Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari , tanggal Juli 2013 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama : dr. Nur Afifah

Judul/ topik : Sekundigravida Hamil Preterm dengan Syok

hipovolemik e/c Perdarahan Antepartum

No. ID dan Nama Pendamping : dr. Ken Mardyanah

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Ken Mardyanah

NIP. 19600226 200604 2 002

No. ID dan Nama Peserta : dr. Nur Afifah Presenter : dr. Nur Afifah

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora Pendamping: dr.Ken Mardyanah

TOPIK : Sekundigravida Hamil Preterm dengan Syok hipovolemik e/c Perdarahan

Antepartum

Tanggal (kasus) : 23 Juni 2013

Nama Pasien :Ny. S, 39 tahun No. RM : 274206

Tanggal Presentasi : Juli 2013 Pendamping : dr. Ken Mardiyanah

Tempat Presentasi : RSUD dr. R. Soetijono Blora

OBJEKTIF PRESENTASI

o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

√ Diagnostik √ Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja Dewas

a

o Lansia o Bumil

o Deskripsi :

Wanita 39 tahun datang mengaku hamil 8 bulan dengan keluhan keluar darah dari jalan

lahir,berwarna merah segar, berlendir, mrongkol-mrongkol(-),banyak sejak tengah

malam, sakit(-), mules(-),lemes (+), kemudian paginya pasien semakin lemas dan ke

bidan desa kemudian dirujuk ke RS

o Tujuan:

1. Mengetahui diagnosis syok hipovolemik

2. Mengetahui diagnosis banding perdarahan antepartum

3. Melakukan tatalaksana syok hipovolemik dan PP totalis

Bahan Bahasan √ Tinjauan Pustaka o Riset √ Kasus o Audit

Cara Membahas √ Diskusi o Presentasi

dan Diskusi

o E-mail o Pos

DATA PASIEN Nama : Ny.S No Registrasi : 274206

Nama klinik : Bangsal Melati Telp : - Terdaftar sejak : 23 Juni 2013

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis : Sekundigravida hamil preterm dengan syok hipovolemik e/c perdarahan

antepartum

2. Gambaran Klinis : Wanita 39 tahun hamil 8 bulan datang dengan keluhan keluar

darah dari jalan lahir, Perdarahan dari jalan lahir dirasakan sejak 8 jam yang lalu.

Penderita merasakan perdarahan terjadi begitu saja, tidak nyeri. Darah yang keluar

banyak sampai ganti lebih dari 3 pembalut dalam 8 jam tersebut, darah berwarna

merah segar dan bercampur lendir. Gerakan janin masih dirasakan saat itu, kenceng-

kenceng belum dirasakan, rembes-rembes (-), pasien juga merasa lemas dan pusing.

Kemudian paginya pasien semakin lemas dan ke bidan desa kemudian dirujuk ke RS

3. Data kehamilan sekarang: HPMT: 11 oktober 2012, HPL: 18 Juli 2013, Umur

kehamilan: 34+3minggu

4. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah pernah periksa ke dokter spesialis kandungan 1

bulan yang lalu kemudian USG dikatakan ari-arinya letaknya di bawah, jadi harus

berhati-hati

5. Riwayat penyakit serupa: disangkal

6. Riwayat Obstetri: Pasien telah memiliki 1 orang anak perempuan berumur 13 tahun,

riwayat persalinan spontan, cukup bulan, berat badan lahir 2800 gr, belum pernah

keguguran,sekarang mengandung anak ke-2

7. Riwayat Haid: Menarche:umur 13 tahun, lama haid 6 hari, siklus haid 1bulan

8. Riwayat KB : Pasien tidak menggunakan KB apapun sejak lahir anak pertama

9. Riwayat Keluarga : Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal, riwayat

penyakit turunan (alergi+asma) disangkal, R.HT(+) tapi tidak rutin minum obat

10. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

11. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal dengan suami dan 1 anak

perempuan. Suami bekerja sebagai petani

DAFTAR PUSTAKA:

1. American College of Surgeous. 1997. Syok dalam buku ATLS. Komisi Trauma

IKABI, pp:90-93

2. Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. No. 112. 1996

3. Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri

dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi, 2004. Surakarta

4. Derek LJ, 2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: Hadyanto).

Hipokrates. Jakarta

HASIL PEMBELAJARAN:

