Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

16
02 - CONTOH AKTA BERITA ACARA RAPAT /RISALAH RAPAT YAYASAN YANG DILIKUIDASI PASAL 39 PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 63 TAHUN 2008 Anggaran Dasar Yayasan dalam likuidasi tidak menyesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang tentang Yayasan (Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2001 dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004). --------------------------------------------------------- ---------------------------------------------- BERITA ACARA/RISALAH RAPAT PENDIRI/PEMBINA 1 YAYASAN 2 ___________________ TENTANG LIKUIDASI YAYASAN Nomor : ________ -Pada hari ini, ................... tanggal ............................. bulan ................................ tahun ................................ pukul ................................ WI _____ (Waktu Indonesia _________________). ---------------------------------- Saya, _________________________________________________________ Notaris berkedudukan di _________________________________________ Wilayah Jabatan Propinsi _________________________________________ dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama–namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.----------------------------------------------------- 1 Pilih salah satu, sesuai organ Yayasan yang dapat membubarkan/melikuidasi Yayasan, yang ditetapkan dan diatur dalam anggaran dasar Yayasan yang bersangkutan. 2 Yayasan yang dimaksud adalah Yayasan yang tidak menyesuaikan anggaran dasar Yayasan dengan ketentuan UU Yayasan (Yayasan lama) yang didirikan sebelum berlakunya Undang-Undang nomor 16 Tahun 2001 dan dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004.

Transcript of Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

Page 1: Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

02 - CONTOH AKTA BERITA ACARA RAPAT /RISALAH RAPAT

YAYASAN YANG DILIKUIDASIPASAL 39 PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 63 TAHUN 2008

Anggaran Dasar Yayasan dalam likuidasi tidak menyesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang tentang Yayasan

(Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2001 dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA/RISALAH RAPAT PENDIRI/PEMBINA1

YAYASAN2 ___________________ TENTANG

LIKUIDASI YAYASANNomor : ________

-Pada hari ini, ...................tanggal .............................bulan ................................tahun ................................pukul ................................WI _____ (Waktu Indonesia _________________). ----------------------------------Saya, _________________________________________________________Notaris berkedudukan di _________________________________________Wilayah Jabatan Propinsi _________________________________________dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama–namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.---------------------------------Atas permintaan dari ________________3 Yayasan yang akan disebutkan di bawah ini, telah berada di ...................................--------------------------------------- ....untuk membuat suatu risalah rapat dari yang akan dibicarakan dan diputuskan dalam Rapat Pendiri/Pembina4 Yayasan, berkedudukan dan berkantor pusat di ________________ , yang anggaran dasarnya dan perubahannya berturut-turut dimuat dalam : ----------------------------------------------akta tanggal _____________, bulan _______________, tahun ___________, yang dibuat di hadapan __________________________, Notaris di __________ , dan------------------------------------------------------------------

1 Pilih salah satu, sesuai organ Yayasan yang dapat membubarkan/melikuidasi Yayasan, yang ditetapkan dan diatur dalam anggaran dasar Yayasan yang bersangkutan.2 Yayasan yang dimaksud adalah Yayasan yang tidak menyesuaikan anggaran dasar Yayasan dengan ketentuan UU Yayasan (Yayasan lama) yang didirikan sebelum berlakunya Undang-Undang nomor 16 Tahun 2001 dan dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004. 3 Sesuai dengan siapa/organ apa yang meminta diadakan Rapat Gabungan.4 Pilih salah satu, sesuai organ Yayasan yang dapat membubarkan / melikuidasi Yayasan, yang ditetapkan dan diatur dalam anggaran dasar Yayasan ybs.

