Batu empedu

ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 22 April 2008

Jam pengkajian : 15. 00 WIB

Tanggal masuk : 10 April 2008

No. RM : 891767

1. Identitas

a. Identitas pasien

Nama : Tn. M

Tempat tanggal lahir : 08 April 1948

Umur : 60 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. Kliwon

Surakarta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M

Umur : 46 th

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. Kliwon

Surakarta

Hubungan dng pasien : Istri

2. Keluhan utama

Penurunan mengatakan nyeri pada perut kanan atas

3. Riwayat keperawawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

Pasien dengan keluhan perut nyeri pada kanan atas sejak 5 tahun yang lalu, nyeri seperti

ditusuk-tusuk menjalar sampai ke pinggang, nyeri dirasakan hilang timbul kadang nyeri hilang

sendiri, kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter di USG dan di diagnosis batu empedu

pasien menolak untuk operasi dan minta pulang, selama 5 tahun nyeri sering kumat-kumatan,

tiap kumat pasien memeriksakan diri ke dokter dan diberi obat pengurang nyeri, dalam 1 tahun

terakhir kumat 2 kali, terakhir kumat 3 bulan yang lalu. ± 3 hari yang lalu sebelum masuk RS

pasien mendadak panas, panas hilang timbul di periksakan ke dokter pada 1 hari di RS di USG di

diagnosis batu empedu, diberi obat penurun panas dan pengurang nyeri, tetapi sakit tidak

berkurang lalu dibawa ke RSDM.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan belum pernah mondok di RS, bila pasien sakit sering dibawa ke dokter dan

setelah di diagnosis batu empedu pasien menolak untuk operasi.

c. Riwayat keperawatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita oleh

pasien, keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan menular.

4. Pola fungsional (Gordon)

a. Biologis

1) Pola oksigenasi

Pasien tidak ada gangguan dalam bernafas, tidak terpasang O2, bernafas 20 x/menit, sebelum sakit

pasien juga tidak ada gangguan dalam bernafas.

2) Pola cairan dan elektrolit

Pasien mendapatkan cairan dari infus RL 20 tpm, sehari sebanyak 2000 cc/hari, dari minum

sebanyak ± 1000 cc per hari.

Sebelum sakit : pasien sehari minum ± 1500 cc air putih, dan ± 200 cc teh hangat tiap pagi hari.

3) Pola nutrisi

Sebelum sakit : pasien makan 3 x sehari dengan porsi sedang dengan nasi, lauk dan sayur.

Selama sakit : pasien makan 3 x sehari dengan ¼ porsi dari porsi rumah sakit ± 75 cc, diit 1700 k.kalori, diit rendah

lemak, pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan

4) Pola eliminasi

Sebelum sakit : pasien BAB 1 x sehari, kebiasaan pada pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan berbau

khas. BAK : ± 5-6 x/hari, dengan warna kuning jernih dan berbau khas.

Selama sakit : pasien selama sakit BAB 3 kali, dengan konsistensi ± 1000 cc, lembek, warna seperti dempul dan

berbau khas.

BAK : ± 4-5 x/hari, warna gelap seperti teh ± 1000-1500 cc

5) Pola keamanan dan kenyamanan

Sebelum sakit : pasien tidak ada masalah dengan keamanan, pasien merasa tidak nyaman bila sakitnya kambuh.

Selama sakit : selama di RS pasien merasa aman karena selalu ditunggui oleh keluarganya, pasien kurang nyaman

dengan keadaannya saat ini, karena nyeri yang dirasakannya.

6) Pola personal hygiene

Sebelum sakit : pasien mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 2 x/minggu, melakukan personal hygiene secara

mandiri

Selama sakit : pasien mandi disibin oleh keluarga 1 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, selama di RS belum pernah keramas.

7) Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : pasien istirahat ± 2jam/hari, tidur malam ± 5 jam/hari, tidur siang ± 1 jam/hari.

Selama sakit : pasien istirahat ± 4 jam/hari, tidur malam ± 8 jam/hari, tetapi sering terbangun, tidur siang ± 3 jam/hari.

8) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien beraktivitas secara mandiri.

Selama sakit : pasien beraktivitas dibantu oleh keluarga.

9) Konsep diri

Gambaran diri : pasien tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini

Ideal diri : pasien menerima sakitnya saat ini dan akan berusaha semaksimal mungkin untuk kesembuhannya.

Harga diri : pasien tidak merasa harga dirinya terganggu dengan keadaannya saat ini

Peran diri : pasien berperan sebagai seorang suami dan ayah dari 3 orang anak

Identitas diri : pasien mengakui sebagai seorang laki-laki sepenuhnya

b. Psikologis

Pasien cemas dengan keadaanya saat ini, karena sudah lama mondok di RS, dan pasien selama di rS

tidak dapat bekerja

c. Sosial

Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik, interaksi antara

anggota keluarga dan masyarakat sekitar terjalin baik.

d. Spiritual dan kultur

Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai agama yang dianutnya, tidak ada budaya

yang bertentangan dengan kesehatan.

e. Pengetahuan

Pasien mengatakan mengetahui sedikit-sedikit tentang penyakitnya saat ini.