1. Penegakkan diagnosis syok hipovolemik

2. Penegakkan diagnosis banding perdarahan anterpartum

3. Mengetahui penatalaksanaan syok hipovolemik pada perdarahan antepartum

1. SUBJEKTIF

RPS : Wanita 39 tahun hamil 8 bulan datang dengan keluhan keluar darah dari jalan

lahir, Perdarahan dari jalan lahir dirasakan sejak 8 jam yang lalu. Penderita

merasakan perdarahan terjadi begitu saja, tidak nyeri. Darah yang keluar banyak

sampai ganti lebih dari 3 pembalut dalam 8 jam tersebut, darah berwarna merah

segar dan bercampur lendir. Gerakan janin masih dirasakan saat itu, kenceng-

kenceng belum dirasakan, rembes-rembes (-), pasien juga merasa lemas dan

pusing. Kemudian paginya pasien semakin lemas dan ke bidan desa kemudian

dirujuk ke RS

RPD : Riwayat trauma (-), riwayat perdarahan jalan lahir sebelumnya(-)

2. OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak lemah, compos mentis

Vital sign

o Tekanan darah : 90/60 mmHg

o Nadi : 110 kali/ menit

o Nafas : 24 X/ menit

o Suhu : 36.2oC

Kepala

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : deformitas (-), discharge (-)

Leher : simetris, lnn tidak teraba

Thorax

Pulmo/

Inspeksi : gerak dinding kanan=kiri

Palpasi : Fokal fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor/redup di lapang paru kiri atas

Auskultasi : Vesikuler (+)

Cor/

Palpasi:Iktus cordis di SIC V LMCS

Auskultasi : S1-S2 regular, bising jantung (-)

Abdomen

Ekstermitas

Akral dingin, CRT = 2 detik, oedem (-)

Vaginal Toucher

Tidak dilakukan

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboraturium tgl 23 Juni 2013

HEMATOLOGI

RUTINSATUAN RUJUKAN

Hb 9.3 g/dl 12,0-18,0

HCT 29.8 35-47

AL 10.1 103/l 4,0-11,0

AT 248 103/l 150-450

Pemeriksaan USG tanggal 23 Juni 2013

Tampak janin tunggal intrauteri, DJJ (-), amnion (+), tampak plasenta menutupi

seluruh PAP

3. ASSESSMENT

Seorang wanita 39 tahun hamil 8 bulan mengeluh terjadi perdarahan dari jalan lahir

sejak 8 jam yang lalu, pasien merasa lemas, dan pusing. Dari pemeriksaan vital sign

didapatkan TD:90/60, HR:120x/I,RR:24x/I, suhu:afebris,akral dingin. Dari data tersebut

TFU: 27 cmDJJ: (-)Pemeriksaan LeopoldI: teraba bagian lunak di bagian fundusII: teraba bagian keras lurus memanjang di sisi kiri, teraba bagian kecil-kecil di sisi kananIII: Teraba bagian keras bulat di bagian bawahIV: Balotemen (+)

bisa diketahui bahwa pasien dalam keadaan syok hipovolemik karena perdarahan. Oleh

karena itu harus segera dilakukan resusitasi cairan.

Perkiraan Kehilangan Cairan dan DarahBerdasarkan Presentasi Penderita Semula1

KelasI KelasII KelasIII Kelas IV

Kehilangan darah Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan darah

% volume

Sampai 75% 15%-30% 30-40% >40%

Denyut Nadi <100 >100 >120 >140

Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan Nadi Normal/naik menurun Menurun Menurun

Frekuensi Pernafasan >30 20-30 30-40 >35

Produksi urin (ml/jam) >30 20-30 5-15 Tidak berarti

CNS/Status mental Sedikit cemas Agak

cemas

Cemas

(bingung)

Bingung

(letargi)

Penggantian cairan

(Hukum 3:1)

Kristaloid kristaloid Kristaloid

dan darah

Kristaloid

dan darah

Dalam kasus ini tergolong syok perdarahan kategori II. Harus dilakukan cek lab darah

rutin cito dan resusitasi cairan. Untuk jumlah darah yang hilang bisa dihitung sebagai

berikut: (BBx7%x%Vol.darah hilang)

(55 kgx7%x25%)=962,5 ml atau kira-kira 1 liter cairan kristaloid berupa RL firstline,

secondline berupa Nacl 0.9% selama 20-30’. Kemudian dievaluasi, Jika hemodinamik

baik (TD>100, nadi <100, perfusi hangat,kering, urine >1/2 ml/kgBB/jam) infuse

dilambatkan. Jika HD buruk, teruskan cairan 2-4 kali estimated loss kemudian

dievaluasi jika, Hb<8gr%/ hematokrit <25%, tranfusi segera diberikan. Pada kasus ini

setelah diberikan resusitasi cairan RL 1 liter 2jalur, evaluasi TD: 100/60, HR:100x/I,

