BERKAS PASIEN

Berkas Okupasi

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: Puskesmas Kelurahan Kayu Putih

No. Berkas

: No. Rekam Medis:

Pasien Ke-

: 1 dalam keluargaData Administrasi

Tanggal: 2 Desember 2009 diisi oleh Nama: Dimas Septiar NPM/NIP: 0806362480PasienKeterangan

NamaTn. Muhammad SadeliKepala keluarga

Umur / tanggal lahir54 tahun/24 November 1955

AlamatJalan Balok No. 14, Kelurahan Kayu Putih, Jakarta TimurRumah kontrak

Jenis kelaminLaki-laki

Kedudukan Kepala keluarga

AgamaIslam

PendidikanTamat STM

PekerjaanTeknisi lapangan

Status perkawinanMenikah

Kedatangan yang keIDatang sendiri (bukan rujukan), dalam keadaan tenang, kunjungan pertama kali,

Telah diobati sebelumnyaTidakDiagnosis sebelumnya: -Obat yang telah diminum : obat racikan

Alergi obatTidak--

Sistem pembayaranTunaiBayar sendiri

Data Pelayanan

ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis pasien)A. Alasan kedatangan/keluhan utama Nyeri pinggang bagian belakang sejak 1 hari sebelum berobat ke Puskesmas. Pasien khawatir penyakitnya ini tidak dapat hilang sepenuhnya. Ia berharap keluhan ini dapat hilang. Selama ini, pasien menganggap ini hanya sakit pinggang bagian belakang yang biasa.

B. Keluhan lain/tambahan

Pegal-pegal di punggung bagian belakang sejak 1 hari sebelum berobat ke Puskesmas.C.Riwayat perjalanan penyakit sekarangSejak 1 hari sebelum berobat ke Puskesmas, pasien merasa nyeri di pinggang bagian belakang. Nyeri dirasakan tidak menjalar dan hilang-timbul. Nyeri dirasakan di pinggang bagian belakang sebelah kiri. Biasanya pasien menggeliat untuk menghilangkan rasa nyeri, namun nyeri belum juga hilang. Selain itu, pasien biasanya minum obat racikan (tidak tahu kandungannya apa) dan nyeri berkurang. Pasien juga merasakan pegal-pegal pada bagian pinggang belakang sebelah kiri. Pegal-pegal ini juga hilang setelah minum obat racikan. Nyeri pinggang bagian belakang ini sudah dirasakan pasien sejak berusia 43 tahun (setelah 22 tahun bekerja sebagai teknisi). Nyeri ini dirasakan hilang-timbul dan menghilang dengan istirahat dan minum obat racikan. Terkadang, untuk menghilangkan nyeri dan pegal-pegalnya, pasien berobat ke Puskesmas terdekat dan hanya diberi penghilang rasa nyeri. Selama nyeri, pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari (misal, mengendarai motor).

Pasien tidak mengalami demam. Riwayat kecelakaan disangkal. Riwayat sering kesemutan disangkal. Buang air kecil pasien lancar, tidak ada anyang-anyangan, dan tidak ada nyeri saat berkemih. Buang air besar lancar.

Pasien merupakan seorang pensiunan teknisi lapangan di PT Unit Tetractor (daerah Cakung, Km. 22). Pasien sudah bekerja di sana sejak tahun 1976. Pasien pensiun awal tahun 2008. Namun, saat pensiun, pasien masih sering diajak oleh temannya untuk memperbaiki alat-alat yang rusak walau tidak sesering saat masih bekerja sebagai teknisi. Pasien sering bekerja dalam posisi jongkok, duduk, berdiri, membungkuk, dan memanggul beban berat.

D.Riwayat penyakit keluargaKeluhan serupa pada pinggang bagian belakang disangkal. Ayah pasien (71 tahun, almarhum) memiliki hipertensi, penyakit jantung, dan riwayat batu saluran kemih. Ayah pasien hanya berobat jalan ke Rumah Sakit. Ibu pasien (70 tahun, masih hidup) menderita stroke dan Parkinson. Ibu pasien dirawat di rumah dan dibawa berobat ke klinik terdekat bila ada keluhan. Diabetes melitus, asma, batuk lama (TBC), dan alergi obat-makanan disangkal.

