2012

18-01-2012

Bupati Pamekasan

I. Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah


Penyelenggara DiklatAngkatan/

TahunLama

PendidikanSTTPP

Nomor Tanggal

1

2

J. Pengalaman sebagai penyaji Seminar / Lokakarya Diskusi Tingkat Nasional mengenal Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah

No Tempat Seminar Judul Makalah Tahun Peran dalam Seminar Lokakarya/Diskusi

K. Pokok-pokok pikiran strategis politik Dalam Negeri

No Judul Buku / Karya Tulis / Makalah Tahun

Pamekasan, 11 September 2013Yang membuat

Dr. SRI AYUDANINGSIHNIP. 19690316 200604 2 006


NOMOR : 02/SE/1974TANGGAL : 20 - 02 - 1974


1. N a m a : R. ABDUL KADIR DAMANHURI,S.Sos.M.Si

2. Tempat / tanggal lahir : Pamekasan, 8 Nopember 1968


4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Penata ( III/c )


5. Jabatan : Ka. Sub. Bag. Personalia dan Hukum

( sejak 27 September 2008 )

6. Pendidikn : SDN

SMPN

SMAN

Sarjana Sosial

Magister Sains

7. A l a m a t : Jl. KH. Agussalim Gg. IV/37 Pamekasan



G. 30 S / P K I



1. N a m a : Dr. M A Z H A R

2. N i p : 19640716 199003 1 006

3. Tempat/Tanggal lahir : Surabaya, 16 Juli 1964

4. Jenis Kelamin : Laki – laki

5. A g a m a : Islam

6. Jenis Kepegawaian : PNS

7. Alamat Rumah : Desa Laden Pamekasan

8. Pangkat Terakhir : Pembina ( IV/a )

9. Jabatan Terakhir : Wadir Medik

10. Instanasi Tempat Bekerja : RSUD Kab. Pamekasan

11. Unit Organisasi :





1. Penata Muda / III.a 01-03-1990 Kp.00.02.2.4.12036 28-05-1990 Menkes R.I

2 Penata Muda / III.b 01-04-1995 II.14-13/03282/KEP/IV/1995 05-07-1995 Ka.BAKN

3 Penata / III.c 01-04-1999 II.14-13/46013/KEP/IV/99/T 23-04-1999 Ka.BAKN

4 Penata Tk.I / III.d 01-04-2003 823.3/78/441.131/2003 04-04-2003 Ka. BAKN

5 Pembina / IV.a 01-04-2007 823.4/17/042/2007 12-12-2007 Gubernur Prop.Jatim

C. Riwayat Jabatan




1 Wakil Direktur Medik III.a 27-09-08 821.2/163/441.131/2008

25-09-2008

Bupati Pamekasan


1. Pendidikan Umum




STTB / Ijazah

Nomor Tanggal

1 SD SD Pandasari Sby Murjani, BA XIII.Aa.236469 26-11-19762 SLTP SMPN 2 Sby Zainal Arifin, BA XIII.Bb.354634 20-05-19803 SLTA SMAN 2 Sby Drs. R. Santoso 04.OC oh 0082825 28-04-19834 Dokter Umum F.K.Unair Prof.dr.I.G.N.Gde

Ranuh018311363 30-09-1989



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1 Diklatpim Tk.III Pamekasan CXXXII/2009

07-05-09 s/d

23-06-09( 360 jam )

1.413/1.13/DIKLATPIM TK.III/LAN/2009

23-06-2009



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/

Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

12



1 2008 VI2 2009 V


No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

1 2008 Ketua Komite Medik Direktur RSUD Kab. Pamekasan 83.25

2 2009 Dalam Proses di BKD

G. Disiplin


1- - -

2

3

H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier

No Jabatan Eselon TMT Jabatan

Surat Keputusan Pejabat yang menetapkanNomor Tanggal

1Wakil Direktur Medik

III.a 27-09-08 821.2/163/441.131/2008

25-09-2008

Bupati Pamekasan

2

3



Penyelenggara Diklat

Angkatan/Tahun

Lama Pendidikan

STTPP

Nomor Tanggal

1- - - - - -

2

3



1

2

3

4

5

6

7



Pamekasan, 03 Maret 2010Yang membuat

Dr. M A Z H A RNIP. 19640716 199003 1 006


NOMOR : 02/SE/1974

TANGGAL : 20 - 02 - 1974


1. N a m a : Dr. M A Z H A R

2. Tempat / tanggal lahir : Surabaya, 16 Juli 1964


4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Pembina ( IV/a )


5. Jabatan : Wakil Direktur Medik RSUD Kab. Pamekasan


6. Pendidikn : SDN

SMPN

SMAN

Dokter Umum

7. A l a m a t : Desa Ladem Pamekasan



G. 30 S / P K I

DEPARTEMEN DALAM NEGERI LAMPIRAN V DARI SURAT

UNIT ORGANISASI : EDARAN KEPALA B.A.K.N.NOMOR : 02/SE/1974TANGGAL : 20 - 02 - 1974


1. N a m a : Drg. NURHASANA

2. Tempat / tanggal lahir : Jember, 22 April 1957


4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Pembina Utama Muda ( IV/c )