RR:20x/I, akral mulai hangat,kemudian tetesan diperlambat1

Pada kasus ini penyebab perdarahannya adalah suspek plasenta previa berdasarkan data

sebelumnya pasien setelahdiUSG 2 minggu yang lalu, kemudian dari factor predisposisi

usia pasien >35 tahun, terjadi perdarahan saat UK > 22 minggu, klinisnya perdrahan

warna merah segar, tidak nyeri 2

Diagnosis banding untuk perdarahan antepartum dapat dilihat tabel dibawah ini 2

Gejala dan tanda umum Predisposisi Penyulit Lain Diagnosa

Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >22 minggu.

Darah segar atau kehitam dengan kebekuan.

Perdarahan dapat terjadi setelah miksi, defekasi, aktivitas fisik, dan kontraksi Broxton Hick atau Koitus.

Grande Multipara.

Syok

Perdarahan setelah koitus.

Tidak ada kontraksi uterus.

Bagian terendah janin, tidak masuk pintu atas panggul.

Kondisi janin normal atau gawat janin.

Placenta Previa.

Perdarahan dengan nyeri intermitten atau menetap.

Warna darah kehitaman dan cair; mungkin ada bekuan bila solusio relatif baru.

Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan warna merah segar.

Perdarahan Intraabdominal atau vaginal.

Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok yang kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi tidak khas )

Hipertensi.

Versi luar.

Trauma abdomen.

Polihidromnion.

Gemelli.

Defisiensi gizi.

Riwayat sectio saesaria.

Partus lama atau kasep.

Diporposi kepala / fetopelvik

Kelainan letak / presentasi

Persalinan traumatik

Syok tidak sesuai jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi).

Anemia berat.

Gerak janin lemah atau hilang.

Gawat janin.

Uterus tegang dan nyeri.

Syok atau takikardi

Adanya cairan bebas intraabdominal atau Kavum tidak jelas

nyeri raba / tekan / dinding perut & bagian-bagian janin mudah dipalpasi.

Solusio Placenta

Ruptura uteri.

Pendarahan warna merah segar

Uji pembekuan darah, tidak menunjukan

Solusio Plasenta

Janin mati dalam rahim.

Eklamsia.

Perdarahan janin.

Gambaran memar bawah kulit.

Perdarahan dari

Gangguan pembekuan darah.

adanya pembekuan darah setelah tujuh menit

rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah

Emboli air ketuban.

tempat suntikan & jarum infus.

Tapi untuk memastikan diagnosis pasti, dilakukan USG obstetric,dan VT di kamar

OK.

a. PLASENTA PREVIA

1. Definisi

Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi terletak pada atau di dekat

serviks (ostium internum).Istilah ini menggambarkan hubungan anatomik antara

letak plasenta dan segmen bawah uterus3

2. Faktor Predisposisi :

a) Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun)

b) Defek vaskularisasi desicua oleh peradangan dan atrofi

c) Cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas pembedahan (SC,

kuret, dan lain-lain)

d) Khorion leve persistens

e) Korpus luteum bereaksi terlambat

f) Konsepsi dan nidasi terlambat

g) Plasenta besar pada hamil ganda dan eritropblastosis atau hidrops fetalis

3. Klasifikasi Klinis

a) Plasenta previa totalis : ostium internum servisis tertutup sama sekali oleh

jaringan placenta.

b) Placenta Previa parsialis : ostium internum tertutup sebagian oleh jaringan

plasenta.

c) Placenta marginalis : tepi placenta terletak pada bagian bagian pinggir ostium

internum.

d) Placenta letak rendah : placenta tertanam dalam segmen bawah uterus, sehingga

tepi placenta sebenarnya tidak mencapai ositum internum tetapi terletak sangat

berdekatan dengan ostium tersebut (3-4 diatas pembukaan).

e) Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan

fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu.