Page 2: Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

- 2 -

-akta tanggal _____________, bulan _______________, tahun ___________, yang dibuat dihadapan/oleh _______________________, Notaris di __________ ,(selanjutnya akan disebut “Yayasan dalam likuidasi”) dan Anggaran Dasar Yayasan dalam likuidasi tidak menyesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang tentang Yayasan (Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2001 dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004),- salinan dari akta (-akta) tersebut diperlihatkan kepada saya, Notaris, -------------Rapat diadakan pada hari, tanggal, waktu dan tempat tersebut di atas.----------Dalam rapat telah hadir dan karenanya berhadapan dengan saya, Notaris, dengan dihadiri saksi-saksi:-------------------------------------------------------------------1. TUAN ............. dilahirkan di tanggal bulan tahun Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Rukun Tetangga Rukun Warga Kelurahan Kecamatan pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor -menurut keterangan penghadap, dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Dewan Pendiri/Pembina5 Yayasan dalam likuidasi, ----------------------------2. Nyonya ............... dilahirkan di tanggal bulan tahun Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Rukun Tetangga Rukun Warga Kelurahan Kecamatan pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor -menurut keterangan penghadap, dalam hal ini bertindak sebagai------------ Sekretaris Dewan Pendiri/Pembina6 Yayasan dalam likuidasi, -------------3. NONA ................ dilahirkan di tanggal bulan tahun

5 Pilih salah satu sesuai pengaturan dalam AD Yayasan, siapa organ tertinggi dalam Yayasan tersebut sesuai AD Yayasan dan bangaimana pengaturannya bila Yayasan tidak lagi mempunyai anggota Dewan Pendiri/Pembina Yayasan.6 Pilih salah satu sesuai pengaturan dalam AD Yayasan, siapa organ tertinggi dalam Yayasan tersebut sesuai AD Yayasan dan bangaimana pengaturannya bila Yayasan tidak lagi mempunyai anggota Dewan Pendiri/Pembina Yayasan.

Page 3: Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

- 3 -

Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Rukun Tetangga Rukun Warga Kelurahan Kecamatan pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor -menurut keterangan penghadap, dalam hal ini bertindak sebagai Anggota Dewan Pendiri/Pembina7 Yayasan dalam likuidasi; --------------

-Para Penghadap saya, Notaris, telah kenal, berdasarkan identitasnya yang diperlihatkan kepada saya, Notaris.----------------------------------------------------------Penghadap Tuan _______________________ tersebut selaku Ketua ________________ sesuai ketentuan Pasal ........... Anggaran Dasar Yayasan dalam likuidasi bertindak selaku Ketua Rapat, yang dengan ini membuka Rapat pada pukul ............. WI..... (Waktu Indonesia ...........) dan memimpin Rapat serta selanjutnya sebelumnya memberitahukan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :--------------------------------------------------------------A. Bahwa dalam Rapat ini telah dihadiri semua anggota Pendiri/Pembina8,

Yayasan dalam likuidasi, sehingga rapat ini berdasarkan Pasal ______, Anggaran Dasar Yayasan dalam likuidasi adalah sah dan tidak perlu panggilan terlebih dahulu serta rapat dapat mengambil keputusan yang mengikat tentang hal-hal yang akan dibicarakan dalam rapat;----------------

B. Bahwa Anggaran Dasar Yayasan dalam likuidasi tidak menyesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang tentang Yayasan (Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2001 dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004), -----

C. Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 39 Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2008, Yayasan yang telah memenuhi syarat sebagaimana tercantum dalam Pasal 39 tersebut telah dilikuidasi.----------------------------

D. Bahwa Yayasan dalam likuidasi pada saat ini mempunyai kegiatan :-------1. di bidang sosial, berupa : ---------------------------------------------------------

a. pendidikan formal, terdiri atas : -------------------------------------------i. Sekolah Dasar9 ...................-----------------------------------------ii. Sekolah Menengah Pertama ..............----------------------------iii. Sekolah Menegah Atas ...............----------------------------------iv. Sekolah Menegah Kejuruan .............------------------------------v. Universitas10 . ...............----------------------------------------------vi Institut ................-------------------------------------------------------

7 Pilih salah satu sesuai pengaturan dalam AD Yayasan, siapa organ tertinggi dalam Yayasan tersebut sesuai AD Yayasan dan bangaimana pengaturannya bila Yayasan tidak lagi mempunyai anggota Dewan Pendiri/Pembina Yayasan.8 Pilih salah satu sesuai pengaturan dalam AD Yayasan, siapa organ tertinggi dalam Yayasan tersebut sesuai AD Yayasan dan bangaimana pengaturannya bila Yayasan tidak lagi mempunyai anggota Dewan Pendiri/Pembina Yayasan.9 Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan pendidikan formal tersebut dari intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan pendidikan formal tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).10 Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan pendidikan formal tersebut dari intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan pendidikan formal tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).

