NO PIHAK KERJASAMA JUDUL PERJANJIAN RUANG LINGKUP HAK & KEWAJIBAN JANGKA WAKTU PEMBIAYAAN HASIL RAPAT1 Pama Persada

Nusantara Jembayan. PT

MOU Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Jalan, MCU, Hemodialisa (HD) serta sarana pendukung .

Pihak Pertama (Perusahaan) Berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan dan berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya pelayanan yang diberikan.

Pihak Kedua (RS)Berhak menolak surat jaminan (GL) apabila tidak sesuai dengan kesepakatan dan berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia.

14 Agt 2017 - 13 Agt 2018

Pembayaran biaya perawatan dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah pengajuan penagihan perawatan.

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

2 Triputra Agro Persada & Group

MOU Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Jalan, MCU, Hemodialisa

Pihak Pertama (Perusahaan) Berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan

28 Mar. 2016 - 31 Mar. 2017

Pembayaran biaya perawatan dilakukan

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian

(HD) serta sarana pendukung .

dan berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya pelayanan yang diberikan.

Pihak Kedua (RS)Berhak menolak surat jaminan (GL) apabila tidak sesuai dengan kesepakatan dan berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia.

selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah pengajuan penagihan perawatan.

kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

3 PT. Asuransi Jasa Indonesia (JASINDO)

MOU Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Jalan, MCU, Hemodialisa (HD) serta sarana pendukung .

Pihak Pertama (Asuransi) Berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan dan berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya pelayanan yang diberikan.

Pihak Kedua (RS)

31 Juli 2017-30 Juli 2018

Pembayaran biaya perawatan dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah pengajuan penagihan perawatan.

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

Berhak menolak surat jaminan (GL) apabila tidak sesuai dengan kesepakatan dan berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan hak kelas perawatannya.

4 Medika Plaza (Kartika Bina Medikatama. PT)

MOU Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Jalan, MCU, Hemodialisa (HD) serta sarana pendukung .

Pihak Pertama (Asuransi) Berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan dan berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya pelayanan yang diberikan.

Pihak Kedua (RS)Berhak menolak surat jaminan (GL) apabila tidak sesuai dengan kesepakatan dan berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan hak kelas perawatannya.

01 Jan. 2016 – 31 Des. 2017

Pembayaran biaya perawatan dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah pengajuan penagihan perawatan.

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

5 BPJS Samarinda MOU Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat

Pihak Pertama (BPJS) berhak melakukan evaluasi dan penilaian

01 Jan. 2016 - 31 Des. 2016

Pembayaran sesuai dengan program JKN

Kedua belah pihak menyepakati

Lanjutan berupa upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang terdiri dari rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan Rawat inap di ruang perawatan khusus.

atas pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua,Melakukan verifikasi kembali terhadap klaim yang telah di bayarkan kepada Pihak Kedua dalam hal adanya indikasi incorrect claim/fraun.Dan Berkewajiban Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, ruang lingkp, pembayaran,, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerjasama pada Pihak Kedua,Membayar biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap sesuai tagihan.

dengan sistem INA-CBG’s

perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

Pihak Kedua (RS) berhak memperoleh informasi tentang kepesertaan, ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama,Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedurDanBerkewajiban Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi RS,Menyediakan petugas yang pertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan

surat rujukan serta melakukan entry data kedalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan pencetakan SEP.

6 Dinas Kesehatan Samarinda (JAMPERSAL)

MOU Pelayanan JAMPERSAL

Program jaminan persalinan bagi ibu hamil resiko tinggi

Pihak pertama (Jampersal) berhak melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan secara komprehensif, rasional dan profesional sesuai dengan prosedur kesehatan RSUD AW. Sjahranie dan berkewajiban menerbitkan surat Pre Otorisasi (Surat Jaminan) kepada peserta dan tidak mampu yang dirawat Inap di PPK (RSUD AWS)

Pihak Kedua (RSUD) berhak menerima pembayaran atas tagihan dari biaya-biaya layanan kesehatan dan

01 Jan 2017-31 Des 2017

Pembayaran sesuai dengan program JKN

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

berkewajiban memberikan layanan kesehatan sesuai prosedur.