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Tingkat kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg N : 95 x/menit

S : 37°C Rr : 20 x/menit

BB sebelum : 63 kg

BB sekarang : 60 kg

d. Kepala : Tidak ada massa, kulit kepala kotor, rambut pendek, beruban.

e. Mata : Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, fungsi penglihatan baik, simetris kanan kiri

f. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan fungsi

g. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan fungsi pendengaran

h. Mulut : Tidak ada stomatitis, bersih, tidak terpasang NGT

i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

j. Dada

Jantung : I : IC tidak tampak

P : IC tidak kuat angkat

P : Batas jantung tidak melebar

A : BJ I = BJ II

Paru : I : Pengembangan dada kanan = kiri

P : Fremitus raba kanan = kiri

P : Sonor

A : Vesikuler

k. Abdomen : P : Nyeri bertambah jiak beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaring

Q : Ditusuk-tusuk,

R : Perut kanan atas

S : Skala nyeri sedang (5)

T : Kadang hilang timbul, durasi ± 5 menit

Abdomen I : Tidak ada lesi, ada asites

A : Peristaltik usus 12 x/menit

P : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas

P : Pekak kanan atas

l. Ekstremitas Atas : Terpasang infus pada tangan kanan

Bawah : Tidak mengalami gangguan pada ekstremitas bawah, tidak oedem

m. Genitourinaria : Bersih, tidak terpasang DC

n. Kulit : Sawo matang

o. BB sebelum : 63 kg

BB sekarang : 60 kg

6. Pemeriksaan penunjang 22 April 2008

a. Hasil laboratorium tanggal 11 April 2008

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin

Eritrosit

Hematokirt

Leukosit

Trombosit

13,0 gr/dl

4,62 100 ul

38,3 %

8,3 103 ul

97 103 ul

13,5-18,0 gr/dl

4,6-6,2 100 ul

40-54 %

4,5 – 11,0 103 ul

150 – 440 103 ul

Hasil laboratorium tanggal 16 April 2008

Hemoglobine

Eritrosit

12,5 gr/dl

3,8 10° ul

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

31,5 %

7,8 103 ul

408 103 ul

Hasil laboratorium tanggal 21 April 2008

Hemoglobine

Eritrosit

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

11,6 gr/dl

3,87 10° ul

34,2 %

5,1 103 ul

529 103 ul

7. Program terapi

a. Parenteral :

1) Ceftazidine 1 gr/12 jam

2) Hexer 500 mg/12 jam

3) Antrain 500 mg/8 jam

4) Neurobion 500 mg/24 jam

5) Infus RL : 20 tpm (2000 cc/hari)

6) Infus albumin 25 % 100 cc

7) Tranfusi PRC 4 kolf

b. Enteral :

1) Diit nasi 1700 k kalori, rendah lemah

2) Noperten 1 x 1 tablet 350 mg (malam)

3) Gemfibrosil 1 x 300 mg

4) Diltiazen 3 x 30 mg

5) Curcuma 3 x 1 tablet

6) Urdofalk 3 x 1 tablet

8. Data fokus

a. Data subyektif :

1) Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas

P : Nyeri bertambah jika beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaring

Q : Ditusuk-tusuk




2) Pasien mengatakan mual jika habis makan

3) Pasien mengatakan nafsu makan menurun

4) Pasien mengatakan badan terasa lemes

5) Pasien mengatakan bahwa aktivitasnya dibantu oleh keluarga

6) Pasien mengatakan jika telalu lama duduk terasa pusing

b. Data obyektif :

1) Pasien tampak meringis kesakitan

2) TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,1°C

3) BB sebelum 63 kg, BB sekarang 60 kg

4) Pem abdomen :

I : Tidak ada lesi, ada asites



P : Pekak perut kanan atas

5) Makan habis ¼ porsi RS ± 75 cc

6) Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas

7) Pasien disibin oleh keluarga

B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : - Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan

atas

P : Nyeri bertambah jika beraktivitas banyak

dan berkurang jika berbaring

Nyeri akut Proses

inflamasi


Q : Ditusuk-tusuk




DO: - Pasien tampak meringis kesakitan

- TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit,

RR : 20 x/menit, S : 37,1°C

- Pem abdomen :

I : Tidak ada lesi, tidak ada asites



P : Tympani

2 DS : - Pasien mengatakan mual jika habis makan

- Pasien mengatakan nafsu makan menurun

DO: - BB sebelum 63 kg

- BB sekarang 60 kg

- Makan habis ¼ porsi RS (x241 75 cc)

Resiko

tinggi

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Intake yang

tidak adekuat


3. DS : - Pasien mengatakan badan terasa lemas

- Pasien mengatakan bawah aktiviasnya dibantu

oleh keluarga

- Pasien mengatakan jika terlalu lama duduk

terasa pusing

DO: - Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas

- Pasien mandi disibin oleh keluarga

gangguan

pemenuhan

ADL

kelemahan

fisik

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.

2. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungand engan intake yang tidak

adekuat.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik

Implementasi

No Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd

1. Rabu,

23-04-2008

08.30

I,

II,

III

Kaji dan catat

keadaan umum

dan TTV

KU : Baik

TD : 130/80

mmHg, S : 37°C,

RR : 20 x/menit, N

: 80 x/menit

08.45 I Mengkaji tingkat

nyeri

Skala nyeri sedang

(4)


09.30 Mengajarkan

teknik bernafas

dalam

Pasien dapat

mendemontrasikan

09.45 Menganjurkan

untuk melakukan

nafas dalam jika

nyeri

Pasien mau

melakukan

11.00 Memberikan

injeksi sesuai

program (antrain

500 mg)

Obat masuk

09.00 II Mengkaji pola

makan pasien

Pasien makan habis

½ porsi RS ± 100

cc

Anjurkan makan

sdikit tapi sering

Pasien mengatakan

masih mual jika

habis makan

12.00 Berikan makan

selagi hangat

sesuai program,

diit nasi 1700

kkalori, diit

rendah lemak

Pasien mau makan

habis ¼ porsi RS ±

75 cc


13.30 III Mengkaji tingkat

ketergantungan

pasien

Anjurkan pasien

untuk beraktivitas

secara bertahap

Melibatkan

keluarga dalam

aktivitas pasien

Pasien hanya bisa

tiduran dan duduk

di tempat tidur

Pasien mengatakan

masih lemas

Keluarga

mengatakan

membantu aktiviats

pasien

F. Evaluasi

Tgl/hari/jam Dx Evaluasi TTD

Rabu

24 April

2008

13.45

I S : Pasien mengatakan masih nyeri di perut

kanan atas, nyeri hilang timbul, seperti

ditusuk-tusuk, durasi ± 3 menit, skala nyeri

sedang (4)

O : Pasien tampak gelisah

A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Kolaborasi pemberian analgetik

(antrain 500 mg)

II S : Pasien mengatakan belum nafsu makan, dan

masih mual

O : Pasien makan habis ¼ porsi RS ± 75 cc

A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi sebagian


Sajikan makan selagi hangat

Berikan obat oral curcuma 3 x 1

tablet

III S : Pasien mengatakan masih pusing jika duduk

lama, dan nyeri jika banyak bergerak

O : Pasien terlihat hanya tiduran

A : Masalah gangguan pemenuhan ADL teratasi

sebagian

Tgl/hari/jam Dx Evaluasi TTD


- Libatkan keluarga dalam aktivitas pasien

MANAJEMEN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara

menyeluruh (Boedihartono, 1994).

Pengkajian pasien Post operatif (Doenges, 1999) adalah meliputi :

1). Sirkulasi

Gejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascular

perifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukan

trombus).

2). Integritas ego

Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stress

multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.

Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ;

stimulasi simpatis.

3). Makanan / cairan

Gejala : insufisiensi pancreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/

ketoasidosis) ; malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosa

yang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi

4). Pernapasan

Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.

5). Keamanan

Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ;

Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaan

penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayat

keluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayat

penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapat

mengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse.

Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.

6). Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi,

kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic,

dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau

tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan

rekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal,

yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga

potensial bagi penarikan diri pasca operasi).

B. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post Operatif meliputi :

1. Pola nafas, tidak efektif berhubungan dengan neuromuskular, ketidakseimbangan

perseptual/kognitif, peningkatan ekspansi paru, obstruksi trakeobronkial.

2. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia misalnya penggunaan

obat-obat farmasi, hipoksia ; lingkungan terapeutik yang terbatas misalnya

stimulus sensori yang berlebihan ; stress fisiologis.

3. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap berhubungan dengan pembatasan

pemasukkan cairan tubuh secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidak

normal, pengeluaran integritas pembuluh darah.

4. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integrittas

otot, trauma muskuloskletal, munculnya saluran dan selang (Doenges,1999)

Asuhan keperawatan

A. Pengkajian

1. Aktifitas/ istirahat , gejala: kelemahan . Tanda : gelisah

2. Sirkulasi, tanda : takikardia, berkeringat

3. Eliminasi, gejala: perubahan warna urine dan feses. Tanda: distensi abdomen, teraba masa pada

kuadran kanan atas, urine gelap, pekat.Feses berwarna tanah liat, steatorea.

4. Makanan/ cairan, gejala: anoreksia, mual/ muntah. Tidak toleran terhadap lemak dan makanan

“pembentukan gas” regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, dispepsia. Tanda

: kegemukan, adanya penurunan berat badan.

5. Nyeri/ kenyamanan, gejala: nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu

kanan. Kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan. Nyeri mulai tiba-tiba dan biasanya

memuncak dalam 30 menit. Tanda: nyeri lepas, otot tegang atau kaku biala kuadran kanan atas

ditekan; tanda murphy positif.

6. Pernapasan , tanda: peningkatan frekuensi pernapasan. Pernapasan tertekan di tandai oleh napas

pendek, dangkal.

7. Keamanan, tanda: demam, menggigil, ikterik, dengan kulit berkeringat dan gatal

(pruiritus). Kecenderungan perdarahan (kekurangan vitamin k).

B. Diagnosa keperawatan

Pre- operasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi

2. Rsiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui penghisapan

gaster berlebihan: muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster .

3. Perubahan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan berat badan

sesuai aturan, mual/muntah, dyspepsia, nyeri.

4. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan. Berhubungan dengan salah

interprestasi informasi, tidak meneganal sumber informasi.