( sejak 01 Oktober 2007 )

5. Jabatan : Dokter Gigi Madya


6. Pendidikan : SDN

SMPN

SMAN

F.K.G. Unair

7. A l a m a t : Jl. Segara No. 147 Pamekasan



G. 30 S / P K I

10. Riwayat Pekerjaan ……………………..


NOMOR : 02/SE/1974TANGGAL : 20 - 02 - 1974


1. N a m a : Dr. FARIDA ISMINARTI

2. Tempat / tanggal lahir : Malang, 18 Maret 1959


4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Pembina Tk.I ( IV/b )


5. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan


6. Pendidikn : SDN

SMPN

SMAN

Fak.Kedokteran

7. A l a m a t : Jl. Jalmak No. 109 Pamekasan



G. 30 S / P K I




1. N a m a : Dr. FARIDA ISMINARTI

2. N i p : 19590318 198803 2 002

3. Tempat/Tanggal lahir : Malang, 18 Maret 1959

4. Jenis Kelamin : Perempuan



7. Alamat Rumah : Jl. Jalmak No.109 Pamekasan

8. Pangkat Terakhir : Pembina Tk.I ( IV/b )

9. Jabatan Terakhir : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan


11. Unit Organisasi :





1. Penata Muda / III.a 01-03-1988 14938/B.PERS/923/PB/88 24-05-1988 Menkes R.I

2 Penata Muda / III.b 01-04-1991 130/099KEP/14/91 01-03-1991 Ka.BAKN

3 Penata / III/c 01-04-1995 II.14-13/03303/KEP/IV/99/T 23-07-1995 Ka.BAKN

4 Penata Tk.I / III.d 01-04-1999 II.14-13/46013/KEP/IV/99/T 23-04-1999 Ka. BAKN

5 Pembina / IV.a 01-04-2003 823.4/78/441.031/2003 04-042003 Bupati Pamekasan

6 Pembina Tk.I / IV.b 01-10-2007 823.4/1101/042/2007 30-08-2007 Gubernur Jawa Timur

C. Riwayat Jabatan




1 Kabid. Pelayanan Keperawatan

III.b 27-09-08 821.2/163/441.131/2008

25-09-2008

Bupati Pamekasan


1. Pendidikan Umum




STTB / Ijazah

Nomor Tanggal

1 SD SDN PGAN Aminullah, BA XIII.A b.118868 25-11-19722 SLTP SMPN VI Malang Djari Slamet, BA XIII.Bb.58624 01-12-19753 SLTA SMAN 1

MalangAbd. Kadir XIII Ci 112644 04-05-1979

4 Fak Kedok Universitas Brawijaya

Dr. A. Hidayat,SpOG 880/7791761/FK/D/87

29-10-1987



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1 Diklatpim Tk.III Pamekasan CXXXII/2009 396 Jam 1.395/1.13/Siklatpim Tk.III /LAN/2009

