BAYI BARU LAHIR DAN BELUM DIRAWAT Keadaan baru lahir dan belum diawat adalah sebagai petunjuk dari tidak lama setelah dilahirkan, berarti tubuh bayi masih berlumuran darah dan verniks kaseosa tali pusat mungkin masih berhubungan dengan uri atau sudah terpisah, tetapi belum diikat(belum dirawat). LAHIR MATI ATAU LAHIR HIDUP Lahir mati (still birth) adalah suatu istilah yang menunjukkan adanya suatu kematian hasil konsepsi sebelum keluar atau dikeluarkan oleh ibunya, tanpa mempersoalkan usia kehamilan. Kematian ditandai oleh janin yang tidak bernafas atau tidak menunjukkan tanda kehidupan seperti denyut jantung, denyut nadi tali pusat atau gerakan otot rangka Lahir hidup (live birth) adalah keluar atau dikeluarkan hasil konsepsi yang lengkap yang setelah pemisahan bernafas atau menunjukkan tanda kehidupan lain,tanpa mempersoalkan usia gestasi, sudah atau belum tali pusat dipotong dan plasenta dilahirkan. Tanda-tanda yang harus diperhatikan dalam menentukan apakah seorang bayi lahir mati atau lahir hidup adalah: A. Tanda Maserasi y Pada bayi lahir mati terdapat tanda tanda maserasi( aseptic decomposition), yaitu proses pembusukan intrauterine yang berlangsung dari luar ke dalam dan adanya infark pada tali pusat. Tanda ini dapat dilihat 8-10 hari kematian intrauterine. y Bila kematian baru terjadi 3 atau 4 hari maka tanda yang terlihat hanya berupa perubahan pada kulit sahaja(vesikel atau bula yang berisi cairan kemerahan) y Tanda lain dapat berupa epidermis bewarna putih,keriput bau tengik(bukan bau busuk), tubuh mengalami perlunakan sehingga dada terlihat datar, sendi pada lengan dan tungkai lunak, dan organ organ tampak basah tetapi tidak berbau busuk dan warnanya brownies pink y Pada bayi lahir hidup tidak ditemukan tanda tanda maserasi tetapi pada bayi lahir hidup yang sudah mengalami pembusukan terdapat bau busuk dan warnanya kehijauan. Tetapi pada bayi lahir mati dimana ibunya mengalami ketuban pecah dini bayi dapat lahir dalam keadaan membusuk. B. Tanda pada Dada y Pada bayi lahir mati tampak dada belum mengembang yang ditandai dengan tulang iga masih datar dan diafragma masih setinggi iga 3-4. Tetapi pada saat dilakukan otopsi, udara dapat masuk ke dalam rongga toraks sehingga diafragma menjadi turun y Pada bayi lahir hidup tampak dada sudah mengembang dan diafragma sudah turun sampai sela iga 4-5, terutama pada bayi yang sudah lama hidup. C. Tanda pada Paru Cara terbaik untuk menentukan bayi itu pernah bernafas atau tidak adalah dengan melihat dan meraba paru paru. I. Pada bayi lahir mati

y

y

y y

y

y

y

Pemeriksaan makroskopis paru:Pada bayi lahir mati: Pemeriksaan makroskopis paru bentuknya amorf atau tidak begitu jelas, belum mengembang, terletak di belakang jantung, bewarna gelap dan homogen, beratnya rata rata 1/70 dari berat badan bayi Teksturnya terlihat sama atau uniform, tidak ada permukaan yang lebih pucat, tidak ada yang mengalami krepitasi dan sudutnya terlihat lebih tajam. Paru terlihat lebih kecil dibanding rongga toraks. Bila paru dibedah bagian dalam, terlihat sama baik dalam warna dan teksturnya(moist mirip seperti jelly strawberry) Pemeriksaan makroskopis paru merupakan pemeriksaan yang paling membantu untuk menentukan bayi lahir mati atau hidup. Pemeriksaan dapat dibuat dengan melihat, meraba dan mendengar paru-paru (look,feel and listen to the lungsa) Pada bayi yang lahir mati akan ditemukan warna paru yang lebih gelap,ukuran lebih kecil,dan menulis Paru paru yang belum mengembang terlihat lebih kecil daripada paru paru yang sudah mengembang. Menurut Polson berat paru paru yang belum mengembang adalah 1/70 dari berat badan, ketika paru berfungsi maka terisi udara dan terjadi peningkatan berat paru menjadi 1/35 daripada berat badan.Rata rata berat paru adalah 40 gram dan rata rata berat paduan adalah 85gram Struktur dari paru paru yang belum bernafas adalah elastis dan bentuknya sama antara kedua paru, tidak berujung dan kadang kadang area krepitasi pada tepi paru dan pada pemotongan terlihat warna dan struktur kedua paru akan terlihat sama, kenyal seperti jelly. Ketika paru digesekkan dengan kedua jari maka tidak didapatkan adanya bunyi krepitasi Pada paru yang sudah bernafas akan terjadi perubahan bentuk yang dipengaruhi oleh beberapa lama dia hidup di luar kandungan dan berapa banyak udara yang dihirup. Pernafasan juga berefek pada pembentukkan tepi paru , dan semakin banyak udara yang masuk maka akan menyebabkan pengembangan paru total. Hal ini juga bisa terjadi pada paru paru yang memperoleh terapi oksigen, resusitasi, kompresi dada, dan bantuan nafas dari mulut ke mulut,baik bayi lahir hidup maupun mati. Pada pemeriksaan mikroskopik paru dapat ditemukan struktur seperti kelenjar tetapi ini bukan merupakan ciri paru bayi yang belum bernafas, melainkan merupakan ciri bayi yuang belum mencapai umur gestasi 26 minggu. Tanda khas pada bayi belum bernafas adalah adanya tonjolan(projection) yang berbentuk seperti bantal(cushion like) yang kemudian akan bertambah tinggi dengan dasar menipis sehingga tampak seperti gada(club-like). Pada permukaan ujung bebas projection tampak kapiler yang berisi banyak darah. Pada paru bayi belum bernafas yang sudah membusuk, dengan pewarnaan Gomori atau Ladewig, tampak serabut serabut retikulin pada permukaan dinding alveoli berkelok-kelok seperti rambut keriting, sedangkan pada projection berjalan di bawah kapiler sejajar dengan permukaan projection dan membentuk gelung gelung terbuka (open loops). Serabut serabut elastin pada dinding alveoli belum terwarnai dengan jelas, masih merupakan fragmen-fragmen yang tersusun dan belum membentuk satu lapisan yang