Post- operasi

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri, kerusakan otot, penurunan energy/

kelemahan

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan dari aspirasi ng,

muntah.

3. Kerusakan integritas kulit berhunbungan dengan menetapnya secret, substansi (empedu),

gangguan status nutrisi.

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan tidak

mengenal sumber informasi.

Perencanaan (intervensi)

No.

Diagnosa keperawatan

Pre- operasi

Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut

berhubungan dengan

proses inflamasi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x 24 jam

nyeri hilang

Criteria hasil:

pasien akan

melaporkan bahwa

nyeri hilang dan

pasien akan

menunujukkan

pengguanaan

keterampilan

relaksasi dan

aktifitas hiburan

sesuai

indikasiuntuk

situasi individual

1. Observasi dan

catat lokasi,

beratnya (skala

0-10) dan

karakter nyeri

(menetap hilang

timbulnya kolik).

2. Catat respon

terhadap obat,

dan laporkan

pada dokter bila

nyeri hilang.

3. Tingkatkan tirah

baring, biarkan

pasien

melakukan posisi

yang nyaman.

4. Kolaborasi

dengan tim

medis pemberian

antibiotik.

1. Membantu

memebedakan

penyebab nyeri dan

memberikan

onformasi tentang

kemajuan/ perbaikan

penyakit, terjadinya

komp[likasi dan

keefektifan

intervensi.

2. Nyeri berat yang

tidak hilang dentgan

tindakan rutin dapat

menunujukkan

terjadinya komplikasi

atau kebutuhan

terhadap intervensi

lebih lanjut.

3. tirah baring pada

posisi fowler rendah

menunujukkan

tekanan

intraabdomen, namun

pasien akan

melakukan posisi

yang menghilangkan

nyeri secara alamiah.

4. Untuk mengobati

proses infeksi,

menurunkan

inflamasi.

2. Resiko tinggi

kekurangan volume

cairan berhubungan

dengan kehilangan

melalui penghisapan

gaster berlebihan:

muntah, distensi, dan

hipermotilitas gaster

Setelah diberikan

tindakan

keperawatan

Criteria hasil:

pasien akan

menunjukkan

keseimbangan

cairan adekuat

dibuktikan

olehtanda vital

stabil, membrane

mukosa lembab,

turgor kulit baik,

pengisien kapiler

baik, secara

individu

mengeluarkan

urine cukup dan

tak ada muntah.

1. Pertahankan

haluaran akurat,

perhatikan

haluaran akurat,

perhatikan

haluaran kurang

dari masukan,

peningkatan

berat jenis urine.

Kaji membrane

mukosa/kulit,

nadi perifer dan

pengisian kapiler

2. Awasi tanda/

gejala

peningkatan

berlanjutnya

mual/muntah,

kram abdomen,

kelemahan,

kejang ringan,

kecepatan

jantung tak

teratur,

parastesia

hipoaktif atau tak

1. Memberikan

informasi tentang

status cairan/ volume

sirkulasi dan

kebutuhan

penggantian

2. Muntah

berkepanjangan,

aspirasi gaster dan

pembatasan

pemasukan oral dapat

menimbulkan deficit

natrium, kalium dan

klorida.

3. Menurunkan

rangsangan pada

pusat muntah

4. Mempertahankan

volume sirkulasi dan

memperbaiki

ketidakseimbangan

adanya hipoaktif

atau tak adanya

bising usus,

depresi

pernafasan.

3. Hindarkan dari

lingkungan yang

berbau.

4. kolaborasi

dengan tim

medis pemberian

cairan iv,

elektrolit, dan

vitamin k

3. Perubahan nutirisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan pembatasan

berat badan sesuai

aturan, mual/muntah,

dyspepsia, nyeri

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

Criteria hasil :

Pasien akan

melaporkan mual

muntah hilang.

Pasien akan

menunjukkan

kemajuan

mencapai berat

badan atau

mempertahankan

berat badan

1. Kaji distensi

abdomen, sering

berdahak,

berhati-hati,

menolak

bergerak.

2. Perkirakan atau

hitung

pemasukan

kalori. Jaga

komentar tentang

nafsu makan

sampai minimal.

3. Konsul tentang

kesukaan/

ketidaksukaan

pasien makanan

1. Tanda non vernal

ketidaknyamanan

berhubungan dengan

gangguan

pencernaan, nyeri gas

2. Mengidentifikasi

kekurangan/

kebutuhan nutrisi.

Berfokus pada

masalah membuat

suasana negative dan

mempengaruhi

masukan.

3. Melibatkan pasien

dalam perencanaan,

memampukan pasien

memilki rasa control

mencapai individu

yang tepat

yang

menyebabkan

distress dan

jadwal makanan

yang disukai

4. Kolaborasi

dengan tim

medis pemberian

garam empedu

contoh zanchol

sesuai indikasi

dan mendorong

untuk makan.

4. Meningkatkan

pencernaan dan

absorpsi lemak,

vitamin larut dalam

lemak, kolesterol.

4. Kurangnya

pengetahuan tentang

kondisi, prognosis dan

pengobatan.

Berhubungan dengan

salah interprestasi

informasi, tidak

meneganal sumber

informasi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 1X 24

jam, pasien

mengerti akan

penyakitnya.