23-06-2009



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/

Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

12



1 2008 IV2 2009 III



1 2008 Wadir Umum dan Keuangan Direktur 85.25

2 2009 Wadir Umum dan Keuangan Bupati Pamekasan 85.50

G. Disiplin


1- - -

2

3




1Kabid. Pelayanan Keperawatan

III.b 27-09-08 821.2/163/441.131/2008

25-09-2008

Bupati Pamekasan

2

3




Angkatan/Tahun

Lama Pendidikan

STTPP

Nomor Tanggal

1- - - - - -

2

3


No Tempat Seminar Judul Makalah Tahun Peran dalam Seminar

Lokakarya/Diskusi

1

2

3

4

5

6

7




Dr. FARIDA ISMINARTINIP. 19590318 198803 2 002



1. N a m a : Drs. BAMBANG IRAWAN

2. N i p : 19610222 198503 1 009

3. Tempat/Tanggal lahir : Pamekasan, 22 Pebruari 1961

4. Jenis Kelamin : Laki - laki



7. Alamat Rumah : Jl. H. Agussalim Gg.V/1 Pamekasan

8. Pangkat Terakhir : Penata Tk.I ( III/d )

9. Jabatan Terakhir : Ka.Sub.Bag. Umum dan Perbekalan

10. Instanasi Tempat Bekerja : Pemerintah Kab. Pamekasan

11. Unit Organisasi : RSUD Kab. Pamekasan





1. Penata Muda / II.a 14-10-1985 135.45/75/471.18/1985 14-10-1985 Bupati Pamekasan

2 Penata Muda / II.b 01-10-1988 188.45/31/441.20/1989 22-03-1989 Bupati Pamekasan

3 Penata / II/c 01-10-1992 II.51-13/02426/X/KEP/1992 01-10-1992 Ka.BAKN

4 Penata Muda / III.a 01-04-1995 188.45/19/441.031/1995 20-03-1995 Bupati Pamekasan

5 Penata Muda Tk.I./ III.b 01-04-1999 823.3/13/441.031/1999 22-03-1999 Bupati Pamekasan

6 Penata / III.c 01-04-2003 823.3/13/441.031/2003 05-02-2003 Bupati Pamekasan

7 Penata Tk.I, III.d 01-04-2007 823.3/09/441.131/2007 19-02-2007 Bupati Pamekasan

C. Riwayat Jabatan




1 Ka.Sub.Si Medis V.b 10-08-87 188.45/58/471.18/87

10-08-87 Bupati Pamekasan

2 Ka.Ur. Catatan Medik

V.b 17-10-91 188.45/77/441.201/1991


3 Ka.Ur. Umum V.b 17-05-00 821.2/13/4411.031/2000


4 Ka.Sub.Bag. Umum dan Perbekalan

IV.a 25-09-08 821.2/164/441.131/2008



1. Pendidikan Umum




STTB / Ijazah

Nomor Tanggal

1 - SDN M. Naim BA 34/284/73 31-12-19732 Mesin STN 1 Bambang Harto –

Tjahyono, BAXIII.Bc.09181 01-12-1976

3 Bangunan STMN Bambang Harto –Tjahyono, BA

XIII Cu. 046588 01-05-1980

4 IPS SMA Arief Soedjono,SH 04.Ocohp 000/498 26-02-1985Adm..Negara Sarjana Muda J.B.Alit, SH 087/q/1986 02-07-1986Adm..Negara Sarjana Drs. Chalim Chalil

Jusuf04963 05-09-1988



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1 ADUM Pamekasan CLV/1999 35 hari 25672/Adum/Lan/1999

04-08-1999



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/

Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

12



1 2009 I2



1 2008 Ka.Bag. Tata Usaha Wadir Umum dan Keuangan 84.13

2 2009 Ka.Bag. Tata Usaha Wadir Umum dan Keuangan 84.25

G. Disiplin


1- - -

2

3




1 Ka.Sub.Si Medis V.b 10-08-87 188.45/58/471.18/87 10-08-87 Bupati Pamekasan

2 Ka.Ur. Catatan Medik

V.b 17-10-91 188.45/77/441.201/1991


3 Ka.Ur. Umum V.b 17-05-00 821.2/13/4411.031/2000


4 Ka.Sub.Bag. Umum dan Perbekalan

IV.a 25-09-08 821.2/164/441.131/2008





Angkatan/Tahun

Lama Pendidikan

STTPP

Nomor Tanggal

1- - - - - -

2

3



1

2

3

4

5

6

7




Drs. BAMBANG IRAWANNIP. 19610222 198503 1 009




1. N a m a : Drs. BAMBANG IRAWAN

2. Tempat / tanggal lahir : Pamekasan, 22 Pebruari 1961


4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Penata Tk.I ( III/d )


5. Jabatan : Ka. Sub. Bag. Umum san Perbekalan


6. Pendidikn : SDN

STN

STMN

SMA

Sarjana ( S.1)

7. A l a m a t : Jl. H. Agussalim Gg.V/1 Pamekasan



G. 30 S / P K I





1. N a m a : RIEN INDRAWATIE

2. Tempat / tanggal lahir : Surabaya, 24 Oktober 1960


4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Penata Tk.I ( III/d )


5. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Rekam Medik dan Informasi Medik


6. Pendidikn : SDN

SMPN

SMAN

D.III Analis

7. A l a m a t : Jl. Sersal Mesrul Pamekasan



G. 30 S / P K I


DEPARTEMEN DALAM NEGERILAMPIRAN V DARI SURAT



1. N a m a : MUAWIYAH MOERSID,SKM.M.Kes

2. Tempat / tanggal lahir : Pamekasan, 14 April 1956


4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Pembina ( IV/a )


5. Jabatan : Ka. Bag. Program Perencanaan


6. Pendidikn : SDN

SMPN

SMAN

D.III Kesehatan

Sarjana Kes. Masyarakat

Pasca Sarjana, Ilmu Adm.

7. A l a m a t : Dsn. Bangkal Ds. Padelegan Kec. Pademawu

Pamekasan



G. 30 S / P K I


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHKABUPATEN PAMEKASAN

Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0324) 326242 Pamekasan

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASANNomor : 800/ /441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MMN i p : 19570820 198802 1 002Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Gol. IV/aJ a b a t a n : Plt. Direktur Unit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Menyatakan/Menyetujui bahwa :

N a m a : Dr. F A I R U SN i p : 19840929 201001 2 031J a b a t a n : Dokter UmumUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Sampai saat ini masih aktif bekerja di RSUD Kab. Pamekasan dan kami memberikan izin/rekomendasi untuk menjalankan praktek dokter swasta di Jl. KH. Amin Jakfar No.34 Pamekasan.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapat surat izin praktek dokter dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 2010

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum DaerahKabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MMPembina

NIP. 19570820 198802 1 002




SURAT KETERANGAN BEKERJA Nomor : 800/ /441.403/2010


N a m a : Dr. M A Z H A RN i p : 19640716 199003 1 006Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Gol. IV/aJ a b a t a n : Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Menerangkan bahwa

N a m a : Dr. WIWID MAYASARIN i p : 19840502 201001 2 034J a b a t a n : StafUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Telah bekerja di RSUD Kab. Pamekasan mulai terhitung tanggal 09 Maret 2010 hingga sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 19 Mei 2010