Page 4: Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

- 4 -

vii. Sekolah Tinggi ..............----------------------------------------------viii. Akademi ...............-----------------------------------------------------ix.

Politeknik .................---------------------------------------------------

b. pendidikan informal, terdiri atas :-----------------------------------------i. Kursus Komputer ................-----------------------------------------ii. Kursus Bahasa Asing ..............-------------------------------------

c. pendidikan non formal, terdiri atas :--------------------------------------i. ................-----------------------------------------------------------------ii. ................-----------------------------------------------------------------

d. rumah sakit, yaitu :-----------------------------------------------------------e. panti asuhan, yaitu :----------------------------------------------------------f. .............--------------------------------------------------------------------------g. .............--------------------------------------------------------------------------

2. di bidang keagamaan, berupa :--------------------------------------------------a. pendidikan formal, terdiri atas :--------------------------------------------

i. Madrasah Ibtidaiyah ................-------------------------------------ii. Madrasah Tsanwiyah ..............-------------------------------------iii. Madrasah Aliyah ...............-------------------------------------------iv Madrasah Aliyah

Kejuruan .............--------------------------------v. Universitas Agama ...............----------------------------------------vi. Institut Agama ................---------------------------------------------vii. Sekolah Tinggi Agama ..............------------------------------------

b. pendidikan informal, terdiri atas :-----------------------------------------i. ................-----------------------------------------------------------------ii. ................-----------------------------------------------------------------

c. pendidikan non formal, terdiri atas :--------------------------------------i. ................-----------------------------------------------------------------ii. ................-----------------------------------------------------------------

d. .......................---------------------------------------------------------

---------e. .......................-----------------------------------------------------------------

-3. di bidang kemanusiaan, berupa :-----------------------------------------------

a. ...................---------------------------------------------------------------------b. ...................---------------------------------------------------------------------

E. Bahwa untuk melanjutkan kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan oleh Yayasan dalam likuidasi, berhubung Yayasan dalam likuidasi wajib melakukan likuidasi sesuai ketentuan Undang-Undang tentang Yayasan, telah didirikan 11: ------------------------------------------------------------

11 Contoh akta ini adalah yayasan, didirikan terlebih dahulu dan telah mendapat pengesahan status badan hukum dari instansi yang berwenang. Apabila pendirian yayasan, dilakukan setelah akta berita acara rapat gabungan tentang likuidasi, maka klausula harus disesuaikan frasanya.

Page 5: Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

- 5 -

Yayasan ____________ , yang didirikan dengan akta nomor ___ , tanggal ____________ , yang dibuat dihadapan ______________ , Notaris di ___________ , dan pendiriannya telah disahkan oleh Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana ternyata dari Surat Keputusannya Nomor _________ , tanggal __________________, Berita Negara Republik Indonesia nomor _________, tahun _________, dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia tahun _________ (selanjutnya disebut “Yayasan ___________________” ).--------------------------------------------------------

F. Bahwa acara dalam Rapat ini ialah : ------------------------------------------------Acara I : Melikuidasi kekayaan Yayasan dalam likuidasi sesuai

ketentuan Undang-Undang tentang Yayasan;-----------------Acara II : Membentuk Tim Likuidasi dan penentuan honorariumnya ;Acara III : Menentukan Yayasan yang akan melanjutkan semua

kegiatan dan menerima semua harta kekayaan serta termasuk pengambilalihan utang/kredit, tagihan-tagihan Yayasan dalam likuidasi.--------------------------------------------

-Oleh Ketua Rapat dijelaskan bahwa, telah dilakukan pembahasan yang mendalam mengenai agenda dan rancangan keputusan Rapat. Setelah Ketua Rapat menguraikan dan menjelaskan acara Rapat, maka Ketua Rapat mengusulkan kepada Rapat untuk memutuskan hal-hal sebagai berikut:--------I. Acara I : Melikuidasi kekayaan Yayasan dalam likuidasi sesuai

ketentuan Undang-Undang tentang Yayasan;----------------- Keputusan atas Acara I :----------------------------------------------------------------

Berdasarkan ketentuan Pasal 71 ayat (4) Undang-Undang tentang Yayasan juncto Pasal 39 Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2008,-- oleh karena ini Rapat dengan ini melikuidasi kekayaan Yayasan dalam likuidasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang tentang Yayasan berikut peraturan pelaksanaannya.---------------------------------------------------

