PRESENTASI KASUS BEDAH

I. IDENTITAS

Nama : Tn. T

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Kaliwedi

Tanggal masuk : 17 Desember 2010

Tanggal pemeriksaan : 17 Desember 2010

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

Keluhan Utama : Tidak bisa BAK sejak ± 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan tidak bisa BAK

sejak ± 5 hari SMRS. Pasien mulai merasakan gangguan BAK sejak ± 2 minggu

SMRS. Saat ingin BAK pasien harus mengedan dan menunggu lama baru air

kencingnya keluar. Air kencing berwarna kuning jernih dengan pancaran lemah

namun tidak bercabang dan kadang berhenti kemudian keluar lagi. Setelah BAK

kadang ada air kencing yang menetes dan pasien sering merasa BAK nya tidak

tuntas. Pada malam hari pasien sering terbangun ± 4 kali untuk BAK. Keluhan

nyeri pinggang, nyeri tungkai, rasa melilit, kencing berdarah, kencing batu,

nyeri diujung kemaluan saat BAK, demam, timbul benjolan di lipat paha dan

dubur yang disertai perdarahan disangkal. Pasien juga menyangkal penurunan

nafsu makan dan penurunan berat badan secara drastis selama timbul gangguan

BAK. Karena keluhan gangguan BAK tersebut, pasien datang ke poliklinik

Bedah RSUD Arjawinangun dan dilakukan pemasangan kateter kemudian

pasien dianjurkan untuk dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi diakui

1

Riwayat Penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : N : 98 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 ºC

TD : 160/100 mmHg

Kepala : Normocephal.

Mata : Konjungtiva : Tidak Anemis

Sklera : Tidak ikterik

Thorak

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Redup, batas jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan

dinamis.

Palpasi : Vocal fremitus pada hemitoraks kanan-

kiri teraba simetris.

Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks.

Auskultasi : Vesikuler +/+ N, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, NT/NK/NL -/-/-, hepar dan lien

tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : BU normal

Ekstremitas : Atas : Edema -/-, Sianosis -/-

Bawah : Edema -/-, Sianosis -/-

2

Regio Supra Simfisis

VU : teraba

Nyeri tekan : -

Regio Genitalia Eksterna : T.a.k, terpasang kateter

jumlah urin ± 200 ml warna kuning jernih.

Rectal Toucher

- Tonus sfingter ani : Baik

- Ampula recti : Tidak kolaps

- Mukosa rektum : Teraba licin

- Prostat :Menonjol, konsistensi kenyal, permukaan rata,

simetris kanan dan kiri, nodul (-), nyeri tekan (-), batas

atas teraba

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab Darah Lengkap

Leukosit : 11.300 /uL

Hb : 10,2 gr%/dl

Ht : 22,5gr%/dl

Plt : 457 mm³

- Faal ginjal

Gluk : 112 mg%

Ureum : 54,7 mg%

Kreatinin : 1,98 mg%

SGOT : 19 u/l

SGPT : 7 u/l

K : 4,64 mcg/l

Na : 123 mcg/l

3

V. RESUME

Pasien seorang laki-laki berumur 56 tahun datang dengan keluhan tidak

bisa BAK sejak ± 5 hari SMRS. Keluhan tidak disertai nyeri pinggang, nyeri

tungkai, nyeri kolik, hematuri, kencing batu. Keluhan demam, timbul benjolan

dilipat paha dan dubur yang disertai perdarahan, penurunan nafsu makan dan

berat badan juga disangkal. Pada pemeriksaan fisik urologi status urologis :

CVA : Pada regio supra simfisis VU teraba, nyeri tekan (-). Regio genitalia

eksterna : TAK, terpasang kateter, jumlah urin ± 200 ml warna kuning jernih .

Rectal toucher teraba prostat menonjol, konsistensi kenyal, permukaan rata,

simetris kanan dan kiri, nodul (-), nyeri tekan (-), batas atas teraba.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Benign Prostat Hyperplasia

VII. DIAGNOSA BANDING

Karsinoma prostat

Urolitiasis

VIII. PENATALAKSANAAN

Konservatif : Analgetik

Antibiotik

Intervensi : Prostatektomi terbuka

VIII. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad functionam : Dubia ad bonam

4

HIPERPLASIA PROSTAT BENIGNA

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak disebelah

inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Bila mengalami pembesaran

organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran

urine keluar dari buli-buli. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada

orang dewasa ± 20 gram. Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa

zona, antara lain : zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler

anterior, dan zona periuretra. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona

transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.

Etiologi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya

hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat

erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihirotestosteron (DHT) dan proses aging.

Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat

adalah (1) teori dihirotestosteron, (2) adanya ketidakseimbangan antara estrogen-

testosteron, (3) interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4) berkurangnya

kematian sel (apoptosis), (5) teori sel stem.

