8/18/2019 Berkas Prajabatan k2 an. Fatma

1/4

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN

  Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km. 4,           0452-325080 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

 

K e p a d a

  Yth. Badan Diklat Aparatur Sipil NegaraDaerah Kab. Poso

  Di

Poso

SURAT PENGANTAR    Nomor : 045.!5"!PK#.K$!%&!0'"

 No (raian Ban)akn)a Keterangan

'. *erkirim :

Berkas Pers)aratan #engikuti Diklat

Pra+abatan

an. ,atma-ati %. #uhad+is

 Nip. '/5004 0'40 00

ampiran :

'. Surat Pengantar 

. Surat Keterangan sebagai 1PNS2. Surat Keterangan Berbadan Sehat

4. Biodata Peserta

5. Surat pern)ataan kesediaan". ,oto 3op) SK /0

. Pas ,oto 264 7 embar8 62 7

lembar 

' 9satu Paket Dikirim dengan

hormat untuk diproses

selan+utn)a

Yang #enerima :

'. Nama :

. N%P :

2. *anda tangan :

Poso8 0 April 0'"

Kepala Puskesmas Ka-ua

AB;N=AN8 A.#d.Kep

 Nip. '''0'5 '202 ' 00

8/18/2019 Berkas Prajabatan k2 an. Fatma

2/4

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN

  Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km. 4,           0452-325080 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

 

SURAT KETERANGAN

   Nomor :440!5!PK#.K$!%&!0'"

Yang bertanda tangan di ba-ah ini :

 Nama : Albert Kalengkongan8 A.#d.Kep

 N%P : '''0'5 '202 ' 00Pangkat!=ol : Penata *kt %8 %%%!d

?abatan : Kepala Puskesmas Ka-ua

(nit Ker+a : Puskesmas Ka-ua

Dengan ini menugaskan kepada :

 Nama : ,atma-ati %. #uhad+is

*empat ! tanggal ahir : Poso ! 04@0@'/5

Pendidikan ! ?urusan : S#A

(nit Ker+a : Puskesmas Ka-ua

Alamat : ?ln. P. Kalimantan Kel. =ebang

8/18/2019 Berkas Prajabatan k2 an. Fatma

3/4

BIODATA

P;S;N=AN %%

*A(N 0'"

'. Nama engkap 9Sesuai SK ,atma-ati % #uhad+is

. Nomor %dentitas Pega-ai ! N%P '/5004 0'40 00

2. *empat *anggal ahir Poso804@0@'/5

4. Agama %slam

5. ?enis Kelamin Perempuan

". =olongan !

8/18/2019 Berkas Prajabatan k2 an. Fatma

4/4

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan pers)aratan )ang ditetapkan untuk men+adi Peserta Diklat Pra+abatan 1alon

Pega-ai Negeri Sipil =olongan %8 %%8 dan =olongan %%% pada Badan Pendidikan dan Pelatihan

Aparatur Sipil Negara Daerah Kabupaten Poso tahun 0'". Sa)a )ang bertanda tangan di ba-ah

ini :

 Nama engkap : ,atma-ati %. #uhad+is

 N%P : '/5004 0'40 00

%nstansi : Dinas Kesehatan

?abatan : Sta Puskesmas Ka-ua

#en)atakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan )ang berlaku dalam pen)elenggaraanDiklat Pra+abatan. Apabila di kemudian hari tern)ata sa)a ingkar terhadap surat pern)ataan )ang

sa)a buat ini8 maka sa)a bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang@undangan )ang berlaku.

Demikian surat pern)ataan ini sa)a buat dengan sungguh@sungguhn)a agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestin)a

Poso8 0 April 0'"

Yang #en)atakan

 ,atma-ati %. #uhad+is