Criteria hasil:

Pasien menyatakan

paham akan proses

penyakit,

pengobatan dan

prognosis

penyakitnya

1. Memberikan

penjelasan

mengenai

penyakitnya

2. Diskusikan

program

penurunan berat

badan bila

diinidikasikan

3. Menganjurkan

pasien untuk

menhindari

makanan/

minuman tinggi

lemak (contoh

susu segar, es

krim, mentega,

makanan

gorengan) atau

zat iritan gaster

1. Informasi

menurunkan cemas

dan rangsangan

simpatis.

2. Kegemukan adalah

factor risiko yang

dihubungkan dengan

kolelitiasis dan

penurunan berat

badan

menguntungkan

dalam manajemen

medic terhadap

kondisi kronis

3. Mencegah/

membatasi

terulangnya serangan

kandung empedu

(contoh makanan

pedas)

No

Diagnosa keperawatan

Post operasi

Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakefektipan pola nafas

berhubungan dengan nyeri

dan kerusaka otot

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama

Criteria hasil:

Ventilasi/oksigenasi

adekuat untuk

kebutuhan individu

1. Observasi frekuensi/kedalaman

pernapasan

2. Auskultasi bunyi nafas

3. Tinggikan kepala tempat

tidur,pertahankan posisi fowler

rendah, ambulasi.

4. Kolaborasi dengan tim medis

pemberian analgesik sebelum

pengobatan

pernapasan/ aktifitas terapi

1. Nafas dangkal, distres pernapasan,

manahan nafas dapat mengakibatkan

hipoventilasi/atelektasis

2. Area yang menurun/ tak ada bunyi

napas diduga ronki, mengi

atelektasis, sedangkan bunyi

menunjukan kongest

3. Memaksimalkan ekspansi paru

untuk mencegah/memperbaiki

atelektasis

4. Memudahkan batuk lebih efektif,

nafas dalam, dan aktifitas

2 Kekurangan volume cairan

berhubungan dengan

kehilangan dari aspirasi

ngt,muntah

Setelah dilakukan


selama

Criteria hasil:

menunjukan

keseimbangan cairan

adekuat dibuktikan

dengan tanda-tanda

vital stabil,membran

mukosa lembab,

turgor kulit/pengisian

kapiler baik, dan

1. Awasi tanda-tanda vital. Kaji

membran mukosa, turgor kulit ,

nadi perifeer, dan pengisian

kapiler

2. Gunakan jarum kecil untuk

injeksi, dan lakukan penekanan

lebih lama dari biasnya pada

bekas suntikan

3. Anjurkan pasien memiliki

pembersihan dari katun/spon

dan pembersih mulut untuk

sikat gigi

1. Indikator keadekuatan volume

sirkulasi/perfusi

2. Menurunkan trauma dan

perdarahan pada gusitrauma,resiko

perdarahan/hematoma

3. Menghindari trauma dan perdarahan

pada gusi

4. Memperbaiki ketidakseimbangan

akibat kehilangan dari gaster/luka

berlebih.

haluaran urine

individu adekuat


pemberian cairan iv.produk

darah, sesuai

indikasi;elektrolit, vitamin k

5. Memberikan penggantian faktor

yang diperlukan untuk

prosespembekuan

3 Integritas kulit/jaringan,

kerusakan berhubungan

dengan substansi kimia

(empedu)

Setelah dilakukan


selama 1x 24 jam

Criteria hasil: pasien

menunjukan perilaku

untuk meningkatan

penyebuhan/mencegah

kerusakan kulit

1. Observasi warna dan karakter

drainase. Gunakan kantong

ostomi sekali pakai untuk

menampung luka drein luka

2. Benamkan selang

drainase,biarkan selang bebas

bergerak, dan hindari lipatan

dan terpelintir

3. Ganti balutan sesering

mungkin bila perlu. Bersihkan

kulit dengan sabun dan air.

Gunakan kassa berminyak steril

sengoksida atau bedak karaya

sekitar insisi


pemberian antibiotik sesuai

indikasi.

1. Mencegah iritasi kulit dan

memudahkan pengukuran haluaran.

2. Menurunkan resiko

kontaminasi.pada awalnya,drainase

mengandung darah dan campuran

darah dengan air, secara normal

berubah coklat kehijauan (warna

empedu)setelah jam-jam pertama.

3. Menghindari telepas atau hambatan

lumen.

4. Perlu untuk pengobatan abses/

infeksi

5 Kurangnya pengetahuan

(kebutuhan belajartentang

kondissi, prognosis,dan

kebutuhan pengobatans.