Dr. M A Z H A RPembina

NIP. 19640716 199001 1 006







Menerangkan bahwa

N a m a : Dr. RINA KRISMIATI GANIN i p : 19830628 201001 2 018 J a b a t a n : StafUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan






NIP. 19640716 199001 1 006







Menerangkan bahwa

N a m a : Dr. YOSI NUGRAININ i p : 19830617 201001 2 025J a b a t a n : StafUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan






NIP. 19640716 199001 1 006







Menerangkan bahwa

N a m a : Dr. INDRIANA LESTARININGTIASN i p : 19770621 201001 2 015J a b a t a n : StafUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan






NIP. 19640716 199001 1 006




SURAT KETERANGAN BEKERJANomor : 800/ /441.403/2010


N a m a : Dr. IRI AGUS SUBAIDI,.M.Si.MMN i p : 19570820 198802 1 002Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Gol. IV/aJ a b a t a n : Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Dengan ini menerangkan bahwa

N a m a : MUTMAINNAHN i p : 19680908 198803 2 006J a b a t a n : Bidan PenyeliaUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Telah bekerja di RSUD Kab. Pamekasan mulai terhitung tanggal 01 Maret 1988 hingga sekarang


Pamekasan, 25 Oktober 2010


Dr. IRI AGUS SUBAIDI,.M.Si.MMPembina

NIP. 19570820 198802 1 002


RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDr. H. SLAMET MARTODIRDJO


SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 800/ /432.403/2012


N a m a : Dr. IRI AGUS SUBAIDI,MM.M.SiN i p : 19570820 198802 1 002Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I, IV/bJ a b a t a n : Direktur RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

Menyatakan Bahwa :

N a m a : ISTINTYAS SUSANTIN i p : 19740730 200604 2 004J a b a t a n : Nutrisionis Unit Kerja : RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

Telah melaksanakan tugas di RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan terhitung mulai tanggal 17 Desember 2012 sampai sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 22 Desember 2012

Direktur RSUD dr. H. Slamet MartodirdjoKabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI,MM.M.SiPembina Tk.I

NIP. 19570820 198802 1 002

SURAT PERNYATAANAKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN


N a m a : JATIM SUGIYANTO.A.Md.KepN ip : 19790710 200801 1 014Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Gol. II/cJ a b a t a n : Pelaksana Perawatan

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan Program Studi Keperawatan di Universitas Brawijaya Malang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui Pamekasan, 26 Juni 2010Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan Yang membuat pernyataan

Dr. M A Z H A R JATIM SUGIYANTO.A.Md.Kep NIP. 19640716 199003 1 006 NIP. 19790710 200801 1 014


RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDr. H. SLAMET MARTODIRDJO


SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : 800/ /432.403/2013


N a m a : Dr. ABD. MUKTI,Sp.OGN i p : 196212051989031017Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I, IV/bJ a b a t a n : Plh. Direktur RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

Dengan ini menerangkan bahwa

N a m a : JATIM SUGIYANTO,A.Md.KepN i p : 197907102008011014J a b a t a n : Staf Unit Kerja : RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

Telah melaksanakan tugas di RSUD Kab. Pamekasan mulai terhitung tanggal 11 Pebruari 2013 hingga sekarang.


Pamekasan, 28 Pebruari 2013

Plh. Direktur RSUD dr. H. Slamet MartodirdjoKabupaten Pamekasan

Dr. ABD. MUKTI,Sp.OG Pembina Tk. I

NIP. 196212051989031017

SURAT PERNYATAANNomor : 890/ /441.403/2010



Dengan ini menyatakan sanggup menerima kembali :

N a m a : HERMANTON i p : 19802409 200501 1 008J a b a t a n : Staf IPS RSUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Dan menempatkan sesuai dengan ilmu dan pegetahuan yang telah diperoleh selama mengikuti pendidikan D.IV Teknik Elektro Medik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 16 Juni 2010



NIP. 19640716 199001 1 006




SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : 890/ /441.403/2010


N a m a : Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MM. MSiN i p : 19570820 198802 1 002Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Gol. IV/aJ a b a t a n : Plt. Direktur RSUD Kab. PamekasanUnit Kerja : RSUD Kab. PamekasanAlamat Unit Kerja : Jl. Raya Panglegur No. 04 PamekasanTelp/HP : (0324) 326242

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

N a m a : HERMANTON i p : 19802409 200501 1 008J a b a t a n : Staf IPS RSUnit Kerja : RSUD Kab. PamekasanAlamat : Jl. Raya Panglegur No.04 PamekasanTelp/HP : 081931515919

Mengikuti pendidikan pada Program Studi Diploma IV Kesehatan Lingkungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Pamekasan, 20 Juli 2010


Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MM. MSi Pembina

NIP. 19570820 198802 1 002




Pamekasan, 06 Juni 2010

KepadaYth. Direktur RSUD Kab.Pamekasan

Perihal : Permohonann ijin belajar diPAMEKASAN

Bahwa dalam rangka upaya peningkatan sumber daya manusia dalam bidang Kesehatan di RSUD Kab. Pamekasan, khususnya dalam rangka persiapan Rumah Sakit menjadi BLUD ( Badan Layanan Umum Daerah) maka dengan ini saya :

N a m a : SITI HUZAIMATUL HIMMAH, A.Md.KebN i p : 19680127 198803 2 002Pangkat/Gol. Ruang : Penata Gol. III/cJ a b a t a n : Bidan PenyeliaPendidikan terakhir : D.IV Kebidanan

mohon kebijaksanaan Direktur agar dapatnya memberikan ijin belajar kepada saya untuk Program Pascasarjana (S2) Sekolah Tinggi Ekonomi Indonesia Malang konsentrasi magister manajemen Kesehatan sejak semester ganjil tahun akademik 2010/2011.