Teori dihidrotestosteron

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh

berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH aktivitas enzim

5α-reduktase dan jumlah resetor androgen lebih banyak. Hal ini menyebabkan sel-sel

prostat pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak

terjadi.

Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron

Pada usia semakin tua kadar testosteron menurun, sedangkan kadar estrogen

relatif tetap sehingg perbandingan estrogen : testosteron meningkat. Telah diketahui

bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar

prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan

hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah

kematian sel-sel prostat (apoptosis).

5

Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan epitel-epitel

prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator

(growth factor) tertentu. Sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang

selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin,

serta mmpengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan

terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma.

Berkurangnya kematian sel (apoptosis)

Berkurangnya jumlah sel prostat yang yang mengalami apoptosis

menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga

menyebabkan pertambahan massa prostat. Sampai sekarang belum dapat diterangkan

secara pasti faktor-faktor yang menghambat proses apoptosis.

Teori sel stem

Unuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis selalu dibentuk sel-se

baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai

kemampuan berproliferasi secara ekstensif. Terjadinya proliferasi se-sel pada BPH

dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi

yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

Patofisiologi

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika

dan menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan kenaikan tekanan

intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin buli-buli harus berkontraksi lebih kuat

guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan

anatomik buli-buli beupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula,

sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur buli-buli itu oleh pasien dirasakan

sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom

(LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus.

Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak

terkecuali kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat

menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter (refluks vesiko-ureter).

Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis,

bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

6

Gambaran Klinis

Biasanya gejala-gejala pembesaran prostat dikenal sebagai Lower Urinary

Tract Symptoms (LUTS) dibedakan menjadi gejala iritatif dan obstruktif.

Gejala iritatif yaitu sering miksi (frekuensi), terbangun untk miksi pada malam

hari (nokturia), perasaan ingin miksi yang mendesak (urgensi), dan nyeri pada saat

miksi (disuria). Sedangkan gejala obtruktif adalah pancaran lemah, rasa tidak lampias

sehbis miksi, kalau mau miksi harus menunggu lama (hesitancy), harus mengedan

(straining), kencing terputus-putus (intermitency), dan waktu miksi memanjang yang

akhirnya menjadi retensio urin dan inkoninen karena overflow.

Keluhan ini biasanya disusun dalam skor simtom. Terdapat beberapa jenis

klasifikasi yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis dan menentukan tingkat

beratnya penyakit, diantaranya adalah skor internasional gejala-gejala prostat

(International Prostate Symptoms Score, IPSS) dan skor Madsen Iversen.

Tabel 1 Skor Madsen-Iversen

Pertanyaan 0 1 2 3 4

Pancaran Normal Berubah-

ubah

Lemah Menetes

Mengedan

pada saat

berkemih

Tidak Ya

Harus

menunggu

saat akan

kencing

Tidak Ya

BAK

terputus-

putus

Tidak Ya

Kencing

tidak lampias

Tidak tahu Berubah-

ubah

Tidak

lampias

1 kali

retensi

>1 kali

retensi

Inkontinensia Ya

Kencing sulit Tidak ada Ringan Sedang Berat

7

ditunda

Kencing

malam hari

0-1 2 3-4 >4

Kencing

siang hari

>3 jam

sekali

Setiap 2-3

jam sekali

Setiap 1-2

jam sekali

<1 jam

sekali

Tabel 2 Skor Internasional gejala-gejala prostat WHO (IPSS)

Pertanyaan Jawaban dan Skor

Keluhan pada bulan

terakhir

Tidak sama

sekali

<1

sampai

5 kali

>5 sampai

<15 kali

15 kali >15 kali Hampir

selalu

Apakah anda merasa

buli-buli tidak

kosong setelah BAK

0

Berapa kali anda

hendak BAK lagi

dalam waktu 2 jam

setelah BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali terjadi

air kencing berhenti

sewaktu BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali anda

tidak dapat menahan

keinginan BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali arus air

seni lemah sekali

sewaktu BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali terjadi

anda mengalami

kesulitan memulai

BAK (harus

mengejan)

0 1 2 3 4 5

Berapa kali anda

bangun untuk BAK

diwaktu malam

0 1x 2x 3x 4x 5x

Andaikata hal yang

anda alami sekarang

berlangsung seumur

Sangat

senang

Cukup

senang

Biasa saja Agak tidak

senang

Tidak

menyenan

gkan

Sangat

tidak

menyena

8

hidup, bagaimana

perasaan anda

ngkan

Gejala dan tanda pada pasien yang telah lanjut penyakitnya, misalnya gagal

ginjal, dapat ditemukan uremia, peningkatan tekanan darah, denyut nadi, respirasi,

foetor uremik, perikarditis, ujung kuku yang pucat, tanda-tanda penurunan mental

serta nuropati perifer. Bila sudah terjadi hidronefrosis atau pionefrosis, ginjal teraba

dan ada nyeri di CVA. Buli-buli yang distensi dapat dideteksi dengan papasi dan

perkusi. Pemeriksaan penis dan uretra pentin untuk etiologi dan menyingkirkan

diagnosis banding seperti striktur, karsinoma, stenosis meatus, dan fimosis.