4. Gejala Klinis

Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri

dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding), darahnya berwarna

merah segar; bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak

janin; perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal,

kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim

ke rumah sakit, perdarahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak;

janin biasanya masih baik 3

5. Diagnosis

Diagnosis didasarkan atas :

a) Gejala klinis

b) Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

c) Periksa dalam di atas meja operasi

5. Pengaruh Plasenta Previa terhadap Kehamilan dan Partus

Pada plasenta previa karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah

janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul sehingga dapat terjadi kesalahan

letak janin (letak sungsang, letak lintang dan lain-lain). Baik pada jenis total

maupun parsial, pelepasan spontan plasenta dengan derajat tertentu merupakan

konskuensi yang tidak dapat dihindari akibat pembentukan segmen bawah uterus

dan dilatasi serviks. Pelepasan plasenta akan disertai dengan pendarahan akibat

pembuluh darah yang pecah. Pengaruh plasenta previa terhadap partus :

a) Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik.

b) Bila pada plasenta previa parsialis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi

prolaps funikuli

c) Sering di jumpai inersia primer.

d) Perdarahan

6. Penanganan

Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ke tiga,

dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien

dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan

umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah4

Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung kepada :

a) keadaan umum pasien, kadar Hb

b) jumlah perdarahan yang terjadi

c) umur kehamilan/taksiran BB janin

d) jenis plasenta previa

e) paritas dan kemajuan persalinan

Penanganan Ekspektatif

Kriteria :

- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih3,8

Rencana penanganan :

- Istirahat baring mutlak

- Infus Dextrose 5% dan elektrolit

- Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia

- Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah

- Pemeriksaan USG

- Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan denyut jantung

janin

- Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat

sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktif

Penanganan Aktif

Kriteria :

- Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram

- Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih

- Ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya, SC atau partus pervaginam,

dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamar bedah, infus/tranfusi darah sudah

dipasang. Umumnya dilakukan SC. Partus pervaginam dilakukan pada plasenta

previa marginalis dan atau anak sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak,

segera dilakukan SC 4

Tindakan versi Braxton Hicks dengan pemberat atau pemasangan cunam

Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau

tamponade bokong dan kepala janin terbadap plasenta) hanya dilakukan pada

keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk

melakukan operasi 4

7. Komplikasi :

a) Perdarahan dan syok

b) Infeksi

c) Laserasi serviks

d) Plasenta akreta

e) Prolaps tali pusat.

f) Prolaps placenta.

g) Bayi prematur atau lahir mati

8. Prognosis

Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah, tehnik anestesi

dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup

baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan

mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infuse 4

Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup, penanganan persalinan baik

pervaginam maupun perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan memberikan

prognosis yang baik untuk ibu 4

Mortalitas perinatal yang terkait dengan placenta previa sekitar 15-20 % atau

sekitar 10 kali dari kehamilan normal. Penanganan obstetrik dan perawatan neonatal

yang baik dapat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut 4

4. PLAN

a. Masalah

Subyektif

1) perdarahan jalan lahir

2) Lemas

3) pusing

Obyektif

1) Hipotensi

2) Takikardia

3) Perfusi menurun

4) DJJ (-)

b. Plan diagnosis

1) Cek lab darah rutin

2) Konsul Residen obsgyn untuk USG

c. Plan penatalaksanaan IGD

1) O2 4 lpm

2) Infus RL 1 liter dalam 20’ 2 jalur

3) Evaluasi hemodinamik

4) Konsul residen obsgyn untuk penatalaksanaan selanjutnya

5. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Keluhan, PF Terapi

23/6/13

IGD jam

09.00

Perdarahan jalan lahir, lemas,

pusing

VS: TD: 90/60mmHg,

HR:120x/I, Rr: 20x/I, afebris

Akral dingin, CRT=2”

O2 4 lpm

Infus RL 1 liter dalam 20’,

2jalur, cek lab DR cito

Jam9.30 TD: 100/60 mmHg,HR:100x/I,

Rr:20x/i, akral mulai hangat,

CRT<2”

Konsul residen obsgyn untuk

USG dan penatalaksanaan

selanjutnya

Advice: SCTP em a/i ibu

Bayi lahir dalam keadaan

lebam, kaku

Dx bayi: Fetal death e/c IUFD

e/c gawat Janin e/c APH

24/6/2013 Lemas

Perdarahan berkurang VS:

TD:100/60 mmHg, HR:90x/I, Rr:

Inf RL 20 tpm

Inj.cefotaxim 1 gr/12jam

Inf.Alinamin F 2x1

20x/I, afebris

Lab:

AL:14.1 ; Hb: 6.8 gr%; Hct:18.4;

AT: 383

Inj. Asam tranexamat 2x 500

mg

Plan:tranfusi PRC 2 kolf dulu