Atas pemberian ijin belajar saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :

Ka.Sie Tenaga Keperawatan Pemohon RSUD Kab. Pamekasan

IKE HANDAYANI, SKM SITI HUZAIMATUL HIMMAH, A.Md.KebNIP. 19760209 200012 2 02 NIP. 19680127 198803 2 002

Tembusan Yth :

1. Kabid. Keperawatan2. Ka. Sub. Bag. Pengembangan SDM3. Ka. Sub. Bag. Personalia & Hukum



N a m a : TANTI HARTATIKN ip : 19760709 199703 2 002Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I Gol. II/dJ a b a t a n : Pranata Laboratorium

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan Program Khusus D.III Analis Kesehatan YPM Sepanjang Sidoarjo.


Mengetahui Pamekasan, 07 Juli 2010Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan Yang membuat pernyataan

Dr. M A Z H A R TANTI HARTATIK NIP. 19640716 199003 1 006 NIP. 19760709 199703 2 002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : R. MEDIA AZAZI

N i p : 140 222 377

J a b a t an : Pj. Kasi Pelayanan Penunjang Medik

Memberikan izin kuliah pada Pendidikan Program Khusus D.III Analis Kesehatan

yang dilaksanakan di YPM Sepanjang Sidoarjo, karena dibutuhkan untuk pengembangan

RSUD Kab. Pamekasan, kepada :

N a m a : TANTI HARTATIK

N i p : 19760709 199703 2 002

J a b a t a n : Pranata Laboratorium

Demikian surat penyataan ini, saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.


Mengetahui :

Ka.Bid. Pelayanan Medik dan Farmasi Pj. Kasi Pelayanan Penunjang Medik

RSUD Kab. Pamekasan RSUD Kab. Pamekasan

Dra. KINA’AH, Apt R. MEDIA AZAZI

NIP. 196206041989122002 NIP. 140 222 377



N a m a : L A T I F A HN ip : 19750815 200801 2 016Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Gol. II/aJ a b a t a n : Bidan

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan Program Khusus D.III Kebidanan Insan Unggul Surabaya.



Dr. M A Z H A R L A T I F A H NIP. 19640716 199003 1 006 NIP. 19750815 200801 2 016

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : IKE HANDAYANI,SKM

N i p : 19760209 200012 2 002

J a b a t an : Pj. Kasi Tenaga Keperawatan

Memberikan izin kuliah pada Pendidikan Program Khusus D.III, Kebidanan Insan Unggul Surabaya. karena dibutuhkan untuk pengembangan RSUD Kab. Pamekasan, kepada :

N a m a : L A T I F A H

N i p : 19750815 200801 2 016

J a b a t a n : Bidan

Demikian surat penyataan ini, saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.


Mengetahui :

Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan Pj. Kasi Tenaga Keperawatan

RSUD Kab. Pamekasan RSUD Kab. Pamekasan

Dr. FARIDA ISMINARTI IKE HANDAYANI,SKM

NIP. 19590318 198803 2 002 NIP. 19760209 200012 2 002

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASANNomor : 800/ /441.403/2010


N a m a : Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MMN i p : 19570820 198802 1 002Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Gol. IV/aJ a b a t a n : Plt. Direktur Unit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Menyatakan/Menyetujui bahwa :

N a m a : Dr. WIWID MAYASARIN i p : 198405022010012034J a b a t a n : Dokter UmumUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Sampai saat ini masih aktif bekerja di RSUD Kab. Pamekasan dan kami memberikan izin/rekomendasi untuk menjalankan praktek dokter swasta pada hari Selasa dan Jumat pukul 16.00 – 20.00 di Jl. Segara No. 23 Pamekasan.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapat surat izin praktek dokter dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 04 Nopember 2010



NIP. 19570820 198802 1 002






N a m a : Dr. M A Z H A RN ip : 19640716 199003 1 006Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Gol. IV/aJ a b a t a n : Wakil Direktur Medik

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan Program Pasca Sarjana di Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya.


Pamekasan, 04 Januari 2010

Yang membuat pernyataan

Dr. M A Z H A RNIP. 19640716 199003 1 006



N a m a : AGUS JUNAIDI.A.Md.KepN ip : 19800609 200501 1 006Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I Gol. II/dJ a b a t a n : Pelaksana Perawatan

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan Program D.IV Mitra Spesialis Poltekkes Kemankes Malang.