Pada perabaan colok dubur harus diperhatikan konsistensi prostat, pada BPH

konsistensi kenyal, adakah asimetri, adakah nodul pada prostat, apakah batas atas

teraba. Kalau batas atas masih dapat teraba secara empiris besar jaringan prostat

kurang 60 g.

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin

setelah miksi spontan. Sisa urin diukur dengan cara mengukur urin yang masih dapat

keluar dengan kateterisasi. Sisa urin juga dapat diukur dengan melakukan USG buli-

buli setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 ml biasanya dianggap sebagai batas

indikasi untuk melakukan intervensi pada hiperplasia prostat.

Derajat berat obtruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada

waktu miksi melalui alat uroflowmetri. Kecepatan aliran urin dipengaruh oleh

kekuatan kontraksi detrusor, tekanan intra buli-buli dan tahanan uretra. Karena itu

uroflowmetri tidak dapat membedakan kelainan karena obstruksi dengan kelainan

karena kontraksi detrusor yang melemah..

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Analisis urin dan pemeriksaan mikroskopik urin penting untuk melihat adanya sel

lekosit, bakteri, dan infeksi. Bila terdapat hematuria, harus diperhitungkan etiologi

lain seperti keganasan pada saluran kemih, batu, infeksi saluran kemih, walaupun

BPH sendiri dapat menyebabkan hematuria. Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin

darah merupakan informasi dasar dari fungsi ginjal dan status metabolik.

Pemeriksaan Prostate Spesific Antigen (PSA) dilakukan sebagai dasar penentuan

perlunya biopsi atau ebagai deteksi dini keganasan. Bila nilai PSA <4 ng/ml tidak

perlu biopsi. Sedangkan bila nilai PSA 4-10 ng/ml, hitunglah Prostate Specific

9

Antigen Density (PSAD) yaitu PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila

PSAD ≥ 0,15 maka sebaiknya dilakukan biopsi prostat, demikin pula bila nilai

PSA >10 ng/ml.

2. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah foto polos abdomen, pielografi

intravena, USG, dan sistoskopi. Tujuan dilakukan pemeriksaan pencitraan ini

adalah untuk memperkirakan volume BPH, menentukan derajat disfungsi buli-buli

dan volume residu urin, dan mencari kelainan patologi lain, baik yang

berhubungan maupun tidak dengan BPH. Dari foto polos dapat dilihat adanya batu

pada traktus urinarius, pembesaran ginjal atau buli-buli. Dapat juga dilihat lesi

osteoblastik sebagai tanda metastatik keganasan prostat serta osteoporosis akibat

kegagalan ginjal. Dari pielografii intravena dapat dilhat adanya supresi komplit

dari fungsi renal, hidronefrosis dan hidroureter, fish hook appearance (gambaran

ureter berbelok-belok di vesika), indentasi pada dasar buli-buli, divertikel, residu

urin, atau filling defect di vesika.

Dari USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal,

mendeteksi residu urin, batu ginjal, divertikulum atau tumor buli-buli.

Diagnosis Banding

Kelemahan otot detrusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf (kandug kemih

nerogenik) misalnya pada lesi medula spinalis, neuropati diabetes, bedah radikal yang

mengorbankan persarafan di daerah pelvis, dan penggunaan obat-obatan (penenang,

penghambat reseptor ganglion dan parasimpatolitik). Kekakuan leher buli-buli dapat

disebabkan oleh pembesaran prostat (jinak atau ganas), tumor di leher buli-buli, batu

uretra dan striktur uretra

Penatalaksanaan

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik.

Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa

mendaatkan terapi apapun atau hanya nasehat dankonsultasi saja. Namun diantara

mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik

yang lain karena keluhannya makin parah.

Tujuan terapi adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan

kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi ifravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal

jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urin setelah miksi, (6)

mencegah progresifitas penyakit.

10

1. Watchfull waiting

Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan

mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1)

jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi

makanan atau minuman yang dapat mengiritasi buli-buli (kopi atau cokelat), (3) batasi

penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi

makanan pedas dan asin, (5) jangan menahan kencing terlalu lama.