y

II.

mengelilingi seluruh alveoli. Serabut tersebut tegang, tidak bergelombang dan tidak terdapat di daerah basis projection. Pada paru bayi lahir mati mungkin pula ditemukan tanda inhalasi cairan amnion yang luas karena asfiksia intrauterine,misalnya akibat tertekannya tali pusat atau solutio plasenta sehingga terjadi pernafasan janin premature(intrauterine submrsion). Mekoneu yang berbentuk bulat bewarna jernih sampai hijau tua mungkin terlihat dalam bronkioli dan alveoli. Kadang kadang ditemukan deskuamasi sel sel epitel bronkus yang merupakan tanda tanda maserasi diri atau fagositosis mekoneum oleh sel sel dinding alveoli. Kolon dapat mengelembung berisi mekoneum, tang merupakan tanda usaha untuk bernafas(stuggle to breath). Tampak sel sel verniks akibat deskuamasi sel sel permukaan kulit berbentuk persegi panjang dengan inti piknotik berbentu huruf S , bila dilihat di atas samping terlihat seperti bawang(onion bulb). Juga tampak sedikit sel sel amnion yang bersifat asidofilik dengan batas tidak tegas dan inti terletak eksentrik dengan batas yang juga tidak jelas. Pada bayi lahir hidup y Pemeriksaan makroskopis paru tampak paru yang sudah mengisi rongga dada dan sudah menutupi sebagian kandung jantung. Paru bewarna merah muda tidak merata dengan pleura yang tegang dan menunjukkan gambaran mozaik karena sudah terisi udara. Beratnya 1/35 berat badan bayi, ujung sudut paru sudah lebih membulat karena sudah adanya ekspansi dan jika ditekan terdapat krepitasi. Apeks paru kanan paling dahulu dan jelas terisi karena halangannya paling minimal. Gambaran marmer terjadi akibat pembuluh darah interstitial terisi darah. Konsistensinya seperti spons. Pada waktu paru dimasukkan ke dalam air akan terlihat jelas keluarnya gelembung udara dan darah. Pada umumnya dengan satu kali pernafasan yang baik keadaan tersebut di atas sudah dapat terjadi. Tetapi bila terjadi hanya pernafasan yang minimal maka perubahan yang terjadi hanya sedikit, biasa terjadi ekspansi parsial yang terlihat pada batas anterior. Area lingula, batas diafragmatik anterior dan ujung media dari lobus bawah bisa terlihat lebih merah muda dan lebih mengembang dibandingkan bagian yang posterior. Tes yang paling sensitif adalah tes krepitasi tetapi terlebih dahulu harus menyingkirkan segala kemungkinan proses pembusukan. y Pemeriksaan mikroskopik paru menunjukkan alveoli paru yang mengembang sempurna dengan atau tanpa emfisema obstruktif serta tidak terlihat adanya penonjolan(projection). Pada pewarnaan Gomori atau Ladewig serabut retikulin akan tampak tegang. Pada pernafasan parsial yang singkat mungkin hasil ujian apung paru negatif dan mikroskopis memperlihatkan gambaran alveoli yang kolaps dengan dinding yang berhimpitan atau hampir berhimpitan.Kadang kadang dapat ditemukan edema yang luas pada jaringan paru,membran duktus alveolaris yang tersebar dalam jaringan paruyang mungkin berasal dari lemak verniks(membran hialin,yang akan terlihat bila bayi telah hidup lebih dari 1 jam), atau atelektasis paru akibat obstruksi oleh membran duktus alveolaris.