Mengetahui Pamekasan, 16 Agustus 2010Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan Yang membuat pernyataan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM AGUS JUNAIDI.A.Md.Kep Pembina NIP. 19800609 200501 1 006 NIP. 19570820 198802 1 002



N a m a : HERMANTON ip : 19800924 200501 1 008Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I Gol. II/dJ a b a t a n : Staf

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan Program D.IV Mitra Spesialis Poltekkes Kemankes Surabaya.


Mengetahui Pamekasan, 16 Agustus 2010Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan Yang membuat pernyataan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM HERMANTO Pembina NIP. 19800924 200501 1 008 NIP. 19570820 198802 1 002



N a m a : SITTI MAIMUNAHN ip : 197712272000122002Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I, II/dJ a b a t a n : Ka. IPL - RS

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan D IV Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya tahun akademik 2010/2011.


Mengetahui Pamekasan, 20 Oktober 2010Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan Yang membuat pernyataan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM SITTI MAIMUNAH Pembina NIP. 197712272000122002 NIP. 19570820 198802 1 002



N a m a : Ns. R. Sufyan Lubis,S.KepN ip : 19740422 199503 1 002Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I Gol III/bJ a b a t a n : Perawat Pertama

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan Program Magister Keperawatan ( S.2 ) di Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya.



Dr. M A Z H A R Ns. R. SUFYAN LUBIS,S.Kep Pembina NIP. 19740422 199503 1 002 NIP. 19640716 199003 1 006

SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : 890/ /441.403/2010


N a m a : Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MM. MSiN i p : 19570820 198802 1 002Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Gol. IV/aJ a b a t a n : Plt. Direktur RSUD Kab. PamekasanUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan




Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Panglegur No. 04 PamekasanTelp/HP : (0324) 326242

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

N a m a : IKE RATIH OKTAVIA.A.Md.RadN ip : 19831020 200903 2 003Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Gol. II/cJ a b a t a n : Staf

Mengikuti pendidikan pada Program Studi D.IV Mitra Spesialis Poltekkes Kemenkes Jakarta dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam proses.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Pamekasan, 01 September 2010


Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MM. MSi Pembina

NIP. 19570820 198802 1 002


KepadaYth. Direktur RSUD Kab.Pamekasan

Perihal : Permohonann ijin belajar diPAMEKASAN

Bahwa dalam rangka upaya peningkatan sumber daya manusia dalam bidang Kesehatan di RSUD Kab. Pamekasan, khususnya dalam rangka persiapan Rumah Sakit menjadi BLUD ( Badan Layanan Umum Daerah) maka dengan ini saya :

N a m a : SITTI MAIMUNAHN i p : 197712272000122002Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I, II/cJ a b a t a n : Ka. IPL - RSPendidikan terakhir : D III Kesehatan Lingkungan

mohon kebijaksanaan Direktur agar dapatnya memberikan ijin belajar kepada saya untuk melanjutkan Pendidikan D IV Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya tahun akademik 2010/2011.

Atas pemberian ijin belajar saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :

Ka.Sub.Bag. Umum dan Perbekalan Pemohon RSUD Kab. Pamekasan

Drs. BAMBANG IRAWAN SITTI MAIMUNAH NIP. 196102221985031009 NIP. 197712272000122002

Tembusan Yth :

1. Ka. Bag. Tata Usaha2. Ka. Sub. Bag. Pengembangan SDM3. Ka. Sub. Bag. Personalia & Hukum

SURAT IJIN / REKOMENDASINomor : 800/ /441.403/2010




Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. Iri Agus Subaidi, MSi, MM Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan, dengan ini memberikan ijin / rekomendasi kepada :

N a m a : Dr. PUGUH PRIYONGGO, Sp.BN i p : 196304111989031002J a b a t a n : Dokter Spesialis BedahUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Untuk menjalankan praktek dokter swasta pada hari Senin s/d Jum’at pukul 14.00 – 17.00 di Jl. Mandilaras No. 88 - 90 Pamekasan.

Demikian surat ijin/rekomendasi ini kami buat, untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapat surat izin praktek dokter dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 13 Nopember 2010



NIP. 19570820 198802 1 002






N a m a : Dr. IRI AGUS SUBAIDI,M.Si.MMN i p : 19570820 198802 1 002Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Gol. IV/aJ a b a t a n : Pj. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Menerangkan Bahwa

N a m a : Dr. ABD. MUKTI,Sp.OGN i p : 19621205 198903 1 017J a b a t a n : Dokter MadyaUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Telah bekerja di RSUD Kab. Pamekasan terhitung mulai tanggal 02 Januari 2003 hingga sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiaki sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 23 Desember 2010

Pj. Direktur Rumah Sakit Umum DaerahKabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI,M.Si.MMPembina

NIP. 19570820 198802 1 002

SURAT KETERANGAN Nomor : 800/ /441.403/2011





N a m a : Dr. IRI AGUS SUBAIDI,M.Si.MMN i p : 19570820 198802 1 002Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Gol. IV/aJ a b a t a n : Pj. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Menerangkan Bahwa

N a m a : Dr. MOH. ARIFUL MUNIR, Sp.PDN i p : 19800318 200501 1 006J a b a t a n : Staf Medis Fungsional Penyakit DalamUnit Kerja : RSUD Kab. Pamekasan

Adalah Pegawai Negeri Sipil yang bertugas di RSUD Kab. Pamekasan, demikian surat keterangan ini dibuat untuk kepentingan persyaratan kelengkapan anggota PAPDI cabang Surabaya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

Pamekasan, 11 Januari 2011

Pj. Direktur Rumah Sakit Umum DaerahKabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI,M.Si.MMPembina

NIP. 19570820 198802 1 002



N a m a : S U N A R S I HN ip : 19770502 200701 2 021Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/aJ a b a t a n : Perawat Pelaksana

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan Program Tubel D IV Mitra Peminatan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang tahun Anggaran 2011.