Setelah dilakukan


selama

Criteria hasil: pasien

menyatakan

pemahanan proses

penyakit/ prognosis

dan pengobatan

1. Kaji ulang proses penyakit

,prosedur bedah prognosis

2. Tunjukan perawatan

insisis/balutan dan drein

3. Kaji ulang pembatasan aktitas

tergantung pada situasi individu

1. Memberikan pengetahuan dasar

dimana pasien dapat membuat

pilihan berdasarkan informasi

2. Meningkatkan kemandirian dalam

perawatan dan menurunkan resiko

komplikasi

3. Memulai kembali aktivitas biasa

secara normal dapat diselesaikan

dalam 4-6 minggu

BAB III

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruangan: rafei

Kamar: bed-12

Tgl masuk rs: 05 mei 2011

Tgl pengkajian : 06 Mei 2011

I. IDENTIFIKASI

A. PASIEN

Nama initial : tn. K

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Status perkawinan : menikah

Jumlah anak : 2 (dua)

Agama/ suku : Islam/ Jawa

Warga negara : WNI

Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia, Bahasa Jawa dan Bahasa Sunda

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : swasta

Alamat rumah : jl. Maleber

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : ny.s

Alamat : jl. Maleber

Hubungan dengan pasien: istri pasien

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik

Saat masuk : cholelitiasis

Saat pengkajian : cholelitiasis

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT

Pasien tampak sakit sedang berhubung pasien tampak mengeluh nyeri yang terus menerus tapi

pasien masih kooperatif.

Tanda-tanda vital

1. Kesadaran :

Skala koma glasgow

Respon motorik : 6

Respon bicara : 5

respon membuka mata : 4

Jumlah: 15

Kesimpulan : pasien dalam keadaan sadar penuh (composmentis)

2. Tekanan darah : 120/80 mmHg

Map : 120+ 160 : 3 = 93 mmHg

Kesimpulan : perfusi ginjal memadai (>70)

3. Suhu : 380 c di axilla

4. Pernapasan: 24 x/menit, irama : teratur, dada

5. Nadi : 114 x/menit, irama : Tidak teratur dan kuat

B. PENGUKURAN

1. Tinggi badan : 165 cm

2. Berat badan : 58 kg

IMT (Indeks Massa Tubuh): 63: (1,6)2 = 23,2

Kesimpulan : berat badan ideal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting karena sangat berpengaruh bagi kemampuan

beraktifitas baik bekerja dan lain-lain .

2. Riwayat penyakit saat ini :

a) Keluhan utama :

Nyeri abdomen daerah kuadran kanan atas

b) Riwayat keluhan utama :

Pasien mengatakan sekitar 3 tahun nyeri daerah abdomen kanan atas tetapi sering tidak

dihiraukan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien kesakitan dan dibawa kerumah sakit.

Saat dikaji 06 mei 2011 pasien mengeluh nyeri didaerah abdomen kanan atas, sampai meringis

terutama saat bergerak.

c) Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Operasi hernia pada tahun 2006

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti

yang dialami oleh pasien.

4. Pemeriksaan fisik :

a. Kebersihan rambut : bersih

b. Kulit kepala : bersih

c. Kebersihan kulit : bersih

d. Higiene rongga mulut : bersih

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan setiap hari makannya 2x sehari dengan komposisi nasi sayur- sayuran dan

lauk pauk (jeroan, ikan asin, tempe, tahu), pasien mengatakan makanannya sayur sop. Pasien

jarang meminum air putih dan lebih sering minum teh manis.

2. keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan hanya menghabiskan setengah porsi.

Observasi: nutrisi pasien kurang dari kebutuhan

Pemeriksaan fisik :

a) Keadaan rambut : rambut berwarna hitam, distribusi merata dan tidak rontok, tidak berketombe

b) Hidrasi kulit: tidak nampak tanda tanda dehidrasi dan berkeringat

c) Palpebra/conjungtiva : tidak edema

d) Sclera : ikterik

e) Hidung : septum berada ditengah, tidak ada sekret atau polip

f) Rongga mulut : kotor dan bau mulut tapi tidak ada kelaianan. Gusi : tidak ada radang

g) Gigi : tidak ada caries, ada yang berlubang 1 gigi geraham 4 kanan bawah

h) lidah : bersih

i) pharing : tidak ada peradangan

j) Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan

k) Kelenjar parotis : tidak ada pembengkakan

l) Abdomen :

· Inspeksi : bentuk: datar dan simetris, bayangan vena: tidak tampak

· Auskultasi : peristaltic usus 12 x/mnt

· Palpasi : nyeri : ada nyeri tekan didaerah kuadran kanan atas dan daerah epigastrik

· Perkusi : tidak ascites

m) Kulit : Edema : negatif , Icterik : negatif , tanda-tanda radang : tidak ada tanda peradangan

Hasil laboratorium:

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

02011 Darah:

Hemoglobin

Leukosit

16,7

13.000

L:13-17 P:12-

15

Normal

Tinggi

4.000- 10.000

Hasil Usg :

Tanggal Hasil

06-05-2011 Cholelitiasis (terdapat adanya

batu di empedu)

C. POLA ELIMINASI


Pasien mengatakan buang air besar sekali dalam sehari, lancar dan konsentrasinya tidak cair

dengan cara mandiri. Sedangkan buang air kecilnya berwarna pekat dan tidak ada masalah dalam

buang air kecil juga.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit buang air kecilnya sakit dan sedikit – sedikit serta warnanya

cokelat.