E.Riwayat penyakit dahuluPasien pernah mendapat pengobatan TB selama 6 bulan sejak bulan Maret 2009 (saat ini, sudah bebas pengobatan). Pasien sempat dirawat di RS Persahabatan dan disedot cairan di paru-paru sebelah kiri (warna kuning). Penyakit ini terjadi saat pasien sudah pensiun. Saat itu, pasien diajak oleh temannya untuk bekerja sebagai teknisi. Pasien merasa sesak nafas dan segera dibawa ke RS Persahabatan.

Pasien juga pernah mengalami kecelakaan saat masih bekerja sebagai teknisi. Saat itu, pasien lalai tidak melepas aksesoris tangan saat bekerja (pasien masih memakai cincin pada jari manis tangan kanan). Pasien sempat terpeleset karena lantai yang licin dan jari manis yang memakai cincin itu tersangkut di rantai mesin sehingga cincin tersebut menembus jari. Jari pasien kemudian dijahit oleh mantri. Namun, setelah kejadian itu, pergerakan sendi jari manis tersebut agak terbatas (tidak bisa lurus dengan sempurna karena sudah terbentuk jaringan parut). Pasien tidak ingat tentang imunisasi yang telah didapat. Saat masih bekerja, pasien memakai alat pelindung diri, antara lain helm berbahan plastik (ada pelindung dagu), masker hidung-mulut dari kain, sarung tangan (berbahan kulit), safety shoes (bagian depannya terbuat dari besi), dan helm untuk mengelas saat menggerinda. Semua alat pelindung diri tersebut memiliki ukuran yang sesuai dengan pasien. Pasien hanya memakai baju lengan pendek saat bekerja. F. Riwayat kebiasaan, sosial, ekonomi, dan lingkunganPasien menikah tahun 1984. Sebelum menikah, pasien memiliki kebiasaan merokok. Pasien merokok jika banyak pikiran atau stres. Biasanya pasien merokok 4 batang per hari (1 bungkus tidak habis). Setelah menikah, pasien tidak merokok lagi. Riwayat pengguna jarum suntik disangkal.

Pasien tidak rutin berolahraga. Pasien tinggal bersama seorang istri dan 4 orang anaknya di rumah kontrakan berukuran 5 x 8 m2. Rumah kontrakan ini berjarak dekat dengan rumah sebelahnya. Kondisi pemukimannya cukup nyaman dan aman.

Keluarga pasien juga membuka usaha warung di depan rumahnya. Istri pasien bekerja sebagai buruh cuci. Selama pensiun, pasien hanya menjaga warung, mengantar sekolah anak tetangga, dan sesekali menerima panggilan temannya untuk bekerja sebagai teknisi. Anamnesis Okupasi1. Jenis PekerjaanJenis PekerjaanBahan/Material yang DigunakanTempat Kerja (Perusahaan)Lama Kerja (dalam Bulan/Tahun)

1. Teknisi lapangan 1 boks perkakas (kunci, palu, linggis) Hidrolyc press Alat pelindung diri (helm, masker hidung-mulut, sarung tangan, safety shoes, helm untuk mengelas) Oli dengan berbagai jenis spesifikasi (sesuai kekentalannya) Bensin, solar PT Unit Tetractor (Cawang, Km. 22)31 tahun(1976-awal tahun 2008)

2. Uraian Tugas (Bagan)

3. Bahaya Potensial

Urutan KegiatanBahaya PotensialGangguan Kesehatan yang MungkinRisiko Kecelakaan Kerja

FisikKimia BioErgoPsiko

Berangkat menuju kantor (naik kendaraan umum ataupun membawa mobil) saat pagi hari

+

(tertabrak)+(asap kendaraan bermotor)+

(posisi duduk saat menyetir bila membawa mobil kantor)Infeksi saluran pernafasan, mialgia--

Perjalan kantor menuju tempat bekerja (naik kendaraan umum ataupun membawa mobil)+

(tertabrak) +(asap kendaraan bermotor, debu)+(posisi duduk saat menyetir bila membawa mobil kantor)Infeksi saluran nafas,mialgia--

Membongkar alat-alat berat (mesin, dsb)+(terjepit rantai mesin) +(oli, bensin, dan solar)+(posisi duduk dan jongkok yang cukup lama, muscle strain)Dermatitis kontak

Inhalasi zat kimia (bensin, solar)MialgiaLow back pain

+(memakai baju lengan pendek)