7 Sumber Rejeki Medika Jaya. PT

MOU Perjanjian Alkes

Alat Laboratorium Pihak pertama (PT. SUMBER REJEKI) Berhak Menolak dan meminta gantinya atas orang atau orang-orang yang ditunjuk oleh Pihak RSUD apabila orang tersebut tidak memenuhi kriteria dan latar belakang yang cukup untuk mendapatkan pelatihan dan Berkewajiban untuk memberikan latihan cara memakai alat kepada Pihak RSUD hingga mampu dan mahir memakai alat sesuai syarat ketentuan yang berlaku

Pihak Kedua Berhak menunjuk dua/ tiga orang paling banyak sebagai orang yang bertanggung jawab

02 Mei 2017-02 Mei 2020

Pembayaran akan dilakukan oleh pihak Kedua paling lambat 30 hari sejak diterimanya barang dan setelah diterimanya tagihan secara lengkap dari Pihak Pertama

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

sehari-harinya atas alat dan penunjukan haruslah diberitahukan kepada Pihak Pertama dan Berkewajiban melakukan pembayaran atas Reagensia Alat tersebut.

8 PT. Aljoen Makmur Abadi

MOU Perjanjian Alkes & Obat

Pemenuhan Kebutuhan Alkes dan Obat-obatan

Pihak Pertama Berhak menerima pembayaran dari Pihak Kedua (RSUD) setelah barang Pihak Pertama digunakan dan Berkewajiaban memberitahukan ketersediaan produk barang dan alat kesehatan dan BMHP yang diperlukan oleh Pihak Kedua

Pihak Kedua Berhak mendapatkan jaminan ketersediaan produk barang dari Pihak Pertama ,Berhak merektur produk barang milik Pihak Pertama yang rusak dan mendekati

17 Juli 2017-31 Des 2017

Sesuai prosedur yang disepakati Kedua belah pihak

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

kadaluwarsa maksimal pada bulan berjalanDan Berkewajiban membayar produk barang milik Pihak Pertama maksimal 90 hari setelah berkas tagihan lengkap diterima oleh Pihak Kedua

9 PT. Karunia Lumasindo Pratama

Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

Pengangkutan di lokasi atau di Lokasi Penyimpanan Sementara (TPS) milik Pihak Pertama (RSUD)yang berizin dan menyerahkan limbah PIhak Pertama kepada pihak Pengolah yang berbadan hukum dan telah meiliki izin dari kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan dan Pihak Pertama telah mempunyai

Pihak Pertama (RSUD) Berkewajiban memberikan surat Izin Pengeluaran Limbah B3, berupa Surat Jalan kepada petugas yang ditunjuk oleh Pihak Kedua dan Berhak memberikan teguran tertlis kepada Pihak Kedua (Perusahaan) apabila terjadi pencemaran yang dilakukan dalam pelaksanaan pengangkutan Limbah B3 yang berakibat timbulnya pengaruh negative.

Pihak Kedua

09 Sep. 2015 - 08 Sep. 2016

Sesuai prosedur yang disepakati Kedua belah pihak

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

kerja sama dengan Pihak Pengumpul, Pemanfaat, Pengolah, Penimbun, Landfill.

(Perusahaan) Berhak Menerima Pembayaran yang di sepakati antara kedua belah pihak dan Berkewajiban melaporkan setiap pelaksanaan pemantauan kegiatan pengangkutan Limbah.

10 CV. SUBA JAYA MOU Pemeliharaan Genset Perkins

Perawatan berkala sarana Utilitas Rumah Sakit (Genset)

Pihak Pertama Berhak (RSUD) akan mengenakan denda keterlambatan penyelesaian tugas pekerjaan sebesar 0,1%/ hari atau maksimum sebesar 5% dari total biaya pekerjaan dan Berkewajiban memberikan pembayaran sesuai kesepakatan

Pihak kedua (CV. Suba) berhak mendapatkan pembayaran atas pekerjaan yang dilaksanakan sesuai kesepakatan dan

01 Okt 2017-30 Sept 2018

Sesuai prosedur yang disepakati Kedua belah pihak

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

Berkewajiban menyelesaikan tugas pekerjaan sesuai waktu yang di tetapkan / mempertimbangkan operasional rumah sakit

11 Pionerindo Gourmet International, Tbk. PT

MOU Perjanjian Waralaba

Sewa Lahan dan Bangunan yang terletak di lingkungan RSUD

Pihak Pertama (CFC) Berhak membuka usahanya setiap hari pada jam-jam buka usaha ditetapkan bersama oleh para pihak dan Berkewajiban memelihara Bangunan sedemikian rupa sehingga layak dan menarikntuk digunakan sebagai tempat usaha Pihak Pertama.