Observasi : warna urine pekat dengan volume urine 100cc/ 6 jam .


a) Palpasi kandung kemih : Kosong

b) nyeri ketuk ginjal : Negatif

c) Anus :

· Peradangan : Pasien mengatakan tidak ada peradangan

· Hemoroid : Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai hemoroid

· Kebersihan genitalia dan anus: tidak dikaji

4. Pemeriksaan diagnostik :

a) Laboratorium :

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Normal keterangan

5-05-2011 Urine:

Keton

Urobilinogen

+

+

-

-

Tidak normal

Tidak normal

06-05-

2011

Ph

Bj

Leukosit

Nitrit

Protein

Glukosa

Keton

Urobilinogen

Bilirubin

Eritrosit

Epithel

Leukosit

Eritrosit

7

1.010

-

-

-

Normal

50mg/dl

4mg/dl

3mg/dl

-

2-3

0-2

0-2

5-8

1.010 –

1.025

0-5/LBP

-

-

-

-

-

-

0-1/LBP

+

0-5/LBP

0-1/LBP

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak normal

Tidak normal

Tidak normal

Normal

Tidak normal

Normal

Tidak normal

N

11-05-

2011

Ph

Bj

6,5

1.025

5-8

1.010-1.025

Normal

Normal

Protein

Glukosa

Keton

Urobilinogen

Bilirubin

Leukosit

Eritrosit

Epithel

+

-

-

+

+

2-4

2-5

0-3

-

-

-

-

-

0-5/LBP

0-1/LBP

+

Tidak normal

Normal

Normal

Tidak normal

Tidak normal

Tidak normal

Tidak normal

Tidak normal

5. Therapi :

Ceftriaxon 1x1 gram iv

Levofloxavin 500 1x 1 tablet

Dengan infuse : RL untuk 15 tetes/ menit

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN


Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari yaitu bekerja sebagai rekanan kontrak PLN.


Pasien mengatakan sejak sakitnya bertambah berat tidak mampu bekerja.

0 : mandiri

1 : dibantu alat

2: dibantu orang

3: dibantu orang dan alat

4: dibantu sepenuhnya

observasi :

a) Aktivitas harian :

· Makan : 2

· Mandi : 2

· Pakaian : 2

· Buang air besar : 3

· Buang air kecil : 3

· Mobilisasi di tempat tidur : 2

b) Postur tubuh : agak membungkuk

c) Gaya jalan : membungkuk

d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada yang cacat

3. Pemeriksaan fisik:

a) Perfusi pembuluh perifer kuku : warna kuku setelah ditekan 3 detik kembali seperti semula

b) Thorax dan pernapasan:

· Inspeksi: Bentuk thorax: simetris, Sianosis : tidak sianosis, Stridor : tidak stridor

· Palpasi : vocal premitus : getaran dikedua lapang paru simetris

· Perkusi : sonor, batas paru hepar : ics-5 pada linea media clavicula kiri

Kesimpulan : pengembangan paru, hepar memadai

· Auskultasi :

Suara napas : vesikuler normal, broncho vesikuler normal, bronchial normal

Suara ucapan : intensitas dan kualitas dikiri dan kanan simetris

Suara tambahan : tidak ada suara tambahan

c) Jantung

· Inspeksi : ictus cordis: di ics-5 pada linea media clavicula kiri

· Palpasi : ictus cordis: teraba

· Perkusi :

Batas atas jantung : ics-2 dan ics-3

Batas kanan jantung : linea sternalis kanan

Batas kiri jantung : linea media clavicula kiri

· Auskultasi :

Bunyi Jantung II A : Tunggal

Bunyi Jantung II P : Tunggal

Bunyi Jantung I T : Tunggal

Bunyi Jantung I M : Tunggal

Bunyi Jantung II Irama Gallop : Tidak Ada

Murmur : Tidak Ada

Heart Rate : 113

d) Lengan dan tungkai

· Atrofi otot : negatif

· Rentang gerak : tidak ada batasan

· Kaku sendi : kaku sendi bagian kaki kanan karena menahan nyeri

· uji kekuatan otot : kanan kaki dan tangan= 5, kiri kaki dan tangan= 5

· Refleks fisiologi : normal

· Refleks patologi :normal

· Babinski, kiri dan kanan: negative

· Clubing finger : tidak ada

· Varises tungkai : tidak nampak varises tungkai

e) Columna vetebralis:

· inspeksi : kelainan bentuk : tidak nampak

· Palpasi : nyeri tekan : tidak ada

N.iii – iv – vi : tidak ada kelainan, klien dapat mengikuti gerakan bola mata 4 arah mata angin

dengan baik

N.viii romberg test : negative

N. Xi : pasien mampu mengangkat bahu dan melawan tahanan yang diberikan meskipun sedikit

lemah karena posisi yang tidak nyaman

kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT


Pasien mengatakan dalam 1 hari tidur ±6 jam, tidak teratur karena terkadang bekerja shift

malam, tidak ada gangguan tidur. Pasien pun mengatakan tidak ada kebiasaan yang dilkukan

untuk mengantar tidurnya. Pasien tidak menggunakan obat tidur.


Pasien mengatakan untuk tidur tidak nyaman karena nyerinya sering timbul secara terus -

menerus.

Observasi : pola tidurnya terganggu karena adanya nyeri

· Ekspresi wajah mengantuk : positif

· Banyak menguap : positif

· Palpebra inferior berwarna gelap : positif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF


Pasien menyatakan tidak menggunakan alat bantu apapun baik penglihatan maupun

pendengaran. Tidak ada kondisi lain yang mengganggu.