Mengangkut mesin/alat-alat berat

+

(tertimpa mesin)+

(mengangkut pada salah satu bahu, muscle strain)Trauma (fraktur)Mialgia

Low back pain

+(memakai helm bahan plastik yang kurang kuat)

Memasang kembali bagian alat+(terjepit rantai, terkena palu, bising alat saat mengecek alat)+(kontak dengan oli, bensin, solar, asap pembuangan mesin)+(posisi membungkuk, muscle strain)Gangguan pendengaranDermatitis kontakGangguan saluran nafasLow back pain+

Mengelas besi+(terpercik bunga api las bila tidak memakai helm, sarung tangan, ataupun baju lengan panjang; bising alat pengelas; tersandung kabel las)+(posisi duduk cukup lama, muscle strain)Gangguan penglihatan

Iritasi kulitGangguan pendengaran

Trauma (fraktur)+ (memakai baju lengan pendek)

Merapikan perkakas dan mesin-mesin yang dipakai+

(tertimpa mesin/alat berat)+

(posisi membungkuk,1/2 jongkok, dan memanggul)Trauma (fraktur)MialgiaLow back pain

+

Perjalanan pulang ke rumah+

(tertabrak)+(polusi asap kendaraan bermotor, debu jalan)+(posisi duduk saat menyetir bila membawa mobil kantor)+(stres bila macet di jalan)KLL

OA (tungkai)--

4. Hubungan Pekerjaan dengan Penyakit yang Dialami (Gejala/Keluhan yang Ada)

Pasien sering mengeluh nyeri dan pegal-pegal di pinggang bagian belakang saat pulang ke rumah di hari kerja. Namun, hilang dengan istirahat dan minum obat racikan. Saat hari libur (Sabtu dan Minggu) pasien tidak terlalu mengeluhkan nyeri di pinggang bagian belakang ataupun pegal-pegal.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi

Keadaaan umum: tampak sakit ringanTanda vital:

Tekanan darah: 120/80 mmHg Frek. Nadi: 88 kali/menit

Frek. Nafas: 20 kali/menit Suhu

: 36,5oC

Berat badan: 52 kg, tinggi badan :163 cm, IMT: 19,57, status gizi: kesan cukup/normal

Kelenjar limfe: leher, aksila, groin, dan inguinal dalam batas normalB. Status generalisMATAKananKiriTELINGAkanankiri

PupilBulat 3 mmBulat 3 mmDaun telingaDeformitas (-)Deformitas (-)

Refleks cahaya langsung /tak langsung+/++/+LiangLapang, serumen (-)Lapang, serumen (-)

SkleraIkterik (-)Ikterik (-)Membran timpaniIntakIntak

KonjungtivaPucat (-)Pucat (-)MastoidTanda radang (-)Tanda radang (-)

Bola mataDeformitas (-)Deformitas (-)Tes berbisikBaikBaik

Visus+ 1,7+ 1,7Tes garpu talaTidak dilakukanTidak dilakukan

Persepsi warnaButa warna (-)Buta warna (-)

Binocular vision--

HIDUNGKananKiriGIGI/GUSI8765432112345678

Septum nasi :Penciuman :Mukosa :Deviasi (-)BaikPerdarahan (-) livide (-)Perdarahan (-) livide (-)Deviasi (-)BaikPerdarahan (-) livide (-)

87654321

12345678

TENGGOROKANKananKiriLEHER

Faring

Nasofaring

Laring

Tonsil Tidak hiperemis----

T1/T1Tidak hiperemis----

T1/T1 Kelenjar tiroidJVPLain-lain:Tumor (-), radang (-)

5-2 cmH20

normal

Paru Inspeksi : gerakan simetris statis-dinamis

Palpasi

: fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor pada kedua lapang paru-paru Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: teraba iktus kordis pada 1 jari medial midklavikularis sinistra sela iga-5, heaving (-), thrill (-)

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : datar

Palpasi

: lemas, hepar dan limpa tak teraba, massa (-), ballottement (-), nyeri ketok CVA (costo vertebrae angle) (-) Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genito-urinaria: tidak diperiksa