Namun pernyataan ini mendapat sanggahan dari Bernard dalam bukunya yang menyatakan bahwa pemeriksaan mikroskropis paru tidak dapat digunakan dalam menyatakan apakah bayi pernah bernafas atau tidak. Bernard menyatakan bentuk dari alveoli dan ketebalan dinding epitel mengindikasikan pengembangan paru oleh masuknya udara ke dalam paru, baik bayi bernafas atau tidak. Sedangkan menurut Saphiro(1977) bentuk dari alveoli dan ketebalan dinding epitel menunjukkan tingkat maturitas bayi dibandingkan indikasi apakah bayi tersebut bernafas atau tidak. Ruang alveoli dapat juga mengembang oleh karena subsansi lain, bahkan ketika bayi tidak menghirup udara. Seperti yang dijelaskan Saphiro, bahwa pada saat ibu mengalami ruptur uteri, maka fetus akan mengalami reflek yang menyebabkan janin menghirup cairan amnion. Pad keadaan ini pemeriksaan mikroskopis juga dapat menunjukkan adanya pengembangan alveoli oleh karena aspirasi amnion. Menurut penulis lain yang menerangkan tentang maturasi paru janin (Kurod et al.; Parmentier, Ham and Baldwin). Menurut penulis, pengembangan peru juga dapat terjadi sebelum masa aterm janin, karena pada usia setelah 5 bulan biasanya kelenjar alveoli secara alami akan menghasilkan cairan amnion yang dapat mengisi lumen alveoli, bahkan pada janin yang menderita atresia bronkotrakeal dapat juga ditemukan adanya pengembangan alveoli pada pemeriksaan mikroskopisnya D. Tali pusat dan Plasenta y Tali pusat dan plasenta harus diukur dan ditimbang untuk memperkirakan maturitas bayi dan juga melihat adanya kelainan yang mungkin menjadi penyebab kematian bayi. Pada bayi yang sudah pernah hidup selama 24-48 jam akan terdapat tanda tanda vital pada tali pusat yang berupa cincin kemerahan pada pangkal tali pusat dan kulit sekitarnya. Pada pemeriksaan mikroskopis akan tampak reaksi inflamasi yang akan timbul 24 jam post partum berupa sebukan sel sel leukosit berinti banyak, kemudian akan terlihat sel limfosit dan jaringan granulasi. Tanda ini tetap dapat terlihat di awal pembusukan. E. Keadaan yang tidak memungkinkan terjadinya kehidupan y Keadaan tersebut misalnya trauma persalinan yang hebat, perdarahan otak yang hebat, dengan atau tanpa robekan pada tentorium cerebri, pneumonia intrauterine, kelainan kongeniatl yang fatal seperti anencephali dan sebagainya sehingga sering kali terdapat pada bayi lahir mati. Sekalipun bayi tersebut lahir hidup, bayi tersebut akan mati karena kelainan kelainan tersebut di atas. F. Tanda pada saluran pencernaan y Adanya udara pada saluran pencernaan dapat dilihat pada foto roentgen. Udara dalam duodenum atau pada saluran yang lebih distal menunjukkan lahir hidup dan telah hidup selama 6-12 jam. Bila udara sudah sampai di usus beasr berarti bayi telah hidup 12-24 jam. Tetapi harus diingat kemungkinan adanya pernafasan buatan atau gas pembusukan. Adanya makanan pada saluran pencernaan merupakan bukti kuat bahwa bayi lahir hidup. G. Perubahan sirkulasi darah y Setelah bayi lahir hidup, akan terjadi obliterasi arteri dan vena umbilikalis dalam waktu 3-4 hari. Duktus venosus akan tertutup setelah 3-4 minggu dan foramen ovale akan tertutup 3 minggu sampai 1 bulan tetapi kadang kadang tidak menutup

walaupun sudah tidak berfungsi lagi. Duktus arteriosus akan tertutup setelah 3 minggu sampai 1 bulan. Pada bayi lahir mati tidak akan ditemukan. H. Eritrosit berinti y Eritrosit berinti akan hilang dalam 24 jam pertama bayi lahir hidup, namum kadang kala masih dapat ditemukan dalam sinusoid hati. I. Tanda pada Ginjal y Pada hari kedua sampai hari keempat pada bayi lahir hidup, akan terdapat deposit asam urat bewarna jingga berbentuk kipas(fan shape) terutama pada piramida pada medulla. Hal ini akan menghilang setelah hari keempat saat metabolisme terjadi.