II. Acara II : Membentuk Tim Likuidasi dan penentuan honorariumnya; Keputusan atas Acara II :----------------------------------------------------------------

-Membentuk Tim Likudasi Yayasan dalam likuidasi dan dengan susunan keanggotaan sebagai berikut : ---------------------------------------------------------Ketua : Tuan _______________________________,--------------Sekretaris : nyonya _____________________________,---------------Anggota : nona _______________________________,---------------dan sekaligus dengan ini menugaskan kepada Tim Likuidasi Yayasan dalam likuidasi segera dan secepatnya menyelesaikan proses likuidasi Yayasan dalam likuidasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan mengumumkan likuidasi Yayasan dalam likuidasi dalam koran harian yang terbit atau beredar di tempat kedudukan Yayasan dalam likuidasi sesuai ketentuan anggaran dasar dan Undang-Undang tentang Yayasan. ----------------------------------------------------------------Adapun honorarium tim Likuidasi adalah sebesar Rp.___________________12.-----------------------------------------------------------

III. Acara III : Menentukan Yayasan penerima yang akan melanjutkan semua kegiatan dan menerima semua harta kekayaan

12 Boleh tanpa honoraium (fakultatif).

Page 6: Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

- 6 -

serta termasuk pengambilalihan utang/kredit, tagihan-tagihan Yayasan dalam likuidasi.---------------------------------

Keputusan atas Acara III :----------------------------------------------------------------(I) Menentukan Yayasan penerima yang akan melanjutkan semua

kegiatan dan menerima semua harta kekayaan termasuk pengambialihan utang/kredit, tagihan-tagihan Yayasan dalam likuidasi kepada :---------------------------------------------------------------------Yayasan ____________ , yang didirikan dengan akta nomor ___ , tanggal ____________ , yang dibuat dihadapan ______________ , Notaris di ___________ , dan pendiriannya telah disahkan oleh Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana ternyata dari Surat Keputusannya Nomor _________ , tanggal __________________ Berita Negara Republik Indonesia nomor _________, tahun _________, dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia tahun _________ (selanjutnya disebut “Yayasan ___________________” ) :--------------------------------------------------------a. di bidang sosial, berupa : -------------------------------------------------

i. pendidikan informal, terdiri atas :----------------------------------1) Kursus Komputer13 ................------------------------------2) Kursus Bahasa Asing ..............------------------------------

ii. pendidikan non formal, terdiri atas :------------------------------1) ................---------------------------------------------------------

-2) ................---------------------------------------------------------

-iii. rumah sakit14, yaitu :--------------------------------------------------iv. panti asuhan, yaitu :--------------------------------------------------v. .............------------------------------------------------------------------vi. .............------------------------------------------------------------------

b. di bidang keagamaan, berupa :-------------------------------------------i. pendidikan informal15, terdiri atas :--------------------------------

1) ................--------------------------------------------------------2) ................--------------------------------------------------------

ii. pendidikan non formal, terdiri atas :------------------------------1) ................--------------------------------------------------------2) ................--------------------------------------------------------

iii. .......................----------------------------------------------------------iv. .......................----------------------------------------------------------

c. di bidang kemanusiaan16, berupa :---------------------------------------

13 Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan pendidikan informal tersebut dari intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan pendidikan formal tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).14 Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan kegiatan tersebut dari intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan kegiatan tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).15 Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan kegiatan tersebut dari intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).16 Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan kegiatan tersebut dari intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan pendidikan formal

Page 7: Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

- 7 -

i. ...................-------------------------------------------------------------ii. ...................-------------------------------------------------------------

d. uang sebesar Rp. ___________________________________, ( _________________ rupiah), terdiri atas : --------------------------1. uang tunai sebesar Rp. ______________,------------------------2. Tabungan di bank ___________, Nomor rekening

_____________, sebesar Rp. _______________ (_________________rupiah).----------------------------------------

3. Deposito, di Bank ____________, Nomor bilyet deposito _________, sebesar Rp. ___________________________; ( _______________________ rupiah).-----------------------------

e. Barang tidak bergerak, terdiri atas : ---------------------------------------i. ___ ( ____________________ ) bidang tanah hak