Anorektal: tidak diperiksa Refleks fisiologis: ++/++

Refleks patologis: --/--

Kulit : jaringan parut (+) pada digiti IV dekstra

Ekstremitas & Muscular SystemLengan-TanganKananKiri

Ototeutoni, eutropieutoni, eutropi

Kekuatan55555555

Tulangdeformitas (+), move digiti IV agak terbatasdeformitas (-), move baik

SensorisEustesiaeustesia

Tungkai-KakiKananKiri

Ototeutoni, eutropieutoni, eutropi

Kekuatan55555555

Tulangdeformitas (-), move baikdeformitas (-), move baik

SensorisEustesiaeustesia

RESUME KELAINAN YANG DIDAPATTn. M, usia 54 tahun, dating dengan keluhan nyeri pada pinggang bagian belakang sebelah kiri sejak 1 hari sebelum berobat ke Puskesmas. Nyeri hilang timbul dan tidak menjalar. Nyeri pinggang bagian belakang ini sudah dirasakan pasien sejak berusia 43 tahun (setelah 22 tahun bekerja sebagai teknisi). Nyeri ini dirasakan hilang-timbul dan menghilang dengan istirahat dan minum obat racikan. Terkadang, untuk menghilangkan nyeri dan pegal-pegalnya, pasien berobat ke Puskesmas terdekat dan hanya diberi penghilang rasa nyeri. Selama nyeri, pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari (misal, mengendarai motor). Pasien juga mengalami pegal-pegal yang dirasakan sejak 1 hari sebelum berobat ke Puskesmas. Pasien tidak mengalami demam. Riwayat kecelakaan disangkal. Riwayat sering kesemutan disangkal. Buang air kecil pasien lancar, tidak ada anyang-anyangan, dan tidak ada nyeri saat berkemih. Buang air besar lancar.

Pasien merupakan seorang pensiunan teknisi lapangan di PT Unit Tetractor (daerah Cakung, Km. 22). Pasien sudah bekerja di sana sejak tahun 1976. Pasien pensiun awal tahun 2008. Namun, saat pensiun, pasien masih sering diajak oleh temannya untuk memperbaiki alat-alat yang rusak walau tidak sesering saat masih bekerja sebagai teknisi. Pasien sering bekerja dalam posisi jongkok, duduk, berdiri, membungkuk, dan memanggul beban berat. KAPAN TERAKHIR MEMBANTU TEMANNYA? Selama bekerja, pasien sudah cukup memakai alat pelindung diri. Namun, ada kalanya pasien lalai dalam memakai alat pelindung diri. Berdasarkan tabel bahaya potensial, pasien memiliki bahaya potensial, baik fisik, kimia, ergonomis, dan psikologis. Beberapa gangguan yang dapat muncul akibat pekerjaan tersebut, antara lain trauma (fraktur), low back pain, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, dermatitis kontak, iritasi kulit, gangguan saluran pernafasan, dan stres.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan dalam batas normal, kecuali pada pemeriksaan ekstremitas dan muskuloskeletal terdapat jaringan parut pada digiti IV dekstra akibat kecelakaan saat masih bekerja dulu. PEMERIKSAAN PENUNJANG-- DIAGNOSIS KERJANon-specific simple low back painAtas dasar keluhan nyeri pada pinggang bagian belakang (setinggi lumbal), tidak menjalar, dan tidak terus-menerus. Keluhan hilang dengan istirahat. Kondisi ini didukung oleh pekerjaan pasien dahulu yang sering terpapar faktor ergonomis (beban berlebih pada weight bearing joint/lumbal, dan muscle strain). Pasien sering mengalami keluhan ini sejak usia 43 tahun dan menghilang dengan pengobatan. Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan hasil yang bermakna. DIAGNOSIS DIFERENSIAL--DIAGNOSIS OKUPASI1.Menegakkan diagnosis klinis: simple low-back pain2.Identifikasi pajanan yang diterima: posisi saat bekerja yang lebih sering membungkuk, duduk, mengangkat barang berat

3.Hubungan antara pajanan dan diagnosis: keluhan pasien berkurang saat pasien libur kerja dan timbul kembali bila bekerja atau diajak temannya untuk bekerja (saat masih pensiun)4.Lama pajanan: 43 tahun; 5 hari dalam 1 minggu; 1 hari selama + 7 jam (sejak tahun 1976 s.d. awal 2008)

5.Faktor risiko individu: tidak ditemukan

6.Faktor non-okupasi: tidak ditemukan7.Diagnosis okupasi: non-specific simple low back pain e.c. posisi saat kerja

