BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM JAMKESDA/JAMPI

RS BHAKTI HUSADA II BULAN NOVEMBER-DESEMBER 2014

NOMOR : 01/Nov-Des/VI-JKD/V/2015

NAMA PPK : RS. BHAKTI HUSADA II

TANGGAL PELAKSANAAN : 19 Mei 2015

HASIL VERIFIKASI :

Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah dilakukan

Verifikasi klaim pelayanan bagi pasien Jamkesda yang menggunakan tarif Software INA-CBG’s versi

4.1 dengan M.S Excel. Klaim pelayanan yang diajukan untuk diverifikasi bulan November - Desember

2014 dan hasil Verifikasinya sebesar Rp .105.695.100 ( Seratus Lima Juta Enam Ratus Sembilan Puluh

Lima Ribu Seratus Rupiah)

terdiri dari :

UraianKlaim yang diajukan Hasil verifikasi

Pasien Jumlah Pasien Jumlah

Nop-14 1.Rawat jalan 15 2.591.600 15 2.591.600 2.Rawat Inap 10 42.043.100 10 42.043.100 Jumlah 25 44.634.700 25 44.634.700

Des-14 1.Rawat jalan 29 5.427.100 29 5.427.100 2.Rawat Inap 20 55.633.300 20 55.633.300 Jumlah 49 61.060.400 49 61.060.400 Total Seluruh 74 105.695.100 74 105.695.100

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Direktur RS.Bhakti Husada II Verifikator Jamkesda

Dr.Agus Wiryana Titin Suhartini,Amd.Kep

REKAPITULASI KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAPPERIODE : NOVEMBER - 2014NAMA PPK : RS.BHAKTI HUSADA II

RAWAT JALANNo Tanggal Nama No.Mr Ina-Cbg’s Tarif1 01/11/2014 ETI 35608 Q-5-44-0 160.5002 03/11/2014 ETI 35608 Q-5-44-0 160.5003 03/11/2014 KOYAH 36356 Q-5-44-0 160.5004 03/11/2014 FAUZIA ASTUTI 36227 Z-3-27-0 183.4005 06/11/2014 KOYAH 36356 Q-5-44-0 160.5006 10/11/2014 ETI 35608 Q-5-44-0 160.5007 13/11/2014 KOYAH 36356 Q-5-44-0 160.5008 17/11/2014 ETI 35608 Q-5-44-0 160.5009 17/11/2014 SULAIMAN 36472 Q-5-44-0 160.500

10 22/11/2014 SULAIMAN 36472 Q-5-44-0 160.50011 24/11/2014 KOYAH 36356 Q-5-44-0 160.50012 25/11/2014 AGUS RIYANA 36631 Q-5-44-0 160.50013 25/11/2014 W.SIAHAAN 19015 Q-5-44-0 160.50014 26/11/2014 WAHIM 35036 Q-5-44-0 160.50015 28/11/2014 KOMALA NURMILASARI 37165 Z-3-25-0 321.700

Jumlah 2.591.600

RAWAT INAPNo Tanggal Nama No.Mr Ina-Cbg's Tarif

114/11/201

4 EHA JULEHA 37015 I-4-17-I 3.183.700

218/11/201

4 BY.NY RASIH 37135 P-8-11-III 11.116.200

318/11/201

4 W.SIAHAAN 19015 K-4-18-I 2.779.600

419/11/201

4 BY.NY NIA 36814 P-8-17-III 8.172.700

521/11/201

4 KOMALA NURLITASARI 37165 O-6-13-II 2.383.300

623/11/201

4 AGUS RIYANA 36631 A-4-14-I 2.774.500

726/11/201

4 FIRTIANI DEWI 37323 W-4-16-I 2.085.300

828/11/201

4 BY.NY ADE 36466 P-8-17-I 1.663.200

929/11/201

4 ACEM 37319 I-4-17-II 4.315.900

1029/11/201

4 EMIS 37346 A-4-14-II 3.568.700Jumlah 42.043.100

Direktur RS.Bhakti Husada II Verifikator Jamkesda

Dr.Agus Wiryana Titin Suhartini,Amd.Kep

REKAPITULASI KLAIM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAPPERIODE : DESEMBER - 2014NAMA PPK : RS.BHAKTI HUSADA

RAWAT JALANNo Tanggal Jumlah Pasien Jumlah Tarif1 01/12/2014 3 481.5002 05/12/2014 2 321.0003 06/12/2014 1 160.5004 10/12/2014 1 201.0005 13/12/2014 1 160.5006 15/12/2014 2 321.0007 16/12/2014 1 196.3008 17/12/2014 1 160.5009 18/12/2014 1 160.500

10 20/12/2014 1 160.50011 22/12/2014 4 780.00012 23/12/2014 1 196.30013 24/12/2014 1 321.70014 27/12/2014 2 435.30015 28/12/2014 1 246.30016 29/12/2014 5 963.70017 30/12/2014 1 160.500

Jumlah Tarif 29 5.427.100

RAWAT INAPNo Tanggal Nama No.Mr Ina-Cbg's Tarif1 02/12/2014 FITRIANI DEWI 37323 W-4-16-I 2.085.3002 04/12/2014 ADE SUNAYAH 37156 O-6-10-II 4.438.4003 04/12/2014 RAHMAT 36949 A-4-13-I 1.943.0004 07/12/2014 SYAEFUL ROHMAN 39036 J-4-16-I 3.475.1005 11/12/2014 TARMINI 37713 W-4-16-II 2.788.7006 14/12/2014 HAMID 33885 K-4-17-I 2.355.8007 16/12/2014 SITI ROHANI 37940 O-6-12-II 2.312.4008 18/12/2014 M.HAIKAL 37569 K-4-17-I 2.355.8009 18/12/2014 YULIYANTI 37997 I-4-21-I 4.282.900

10 19/12/2014 RIZKI SURYADI 37553 K-4-17-II 3.326.10011 21/12/2014 UJANG MAULANA 37588 A-4-14-I 2.774.50012 21/12/2014 BY.NY TRI LISTIYANINGSIH 38053 P-8-08-II 4.955.50013 23/12/2014 ADOM 37826 J-4-17-I 2.398.40014 24/12/2014 SITI JUWARSIH 38091 K-4-18-I 2.779.60015 25/12/2014 EVI KURNIA 38100 A-4-14-II 3.568.70016 26/12/2014 VERA JULYANTI 38093 J-4-21-I 1.548.80018 28/12/2014 NANI 38251 K-4-18-I 2.779.60019 28/12/2014 ASEP SUNANDAR 15983 K-4-17-I 2.355.80020 29/12/2014 MOH.RIZKI MAULANA 37862 A-4-13-I 1.943.00021 31/12/2014 M.EDWAR PILI 38136 S-4-12-I 1.165.900

Jumlah 55.633.300

Direktur RS.Bhakti Husada II Verifikator Jamkesda

Dr.Agus Wiryana Titin Suhartini,Amd.Kep