BETA BLOKER PADA

GAGAL JANTUNG

dr. Corry Silaen

DIVISI KARDIOLOGI BAGIAN PENYAKIT DALAM RSHAM/RSPM

PENDAHULUAN

Gagal Jantung (GJ) Insidens dan prevalensi ok mortalitas dan morbiditas

Penyakit Jantung Koroner dan HT Eropa : 10 juta pasien GJ (pddk 900 juta) Sering memerlukan rawat ulang

Patofisiologis : kelainan selular-molekular : 1. Remodeling otot jantung 2. Abn neurohormonal : RAAS dan simpatoadrenergikPengobatan ditujukan terhadap keduanya dgn. Gol. ACE Inhibitor dan -blokerBeta Bloker : - dahulu : KI terhadap pasien GJ - sekarang : terbukti memperbaiki prognosa GJ dalam berbagai penelitian

Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi : 1.PJK (75%)2. HHD3.Penyakit jantung lainnya

Patofisiologi :

1. Remodeling miokardial : proses selular-molekular perubahan :

• Struktur (dilatasi, hipertrofi, dan berbentuk lebih sferis)• Fungsi sel miosit• Regresi fenotipe molekular muncul gen dan protein fetal• Kuantitas serta komposisi jaringan matriks ekstraselular

2. Abnormalitas neurohormonal :• Perubahan RAAS disfugsi ventrikel• Aktivasi neuroadrenergik (simpatetik)

Peran Neuroadrenergik PadaGagal Jantung

Aktivasi neuroadrenergik (simpatetik) Perubahan neurohormonal plg dini norepinefrin plasma Menunjukkan beratnya disfungsi ventrikel kiri Indikator progresi gagal jantung

Tabel 1Kelainan transduka sinyal - adrenergik

Penurunan kapasitas fungsional maksimal

Proteksi miokard terhadap stimulasi adrenergik

Induksi takiaritmia

Peningkatan sekresi sewen

Takikardi

Iskemia subendokard

Penurunan waktu pengisian diastolik

Efek inotropik negatif

Perubahan metabolisme miokard

Peningkatan asupan asam lemak bebas dengan penurunan efisiensi miokard

Peningkatan glikolisis anaerob

Desensitisasi miokard terhadap kalsium akibat asidosis intra seluler

Remodeling ventrikel kiri dan sel miokard

Hipertrofi miokard

Hiperplasia fibroblas

Akselerasi kematian sel jantung

Nekrosis (iskemia subendokard, efek toksik)

Apotoms

Perubahan eksprein gen miokard

Reinduksi gen fetus

Pergeseran isoferen rantai berat miosiu

Pemakaian Beta Bloker Pada PengobatanGagal Jantung

Perubahan patofisiologi GJ mengubah pandangan mengenai pengobatan GJ baik

segi teoritis maupun praktisSegi teoritis : aktivasi adrenosimpatik jangka panjang

1. Listrik jantung tidak stabil2. Memburuknya secara progresif sensitivitas

resepter betamiokardium melemahnya otot jantung

Segi Praktis : Pengobatan Gj dg. -bloker memperbaiki sinergi dinding jantung, denyut jantung,

penghambatan pelepasan renin

Beta Bloker non selektif

Pe an aktivasi adrenosimpatik memicu aritmia ventrikuler kematian mendadak (penyebab >1/3 kematian pada GJ) Beta Bloker pilihan utama

Penelitian klinis yang menggunakan -bloker pada pengobatan GJ

1. CIBIS II : MENGEVALUASI EFEK Bisoprolol (, selektif adreenergik bloker) terhadap mortalitas pd CHF NYHA III-IV dan EF <40%

mortalitas , insidens kematian mendadak, hospitalisasi

2. MERIT-HF: mengevaluasi efek Metoprolol terhadap mortalitas pasien CHF NYHA II-IV dan EF < 40%

hasil CIBIS II

3. US Carvedilol Program tdd 4 penelitian :

- MOCHA

- PRECISE

- Penelitian thd GJ ringan

- Penelitian thd GJ berat

- mortalitas

- EF

- hospitalisasi

- perbaikan symptom

Carvedilol satu-satunya -bloker diakui FDA sbg terapi gagal jantung

4. ANZ Trial : mengevaluasi efek carvedilol pd psaien CHF yang disebabkan PJK

volume LV

EF

menghambat progresifitas dilatasi LV

5. BEST : menilai efek Bucindolol (generasi ketiga -bloker dgn efek vvarodilatasi) pada pasien CHF NYHA III - IV

mortalitas pada NYHA III saja

Alur efek -bloker : EF (minggu I) EF spt semula (4 mgg kmd) nyata EF (3 bln kmd) ESV dan EDV LV , massa LV manfaat terlihat jangka panjang

-bloker diindikasikan pada CHF ringan – sedang, tidak untuk CHF berat ok pd fase initial akan terjadi perburukan keadaan dekompresi Oki diawali dosis serendah mungkin dititrasi

perlahan-lahan sp. didapat dosis penuh yang ditoleransi

Bila CHF diserta angina atau takikardia berlebihan dan -bloker dibutuhkan sbg kontrol thd simptom dosis di tiap bbp. hari (pengawasan ketat)

Mekanisme seluler dan molekuler yang mungkin dimiliki -bloker untuk memperbaiki performans LV

1. Upgregulation of beta reeceptors

2. Direct myocardial protective action agains catecholamine toxicity

3. Improved ability of noradrenergic sympathetic nerves to symnthesize neropinephrine

4. Decreased release of neropinephrine from sympathetic nerve endings

5. Decreased stimulation of other vasoconstrictive systems, including renin-angiotensin-aldosterone, vasopression, and endothelin

6. Potentiation of kalikrein-kini system and natural vasodilatation (increase in bradykinin)

7. Antiarrhythmic effects raising ventricular fibrillation threshold

8. Protection agains catecholamine-included hypokalemia

9. Increase in coronary blood flow by reducing heart rate and improving diastolic perfusioan time; possible coronary dilation with vasodilator-beta blocker

10. Restoration of abnormal baroreflex function

11. Prevention of ventricular muscle hypertrophy and vascular remodeling

12. Antioxidant effects (carvedilol?)

13. Shift from free fatty acid to carbohydrate metabolism (improved metabolic efficiency)

14. Vasodilation (e.g., ucindolol, carvedilol)

15. Antiapoptosisi effect

16. Improved left atrial contribution to left ventricular filling

Kesimpulan

Semua pasien CHF kecuali NYHA IV harus diterapi dengan -bloker jk panjang jk tdk dijumpai kontraindikai spt : obsr.sal.nafas reversibel, blok jantung berat.

Beta bloker adalah satu-satunya intervensi farmakologik yang mengembalikan remodeling LV, dan bukan merupakan intervensi tersendiri tapi intervensi komplementer.