Secara periodik pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya

keluhannya apakah menjadi lebih baik, selain itu juga dilakukan pemeriksaan

laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertamba jelek

daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan untuk memilih terapi yang lain.

2. Medikamentosa

Tujuan terapi medikamentosa adalah (1) mengurangi resistensi otot polos

prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-

obatan penghambat adrenergik alfa, dan (2) mengurangi volume prostat sebagai

komponen statik dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron/ dihirotestosteron

(DHT) melalui penghambat 5α –reduktase.

a. Penghambat adrenergik alfa

Obat-obat yang sering dipakai adalah prazosin, doxazosin, terazosin, afluzosin,

atau yang lebih selektif α1 tamsulosin. Dosis dimulai 1 mg/ hari sedangkan dosis

tamsulosin 0,2-0,4 mg/ hari. Penggunaan antagonis α1 adrenergik karena secara

selektif mengurangi obstruksi pada buli-buli tanpa merusak kontraktilitas detrusor.

Obat ini menghambat reseptor-reseptor yang banyak ditemukan pada otot polos di

trigonum, leher vesika, prostat dan kapsul prostat sehingga terjadi relaksasi di

daerah prostat. Hal ini akan menurunkan tekanan pada uretra pars prostatika

sehingga gangguan aliran urin dan gejala-gejala berkurang. Efek samping yang

mungkin timbul adalah pusing-pusing, capek, sumbatan hidung, dan rasa lemah.

b. Penghambat 5α –reduktase

Obat yang dipakai adalah finasteride (Proscar) dengan dosis 1 x 5 mg/ hari. Obat

golongan ini dapat menghambat pementukan DHT sehingga prostat yang

membesar akan mengecil. Namun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan

penghambat α dan manfaatnya hanya jelas pada prostat yang sangat besar. Efek

samping obat adalah libido menurun, ginekomastia, dan dapat menurunkan nilai

PSA (masking effect).

11

c. Fitoterapi

Yang ada di Indonesia antara lain eviprostat. Substansinya misalnya Pygeum

africanum, Saw palmetto, Serenoa repeus. Efek diharapkan terjadi setelah

pemberian 1-2 bulan.

3. Terapi bedah

Jenis pengobatan ini paling tinggi efektivitasnya. Intervensi bedah yang dapat

dilakukan meliputi Transurethral Resection of the Prostate (TURP), Transurethral

Insision of the Prostate (TUIP), prostatektomi terbuka, dan prostatektomi dengan

laser.

TURP masih merupakan standar emas. Indikasi TURP adalah gejala-gejala

sedang sampai berat, volume prostat <90 g dan pasien cukup sehat untuk menjalani

operasi. Komplikasi TURP jangka pendek adalah perdarahan, infeksi, hiponatremia,

atau retensi karena bekuan darah. Sedangkan komplikasi jangka panjang adalah

striktur uretra, ejakulasi retrogarad, atau impotensi.

Bila volume prostat tidak teralu besar atau ditemukan kontraktur leher vesika

atau prostat fibrotik dapat dilakukan TUIP. Indikasi TUIP adalah keluhan sedang atau

berat, dengan volume prostat normal/ kecil. Komplikasinya ejakulasi retrograd.

4. Terapi invasif minimal

Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT)

Dilatasi Balon Transuretral (TUBD)

High-intensity Focused Ultrasound

Ablasi Jarum Transuretra (TUNA)

Stent Prostat

12

Komplikasi

Apabila buli-buli menjadi dekompensasi akan terjadi retensi urin. Karena

produksi urin terus berlanjut maka pada suatu saat buli-buli tidak mampu lagi

menampung urin sehingga tekanan intra vesika meningkat, dapat timbul

hidroureter, hidrnefrosis, dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat

jika terjadi infeksi.

Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu endapan dalam buli-buli.

Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu

tersebut dapat pula menimbulkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi

pielonefritis.

Pada waktu miksi pasien harus mengedan sehingga lama kelamaan dapat

menyebabkan hernia atau hemoroid

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Purnomo B, Dasar-dasar Urologi, Edisi kedua, Jakarta : 2000 hal 69-85

2. De Jong W, Sjamsuhidajat R, Buka Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta EGC,

1997 hal 1059-64

3. Mansjoer A, Kapita Selekta Kedokeran, Edisi 3, Jakarta : Media Aesculapius,

2000 hal 329-34

4. Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwart’z Principles of surgery. 8th

Edition. Sngapore : The McGraw-hill Companies.Inc.2005

5. Ramon p,Setiono, Rona, Buku Ilmu Bedah Fakultas kedokteran Universitas

Padjajaran ; 2002 ;203-207

6. Sabiston, David Sabiston : Buku Ajar Bedah. Alih Bahasa : Petrus. Timan. EGC.

1994.

7. Sapardan Subroto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bagian Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

14