________________ , seluas ____________________ meter persegi, yang terletak di Propinsi _____________ , Kota/Kabupaten _______________ , kecamatan ________________ , Kelurahan ____________ , setempat dikenal sebagai Jalan ________________________ , sebagaimana diuraikan dalam Sertipikat Hak _____________ , nomor __________ , Surat Ukur/Gambar Situasi nomor _________________ , tanggal _______________________ , berikut bangunan ______________ , yang didirikan di atas bidang tanah tersebut berdasrkan Ijin Mendirikan Bangunan Nomor ______________ , tanggal __________________ , yang dikeluarkan oleh __________________ , berikut segala turutannya dan segala sesuatu yang merupakan satu kesatuan dengan bidang tanah tersebut;----------------------------

ii. ___ ( ____ ) Kapal Laut, berbobot ________________ ton, dengan nama ________________ , sebagaimana diuraikan dalam Grosse Kapal ______________ , nomor __________ , Surat Ukur nomor _______________ , tanggal _______________ ;-------------------------------------------------------

iii. ___ ( ____ ) Pesawat Terbang, berbobot ________________ , dengan nama ________________ , sebagaimana diuraikan dalam Grosse Pesawat Terbang ______________ , nomor __________ , Surat Ukur nomor _______________ , tanggal ________________ ;------------------------------------------------------

iv. ___ ( ____ ) Helikopter, berbobot ________________ , dengan nama ________________ , sebagaimana diuraikan dalam Grosse Helikopter ______________ , nomor __________ , Surat Ukur nomor _______________ , tanggal _______________ ;-------------------------------------------------------

f. Barang bergerak, terdiri atas :-----------------------------------------------i. .................................................................................................. ii. ..................................................................................................

tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).

Page 8: Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

- 8 -

(2). Pemgambilalihan utang/kredit Yayasan dalam likuidasi, berupa :-- a. pada __________ , dengan cara delegasi;------------------------------- b. pada __________ , dengan cara ex promissie;-------------------------- c. pada __________ , dengan cara novasi;---------------------------------- d. pada __________ , dengan cara cessie.---------------------------------- e. pada __________ , dengan cara subrogasi.------------------------------ f. pada __________ , dengan cara novasi.----------------------------------- g. pada __________ , dengan cara anjak piutang.-------------------------

Pelaksanaan penyerahan kekayaan Yayasan dalam likuidasi tersebut wajib segera dilaksanakan oleh Tim Likuidasi, setelah seluruh kewajiban kepada negara dan pihak ketiga yang harus dibayar oleh Yayasan dalam likuidasi telah dibayar lunas. --------------------------------Penyerahan kekayaan Yayasan dalam likuidasi dalam likuidasi termasuk pengambilalihan utang/kredit serta hak tagih yang dimiliki Yayasan dalam likuidasi tersebut wajib dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ----------------

-Tim Likuidasi dan _______________(nama karyawan) _____________-------baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan hak untuk memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain dikuasakan untuk memberitahukan keputusan Rapat ini kepada instansi yang berwenang dan untuk menerima keterangan telah diterimanya pemberitahuan tersebut, menandatangani semua permohonan dan dokumen lainnya, memilih tempat kedudukan dan untuk melaksanakan tindakan lain yang mungkin diperlukan. -----------------------Usul-usul tersebut diterima rapat dengan suara bulat.---------------------------------Oleh karena tidak ada lagi soal yang akan dibicarakan, maka Ketua menutup Rapat ini pada pukul ______________ WI _____ (Waktu Indonesia _________).----------------------------------------------------------------------------------------Maka saya, Notaris, membuat Berita Acara Rapat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------------------------------dibuat dan diselesaikan di _______________________ ,---------------------------dengan dihadiri oleh : --------------------------------------------------------------------------1. NONA

dilahirkan di tanggal bulan tahun Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Rukun Tetangga Rukun Warga Kelurahan Kecamatan pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor

2. TUAN dilahirkan di tanggal

Page 9: Berita Acara Rapat Pendiri Yayasan Dalam Likuidasi

- 9 -

bulan tahun Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Rukun Tetangga Rukun Warga Kelurahan Kecamatan pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor

keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.--------------------------------Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada (para) penghadap dan para saksi, pada saat itu juga (para) penghadap, para saksi dan saya, Notaris, menandatangani akta ini.-----------------------------------------------------------Dibuat dengan