Mengetahui Pamekasan, 08 September 2011Plh. Direktur RSUD Kab. Pamekasan Yang membuat pernyataan

Drg. NURHASANA S U N A R S I H PembinaUtama Muda NIP. 19770502 200701 2 021 NIP. 19570422 198112 2 001



N a m a : DEWI AINUN ANGGRAININ ip : 19810404 200801 2 011Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/aJ a b a t a n : Perawat Pelaksana

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah selesai menempuh Pendidikan Program Tubel D IV Mitra Peminatan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang tahun Anggaran 2011.


Mengetahui Pamekasan, 08 September 2011Plh. Direktur RSUD Kab. Pamekasan Yang membuat pernyataan

Drg. NURHASANA DEWI AINUN ANGGRAINI PembinaUtama Muda NIP. 19810404 200801 2 011 NIP. 19570422 198112 2 001


NOMOR : 02/SE/1974TANGGAL : 20 - 02 - 1974


1. N a m a : ABDULLAH, Amd.Kep

2. Tempat / tanggal lahir : Pamekasan, 04 Juni 1970


4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji : Penata Muda Tk.I, III/b


5. Jabatan : Kasie Tenaga Keperawatan

( sejak 31 Agustus 2011 )

6. Pendidikn : SDN 28 Mei 1983

SMPN 13 Mei 1986

SMAN 26 Juni 1989

AKPER 03 Juni 2002

S.1 Keperawatan 13 Agustus 2008

Ns. 20 September 2010

7. A l a m a t : Desa Klampar Kec. Proppo Kab. Pamekasan



G. 30 S / P K I

MengetahuiSesuai dengan aslinya

Direktur RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI,MSi.MMPembina Tk.I

NIP. 19570820 198802 1 002



1. N a m a : Drg. NURHASANA

2. N i p : 19570422 198112 2 001

3. Tempat/Tanggal lahir : Jember, 22 April 1957




7. Alamat Rumah : Jl. Segara No. 147 Pamekasan

8. Pangkat Terakhir : Pembina Utama Muda ( IV/c )

9. Jabatan Terakhir : Dokter Gigi Madya


11. Unit Organisasi : RSUD Kab. Pamekasan





1 Penata Muda / III.a 01-12-1981 1885/B.PES/20/PB/1982 22-01-1982 Menkes R.I2 Penata Muda / III.b 01-04-1985 00075/KEP/AB51/85/14 30-03-1985 Ka.BAKN3 Penata / III.c 01-04-1989 00010/KEP/AB51/89/14 14-03-1989 Ka.BAKN4 Penata Tk.I / III.d 01-10-1993 II.14-13/01358/X/KEP/93 27-01-1994 Ka. BAKN5 Pembina / IV.a 01-10-1998 II.14.13/46010/X/KEP/98/T 20-10-1992 Ka. BAKN

6 Pembina Tk.I / IV.b 01-10-2002 823.4/300/441.131/2002 25-10-2002 Bupati Pamekasan 7 Pembina Utama Muda

/ IV.c01-10-2007 122/K. Tahuan 2007 09-12-2007 Presiden RI

C. Riwayat Jabatan




1 Tenaga Medis(Dokter Gigi)

- 06-01-1999 KP.04.04.2.2.3817.2

06-01-1999 Ka.Kanwil Depkes Prop.Jatim

2 Wadir Umum & Keuangan III.a 27-09-2008 821.2/163/441.131/2008


3 Dokter Gigi Madya - 05-10-2011 821.2/267/441.409/2011



1. Pendidikan Umum




STTB / Ijazah

Nomor Tanggal

1 SD SDN Pagah III Listiana 717141 31-12-19692 SLTP SMPN II Jember Soerahmat 12239 25-11-19723 SMA SMAN Jember Suhartono 11997 29-11-19754 Dokter GIGI FKG. UNAIR

SurabayaDrg. Soemarsih Soentoro 1191 21-07-1981


Tempat dan Angkatan/ Lama STTPP

No Nama Diklat PenyelenggaraDiklat

Tahun Pendidikan Nomor Tanggal

1 Diklatpim Tk.III PamekasanBadan Pendidikan & Pelatihan Prop.Jatim

CXXXII / 2009

396 jam 1.392/1.13/DIKLATPIM Tk.III/LAN/2009

23-06-2009



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

- - - - - - -



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

- - - - - - -



1 2011 I

2 2012 I



1 2011 Kabid. Pelayanan Medik Direktur 85.13

2 2012 Kabid. Pelayanan Medik Wadir Pelayanan Medik 85.43

G. Disiplin


- - - -


No Jabatan Eselon TMT Jabatan Surat Keputusan Pejabat yang menetapkanNomor Tanggal