KATEGORI KESEHATANKesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan

PROGNOSA

1. klinik : ad vitam : bonam (tidak mengancam nyawa) 2. Okupasi (bila ada d/ okupasi): dubia ad bonam

ad sanationam: dubia ad bonam

(bila posisi saat bekerja tidak diperbaiki)

ad functionam: dubia ad bonamKalau Anda berpikir bahwa simple low back pain akibat kerja, apakah bisa terjadi kronik selama 22 tahun? Apa yang bisa terjadi menurut perkiraan Anda, seandainya sendi/otot tertentu terkena strain yang lama? Apakah symptom yang sama dengan 22 tahun yang lalu, atau akan makin parah? Atau kejadian satu hari yang lalu adalah kejadian akut? Kalau kejadian akut, mesti dideskripsikan apa yang Anda perkirakan sebagai stressornya. Kalaupun kronik, tetap juga harus ada pencetusnya/stressornya. PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN NoJenis PermasalahanRencana Tindakan (materi & metoda)Target WaktuHasil yang DiharapkanKeterangan

1Non-specific chronic low-back pain

Terapi medikamentosa: analgetik parasetamol 3 x 1 tablet

vitamin B1, B6, B12

3 x 1 tablet

Terapi non- medikamentosa:

edukasi tentang keselamatan dan kesehatan kerja

Kunjungan rumah 1 Rasa nyeri berkurang Rasa pegal berkurang

Kekhawatiran berkurang

Bila dipanggil oleh temannya lagi untuk bekerja, dapat menerapkan konsep keselamatan dan kesehatan kerja

Persetujuan Pembimbing

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

Body Discomfort Map

Kanan Kiri

Kanan KiriKeterangan : Tanda pada gambar area yang dirasakan :Kesemutan = x x x Pegal-pegal = / / / / / kaku =++++Baal = v v v Nyeri = ////////

B R I E F ( SURVEY

KRITERIATANGAN & PERGELANGANSIKUTBAHULEHERPUNGGUNGTUNGKAI

SIKAP

KEKUATANMenjepit > 1 kg

Menggengam > 5 kg

Beban > 5 kgBeban > 5 kgDengan BebanMenangani beban > 10 kgPedal Kaki yg

> 10 kg

LAMAGenggaman > 10 detikSalah satu sikap > 2/menit > 10 detik> 10 detik> 10 detik> 30% / 8 jam

FREKWENSI> 30 manipulasi per menit> 2/menit> 2/menit> 2/menit > 2/menit

TOTALKiri 2 kanan 3Kiri 2 Kanan 3Kiri 0Kanan 2Kiri 3Kanan 323Kiri 3 Kanan 4

Kesimpulan: Anggota tubuhPosisiSkor/risk assesment

Tangan-pergelangan Kanan

Kiri 3 (high risk)

2 (low risk)

Sikut Kanan

Kiri2 (low risk)

0

Bahu Kanan

Kiri3 (high risk)

3 (high risk)

Leher--2 (low risk)

Punggung--3 (high risk)

Tungkai Kanan

Kiri4 (high risk)

3 (high risk)

BELAKANG

k

DEPAN

EMBED Imaging.Document

EMBED Imaging.Document

Nyeri sudah kronis 22 tahun. Apa yang Anda pikirkan? Apa yang terjadi 1 hari terakhir, kalau px sudah pension? Hazardnya apa?

Satu hari yang lalu kerja atau tidak?

Apa hasil pengobatannya?

Pernyataan ini buat apa? Dan kenapa masuk di Riwayat Penyakit Dahulu? Apakah imunisasi itu penyakit?

Kapan tugas ini dilakukan? Hari ini? Satu hari terakhir? Sebulan terakhir?

Saat ini masih aktif bekerja atau tidak? Frekuensinya berapa kali/hari perminggu kalau masih bekerja?

Bisa diperkirakan berapat beratnya?

Sebelahnya gigi 1 (I1)rahang kanan adalah gigi 1 rahang kiri, baik pada mandibula maupun pada maxilla, bukan gigi 8 (M3)

Nyeri apa ini kira-kira? Sudah 22 tahun dirasakan? Tidak memberat, tetapi juga tidak hilang, meskipun sudah pension.

Timbulnya saat apa?

Deskripsi kerja yang terakhir tidak ada?

Apa indikasinya? Apakah anda menduka pasien mengalami defisiensi?

Bisa lebih spesifik edukasi apa yang akan diberikan?

_1108189688.bin

_1108195279.bin

_1108189728.bin

_1108194588.bin

_1108189575.bin

_1108189614.bin

_1108189544.bin

_1108189503.bin