I

PAGE 7

I. Pendahuluan

Diabetes mellitus ( sindroma klinik defisiensi/insensitifitas insulin ( hiperglikemia

7% kehamilan berkomplikasi dengan diabetes.

Diabetes mellitus gestasional berisiko ( NIDDM & risiko luaran perinatal DM tipe I tidak terkontrol ( abortus spontan & kelainan kongenital mayor

Janin dari ibu dengan penyakit diabetes memiliki risiko

2x trauma lahir

3x seksio sesaria 4x perawatan di NICU Risiko morbiditas proporsional dgn derajat hiperglikemia ibu.

A. Definisi dan Klasifikasi

Diabetes Melitus Gestasional ( gangguan intoleransi glukosa muncul/ terdiagnosis pertama kali saat kehamilan.

Diabetes Mellitus Pragestasional ( Diabetes yang mendahului kehamilan

Klasifikasi menurut White 1. kelas A diabetes gestasional ( tanpa vaskulopati)

a. A1. maintenance hanya diet saja

b. A2. yang tergantung insulin

2. Kelas B. memerlukan insulin, onset usia 20 tahun, durasi penyakit kurang dari 10 tahun dan tidak ada komplikasi vaskuler

3. kelas C, memerlukan insulin, onset usia 10-19 tahun, durasi penyakit 10-19 tahun tidak ada komplikasi vaskuler

4. Kelas D, memerlukan insulin, onset usia kurang dari 10 tahun, durasi penyakit 20 tahun, ada benigna diabetik retinopati

5. kelas F, memerlukan insulin dengan nefropati

6. kelas H, memerlukan insulin dengan penyakit jantung iskemik

7. kelas R, memerlukan insulin dengan proliferasi nefropati

8. kelas T, memerlukan insulin dengan tranplantasi ginjal.

B. Patofisiologi

Wanita hamil ( hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandial yang memanjang & hiperinsulinisme ( efek diabetogenik ( mempertahankan pasokan glukosa untuk janin.

Metabolisme Ibu-janin pada kehamilan normal Peningkatan hormon plasenta ( mempengaruhi homeostasis glukosa ( hiperplasia sel beta pankreas ( pelepasan insulin. Respon insulin pankreas ibu tidak adekuat ( hiperglikemia. ( hiperinsulinemia janin ( makrosomia . Pederson ( hipotesis hiperglikemia-hiperinsulinemia Hiperglikemia kronis janin & hiperinsulinemia ( meningkatkan metabolisme basal janin dan kebutuhan oksigen ( hipoksia ( peningkatan produksi eritropoetin ( polisitemia Peningkatan insulin ( risiko janin RDSGambar 1. Teori hiperinsulinisme-deplesi epinefrinHiperglikemia ibu

Hipoglikemia Hiperinsulinisme janinMakrosomia

Deplesi epinefrin

Curah jantung

Efek metabolik

epinefrin tidak efektif

Hipoperfusi paru sindroma

dan perifer gawat nafas

Asidosis

Hipoksia

Metabolisme anaerob

Abnormalitas selular dan molekular akibat paparan diabetes ibu terhadap janin Freinkel ( fuel-mediated teratogenesis Diabetes pregestasional tidak terkontrol ( diabetic embryopathy (neural tube defect, transposisi pembuluh darah besar, malformasi jantung, ginjal dan gastrointestinal).

Stress oksidatif ( apoptosis ( mengganggu organogenesis Pada hewan hiperglikemia ( defek angiogenesis Diduga hiperinsulinemia janin ( efek metabolik jangka panjang.

III. MORBIDITAS DAN MORTALITAS PERINATAL

Gejala neonatus yang lahir dari ibu dengan diabetes antara lain :

janin besar untuk usia kehamilan

tampak kemerahan (plethoric)

wajah tembam (puffy face) tremor atau menggigil segera setelah dilahirkan

kulit ikterik

sulit minum, letargi, tangisan lemah (gejala hipoglikemi berat)

warna kulit kebiruan atau pucat, denyut jantung cepat, nafas cepat (gejala gagal jantung).

Pengaruh Diabetes Mellitus terhadap Janin

A. Kelainan Bawaan Janin

0-5% pada wanita yang mendapat perawatan prekonsepsi 10% pada wanita yang tidak mendapat perawatan prekonsepsi.HbA1C > 8,5% insidens 22,4%.

Induksi radikal bebas oksigen ( gangguan vaskularisasi jaringan yang sedang tumbuh B. Kematian janin dalam rahim

Lebih sering terjadi pada DM Pragestasional akibat kegagalan transport oksigen ( osmotically induced villous edema

C. Pertumbuhan Janin Terhambat

Biasanya pada DM Pragestasional ( diabetik nefropati ( penurunan aliran darah uteroplasenter ( mempengaruhi asupan nutrisi janin

D. HipoglikemiaHiperinsulinisme ( asupan glukosa berhenti saat lahir ( hipoglikemia.E. Hipokalsemia dan Hipomagnesemia hipokalsemia ( kadar kalsium < 7 mg/dl (dengan/tanpa gejala)Gejala ( aktifitas kejang

Akibat terhambatnya sintesis hormon parathyroid.

hipomagnesemia ( kadar magnesium < 1,52mg/dl. Hipomagnesemia neonatus ( hipomagnesemia ibu ( peningkatan pelepasan mll urin

F. Polisitemia Polisitemia ( meningkatnya kadar eritropoetin ( hipoksia

TrombositopeniaHiperbilirubinemia ( Peningkatan hemolisis sel darah merahG. Makrosomia Makrosomia khas ( deposisi lemak banyak di bahu dan badan ( distosia bahu. Hiperinsulin janin ( insulin dan insulin-like growth factors (IGF -I dan II) faktor pertumbuhan janin ( merangsang diferensiasi dan divisi sel.

H. Gangguan PulmonerAsfiksia ( disebabkan makrosomia, prematuritas, penyakit vaskular ibu ( hipoksia intrauterin atau bayi dilahirkan dengan seksio sesaria.

Hiperinsulinisme janin ( menghambat proses pematangan Insulin memblokir aksi kortisol pada fibroblast ( mengurangi produksi faktor fibroblast-pneumosit yang akan menstimulasi sel tipe II untuk memproduksi surfaktan.

I. Anomali Kardiovaskular

Kardiomiopati ( bertambahnya lemak dan deposit glikogen di miokard Peningkatan risiko defek jantung kongenital seperti ventricular septal defect (VSD) dan transposition of the great arteries (TGA)

III. Penatalaksanaan Janin dan Neonatus pada Ibu dengan DMA. Penatalaksanaan diabetes pada kehamilan

Diet ( 2000-2500 kalori/ hari ( 50 - 60 % karbohidrat tinggi serat, 10 -20 % protein dan 25 - 30 % lemak. Olah raga Obat Antidiabetes Oral tidak dianjurkan B. Penanganan peripartum

Pemantauan kesejahteraan janin ( USG perkiraan berat janin SC dilakukan atas indikasi obstetrisC. Penatalaksanaan Neonatus

asfiksia ( prosedur resusitasi hipoglikemia neonatus ( kejang, kerusakan otak dan kematian ( Pemberian makanan dini

V. RINGKASAN

Diabetes mellitus dalam kehamilan ( penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal ( mengontrol glukosa darah ibu Hiperglikemia ( hiperinsulinemia ( janin mati dalam rahim, gangguan pertumbuhan janin, makrosomia, malformasi kongenital

Penatalaksanan antenatal & postnatal yang baik penting