1 Wadir Umum dan Keuangan

IIIa 27-09-2008 821.2/163/441.131/2008 25-09-2008

BUPATI

I.Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah



TahunLama

PendidikanSTTPP

Nomor Tanggal

- - - - - - -



- - - - -



- - -

Pamekasan, 24 April 2013Yang membuat

Drg. NURHASANANIP. 19570422 198112 2 001



1. N a m a : IKE HANDAYANI, SKM

2. N i p : 197602092000122002

3. Tempat/Tanggal lahir : Jember, 09 Pebruari 1976




7. Alamat Rumah : Desa Bunder Kec. Pademawu Pamekasan

8. Pangkat Terakhir : Penata Tk.I, III/d

9. Jabatan Terakhir : Kepala Bagian Tata Usaha

10. Instanasi Tempat Bekerja : RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

11. Unit Organisasi : RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan





1. Penata Muda / III.a 01-12-2000 813.3/982/032/2001 27-07-2001 Gubernur Jawa Timur

2 Penata Muda / III.b 01-04-2005 823.3/19/441.131/2005 14-02-2005 Bupati Pamekasan

3 Penata / III.c 01-04-2009 823.3/101/441.409/2009 01-04-2009 Bupati Pamekasan

4 Penata Tk.I / III.d 01-04-2013 823.3/98/432.409/2013 03-04-2013 Bupati Pamekasan

C. Riwayat Jabatan




1 Pj. Kasi Tenaga Keperawatan

IV.a 01-10-08 821.2/164/441.131/2008


2 Kasi Pelayanan Rawat Inap dan Intensif

IV.a 04-08-11 821.2/186/441.409/2011


3 Kasubbag. Rekam Medik & Informasi Medik

IV.a 02-02-12 821.2/74/441.409/2012


4. Kabag. Tata Usaha III. b 01-08-12 821.2/167/432.409/2012



1. Pendidikan Umum




STTB / Ijazah

Nomor Tanggal

1 SD SDN Gebang VII Andoni Dwi Ernawati 04 OA oa 0043672 22-06-1988

2 SLTP SMPN 7 Patrang Roesmijatin 04 OA ob 1161734 13-06-1991

3 SLTA SMAN 1 Sumbersari Kadam Soedarmodjo 04 OB oe 0076797 30-05-1994

4 S.1/SKM UNAIR Surabaya Prof.Dr.dr.Rika Subarniati T,SKM

478/0113/10/S.1/1998 21-08-1998



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1 Diklatpim Tk.IV Surabaya CCLX XXXVI/2010

321 jam 3671/1.13/Diklatpim Tk.IV/ LAN-RI/2010

22-06-2010



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1 Seminar Sehari Infeksi Nosokimial

RSUD Pamekasan

2008 - - 23-04-08



PenyelenggaraDiklat

Angkatan/Tahun

LamaPendidikan

STTPPNomor Tanggal

1 Workshop Tingkat Nasional Pramunas III Arsada

Surabaya 2007 2 hari - 03-07-2007

2 Diklat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Jakarta 2008 1 hari - 04-12-2008

3 Pelatihan Analisis Kinerja Keperawatan

Malang 2010 2 hari - 22-04-2010

4 Safari Manajemen Persi

Madiun 2012 2 hari - 05-11-2012

5 Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Surabaya 2012 3 hari - 30-11-2012

6 Pelatihan Penyusunan Spesifikasi teknis/Peny.Harga Perkiraan Sendiri

Surabaya 2013 2 hari - 15-05-2013



1 2011 102 2012 3



1 2011 Kabid Pelayanan Medik Direktur 83.38

2 2012 Wadir Umum & Keuangan Direktur 83,50

G. Disiplin


1- - -

2




1Pj. Kasi Tenaga Keperawatan

IV.a 01-10-08 821.2/164/441.131/2008


2Kasi Pelayanan Rawat Inap dan Intensif

IV.a 04-08-11 821.2/186/441.409/2011


3Kasubbag. Rekam Medik & Informasi Medik

IV.a 02-02-12 821.2/74/441.409/2012 01-02-12 Bupati Pamekasan

4 Kabag. Tata Usaha

III. b 01-08-12 821.2/167/432.409/2012


I.Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah



TahunLama

PendidikanSTTPP

Nomor Tanggal

1 Diklatpim Tk.IV

Surabaya CCLX XXXVI/2010

321 jam 3671/1.13/Diklatpim Tk.IV/ LAN-RI/2010

22-06-10



1 - - - -

2

3

4

5

6

7



Pamekasan, 17 Mei 2013Yang membuat

IKE HANDAYANI,SKMNIP. 197602092000122002

BLANKO GENERAL CHECK – UP

BLANKO KIR KESEHATAN/CPNS/KADES

DP.3 TAHUN 2013 UNTUK PNS NAIK PANGKAT TMT : 01-04-2014

BIO DATA

Documents

Transcript of BIO DATA