SALINAN LAMPIRAN IVPERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURANMENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARADAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSENDAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAHDIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERIPENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DANREFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIANOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Kerja :

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan HasilJumlah Volume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan / Bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

I PENDIDIKANA Pendidikan formal

1 Doktor (S3) Ijazah 1 50 50 Terlampir2 Magister (S2) Ijazah 1 50 50 Terlampir

B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan1 Pendidikan dan pelatihan

Prajabatan golongan IIISub Jumlah 100

II PELAKSANAAN PENDIDIKANA Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium,

praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan1 Semester Ganjil :

Manajemen Stratejik (2 SKS)

Pengembangan Organisasi (2 SKS)

Pengembangan SDM (2 SKS)

2010/2011

2011/2012

2013/2014

SKS

SKS

SKS

2

2

2

1

1

1

2x1=1

2x1=1

2x1=1

SK Terlampir

SK Terlampir

SK Terlampir

2 Semester Genap :

Manajemen Kelas 1 (2 SKS)

Manajemen Kelas 2 (2 SKS)

Pengembangan Kompetensi (2 SKS)

2010/2011

2010/2011

2011/2012

SKS

SKS

SKS

2

2

2

1

1

1

2x1=1

2x1=1

2x1=1

SK Terlampir

SK Terlampir

SK Terlampir

Sub Jumlah 6B Membimbing seminar1 Semester Ganjil :

Sebagai Penguji Seminar Rancangan Penelitian Tahun Akademik (3 Mahasiswa)1. Mhs 12. Mhs 23. Mhs 3

2010/2011 Kegiatan 1 1 1x1=1 SK

Terlampir

2 Semester Genap : Sebagai Penguji Seminar

Laporan Praktikum Profesi Administrasi Akademik (1 Mahasiswa)1. Mhs 1

Sebagai Penguji Seminar Draft Skripsi (2 Mahasiswa)1. Mhs 12. Mhs 2

2012/2013

2012/2013

Kegiatan

Kegiatan

1

1

1

1

1x1=1

1

SK Terlampir

SK Terlampir

Sub Jumlah 148C Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan1 Semester Ganjil :

Membimbing Mahasiswa peserta Program Pengalaman Lapangan (PPL) di SMA Pasundan I Cimahi (5 Mahasiswa)1. Mhs 12. Mhs 23. Mhs 34. Mhs 45. Mhs 5

2002/2003 Kegiatan 1 1 1x1=1 SK

Terlampir

2 Semester Genap : Membimbing Mahasiswa

peserta Program Pengalaman Lapangan (PPL) di SMA Pasundan 2 Cihampelas (5 Mahasiswa)1. Mhs 12. Mhs 23. Mhs 34. Mhs 45. Mhs 5

2002/2003 Kegiatan 1 1 1x1=1 SK

Terlampir

Sub Jumlah 2D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi1 Semester Ganjil :

Membimbing Skripsi (3 Mahasiswa)1. Mhs 12. Mhs 23. Mhs 3

Membimbing Tesis (1 Mahasiswa)1. Mhs 1

2002/2003

2003/2004

Lulusan

Lulusan

1

1

1

1

1x1=1

1x1=1

SK Terlampir

SK Terlampir

2 Semester Genap :

Membimbing Skripsi (1 Mahasiswa)(Sebutkan Nm. Mahasiswa)

Membimbing Tesis (2 Mahasiswa)(Sebutkan Nm. Mahasiswa)

2002/2003

2003/2004

Lulusan

Lulusan

1

1

1

1

1x1=1

1x1=1

SK Terlampir

SK Terlampir

Sub Jumlah 4E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir1 Semester Ganjil :

Sebagai Penguji Sidang Skripsi (8 Mahasiswa) (Sebutkan Nm. Mahasiswa)

Sebagai Penguji Sidang Tesis (7 Mahasiswa)(Sebutkan Nm. Mahasiswa)

2002/2003

2003/2004

Lulusan

Lulusan

1

1

1

1

1x1=1

1x1=1

SK Terlampir

SK Terlampir

2 Semester Genap : Sebagai Penguji Sidang

Skripsi (1 Mahasiswa)(Sebutkan Nm. Mahasiswa)

Sebagai Penguji Sidang Tesis (2 Mahasiswa)(Sebutkan Nm. Mahasiswa)

2002/2003

2003/2004

Lulusan

Lulusan

1

1

1

1

1x1=1

1x1=1

SK Terlampir

SK Terlampir

Sub Jumlah 4F Membina kegiatan mahasiswa1 Semester Ganjil :

Sebagal Dosen Wali Tk. II (1 Mahasiswa)

Sebagai Dosen Wali Tk. II(2 Mahasiswa)

2002/2003

2003/2004

Semester

Semester

1

1

2

2

1x2=2

1x2=2

SK Terlampir

SK Terlampir

2 Semester Genap : Sebagal Dosen Wali Tk. II

(5 Mahasiswa)

2002/2003 Semester 1 2 1x2=2 SK

Terlampir Sub Jumlah 4

G Mengembangkan program kuliah

Sub JumlahH Mengembangkan bahan pengajaran

Buku Ajar Sistem Informasi

Manajemen2011 Eksampelar 1 20 1x20=20 Buku

Terlampir

Diktat Kuliah PIH

Hukum Pajak

2002

2004

Eksampelar

Eksampelar

1

1

5

5

1x5=5

1x5=5

DiktatTerlampir

DiktatTerlampir

Sub Jumlah 30I Menyampaikan orasi ilmiah

Sub JumlahJ Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

Sebagai Ketua Jurusan 1999- 2002

Semester 3 1 3x1=3 SKTerlampir

Sub Jumlah 3K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

Sebagai Pembina Dosen Muda 2002 Kegiatan /Matkul

1 1 1x1=1 SKTerlampir

Sub Jumlah 1L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen

Sub JumlahM Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Sub Jumlah

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……………………Atasan Langsung

ttd

NamaNIP/NIK.