Pihak Kedua (RSUD) Berhak mendapatkan pembayaran atas sewa Lahan/Bangunan dan Berkewajiban mematuhi peraturan rumah sakit yang berkaitan degan

04 Mei 2017 - 03 Mei 2019

Pembayaran Tunai yang dilakukan pada awal Perjanjian dibuat.

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

perjanjian ini.12 RS. Samarinda

Medika Citra (SMC)MOU Pelayanan Kesehatan Rujukan

Jasa layanan kesehatan rujukan termasuk pelayanan kesehatan yang sekiranya waktu rujukan sangat dibutuhkan dari Pihak Kedua (RS) dan bersedia menyediakan dan menyelenggarakan kegiatan jasa layanan kesehatan dimaksud secara professional

Pihak Pertama (Perusahaan) Berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan dan berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya pelayanan yang diberikan

Pihak Kedua (RS)Berhak menolak surat jaminan (GL) apabila tidak sesuai dengan kesepakatan dan berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia.

01 Jan 2017-31 Des 2017

Sesuai prosedur yang disepakati Kedua belah pihak

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

13 RS.PKT Siaga Ramania

MOU Pelayanan Kesehatan Rujukan

Jasa layanan kesehatan rujukan termasuk pelayanan kesehatan yang

Pihak Pertama (Perusahaan) Berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan dan berkewajiban

14 Feb 2017-14 Feb 2019

Sesuai prosedur yang disepakati Kedua belah pihak

Kedua belah pihak menyepakati perjanjian kerjasama

sekiranya waktu rujukan sangat dibutuhkan dari Pihak Kedua (RS) dan bersedia menyediakan dan menyelenggarakan kegiatan jasa layanan kesehatan dimaksud secara professional.

memenuhi pembayaran atas seluruh biaya pelayanan yang diberikan

Pihak Kedua (RS)Berhak menolak surat jaminan (GL) apabila tidak sesuai dengan kesepakatan dan berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia.

sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku.

14 Akademi Kebidanan Permata

MOU Praktik Kebidanan dan Pembelajaran

Praktik Kebidanan dan

Pihak Pertama (RSUD) berhak memberikan sanksi administrasi apabila melakukan kesalahan sehingga terjadi kerusakan alat dan mal praktik, yang berdasarkan investigasi dengan unsur kesengajaan/kelalaian dan berkewajiban memberikan bimbingan dan

07 Nov 2017-06 Nov 2018

prosedur yang disepakati Kedua belah pihak

pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku

pelatihan kepada pihak kedua

Pihak Kedua (AKBID) Berhak mendapatkan bimbingan dan pelatihan dari pihak Pertama dan Berkewajiban menjaga dan memelihara peralatan milik pihak Pertama sesuai profesinya

15 Fakultas Kedokteran UNMUL Samarinda

MOU Penyelenggaraan Pendidikan Profesi Dokter

Pemanfaatan dan pendayagunaan sumber daya yang meliputi fasilitas, sarana dan prasarana, pembiayaan, serta sumber daya manusia yang dimiliki Para Pihak

Pihak pertama (UNMUL) berhak menggunakan sarana dan prasarana pendidikan yang telah disiapkan Pihak Kedua (RSUD) untuk kebutuhan pendidikan klinik/profesi bagi peserta didik kedua belah pihak secara bertanggung jawab dan Berkewajiban mengikuti peraturan dan ketentuan pihak Kedua dan melengkapi sarana penunjang pendidikan di Rumah

05 Mei 2017-04 Mei 2022

prosedur yang disepakati Kedua belah pihak

pihak menyepakati perjanjian kerjasama sesuai ketentuan – ketentuan yang berlaku

sakit untuk pendidikan klinik/profesi dokter dan dokter gigi

Pihak kedua (RSUD) berhak memberikan sanksi administrasi apabila melakukan kesalahan sehingga terjadi kerusakan alat dan mal praktik, yang berdasarkan investigasi dengan unsur kesengajaan/kelalaian dan berkewajiban menyiapkan sarana dan prasarana pendidikan yang telah disiapkan untuk kebutuhan pendidikan