Pasien menyatakan tidak menggunakan alat bantu apapun baik penglihatan maupun

pendengaran. Tidak ada kondisi lain yang mengganggu.


a) Penglihatan

· Cornea : jernih, berwarna hitam

· Visus : dapat membaca tanpa kacamata dengan jarak normal 25cm

· Pupil : isokor 3 mm.mengecil saat di beri repleks cahaya

b) Lensa mata : normal

c) Pendengaran

· Kanalis : bersih

· Membran timpani : terlihat memantulkan cahaya saat di beri sinar (warnanya abu-abu)

· Test pendengaran : normal

d) N I :pasien dapat mengenali dan membedakan bau-bauan dengan mata tertutup

e) N II : pasien dapat membaca dengan jarak normal 25 cm

f) N V sensorik : pasien dapat mebedakan kasar dan halus

g) N VII sensorik : lidahpasien terasa pahit, namun masih dapat membedakan rasa pahit, manis

asin, dengan baik

h) N VIII pendengaran : pasien dapat mendengar suara yang didekatkan pada pasien

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI


Pasien mengatakan dirinya sebagai seorang suami yang harus bertanggungjawab untuk

menafkahi istri dan anaknya yang menjadi beban apalagi masih punya anak yang masih sekolah

2. Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan merasa minder dari keluarga istrinya karena keadaanya sakit tidak bisa

bekerja dan beraktifitas harus mengandalkan orang lain.

Observasi :

a) Kontak mata : 2 arah (baik tidak melamun)

b) Rentang perhatian : perhatian penuh

c) Suara dan cara bicara: jelas dan baik, tidak gagap

d) Postur tubuh : tegak dan simetris


a) Kelainan bawaan yang nyata : tidak nampak

b) Abdomen : Bentuk : datar dan simetris, Banyangan vena : tidak nampak, bendungan

pembuluh darah tidak menonjol, Benjolan massa : tidak terdapat benjolan massa

c) Kulit : lesi kulit : tidak terdapat lesi

d) Penggunaan protesa : tidak ada

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA


Pasien mengatakan bahwa dirinya berhubungan baik dengan keluarga istrinya, apalagi

keluarganya sendiri dengan tetangga dan masyarakat


Pasien mengatakan bahwa dirinya berhubungan baik dengan keluarga istrinya apalagi

keluarganya sendiri dengan temannya, tetangga dan masyarakat

Observasi : Tidak ada gangguan komunikasi maupun interaksi antara sesama. Terlihat

keluarga,tetangga dan teman kerja yang datang menjenguk

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum dan sejak sakit :

Pasien mengatakan menikah satu kali dan mempunyai dua orang anak

Observasi :

Pemeriksaan fisik : bagian genitalia tidak ada masalah dengan hubungan sekual

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES


Pasien mengatakan jika dirinya mempunyai masalah selalu di ceritakan kepada istrinya dan

terkadang ada masalah pasien tidak terlalu dipikirkan karena takut stress selalu mencari jalan

keluar atau solusi kalau ada masalah


Pasien mengatakan cemas karena harus menjalani operasi dan memikirkan biaya operasi,

Observasi : pasien cemas karena mau menjalani operasi


a) Tekanan darah : berbaring :120/80 mmhg

b) HR : 114 x/mnt

c) Kulit : keringat dingin : tidak ada

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan


Pasien mengatakan beragama islam tapi pasien tidak selalu sholat lima waktu

2. Keadaan sejak sakit

Pasien tidak mampu untuk melakukan sholat lima waktu dan hanya mampu untuk berdoa saja.

Pasien pun sering dibacakan surat yasin oleh sang istri

Pengkajian

1. Aktivitas dan istirahat:

subyektif : kelemahan

Obyektif : kelelahan

2. Sirkulasi :

Obyektif : Takikardia, Diaphoresis

3. Eliminasi :

Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces

Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine

pekat .

4. Makan / minum (cairan)

Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.

Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.

Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.

Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).

Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.

Obyektif :

Kegemukan.

Kehilangan berat badan (kurus).

5. Nyeri/ Kenyamanan :

Subyektif :

Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.

Nyeri apigastrium setelah makan.

Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.

Obyektif :

Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada

pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).

6. Respirasi :

Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.

7. Keamanan :

Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi

Vit K ).

8. Belajar mengajar :

Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu.

Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.

Prioritas Perawatan :

1. Meningkatkan fungsi pernafasan.

2. Mencegah komplikasi.

3. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan

pengobatan

Tujuan Asuhan Perawatan :

1. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.

2. Mencegah/mengurangi komplikasi.

3. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan

pengobatan

Diagnosa Perawatan:

1. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/

kelelahan, ditandai dengan :

Takipneu

Perubahan pernafasan

Penurunan vital kapasitas.

Pernafasan tambahan

Batuk terus menerus

2. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan :

Kehilangan cairan dari nasogastrik.

Muntah.

Pembatasan intake

Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.

3. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan

Pemasanagan drainase T Tube.

Perubahan metabolisme.

Pengaruh bahan kimia (empedu)

ditandai dengan :

adanya gangguan kulit.

4. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan

dengan :

Menanyakan kembali tentang imformasi.

Mis Interpretasi imformasi.

Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.

ditandai : . pernyataan yang salah.

. permintaan terhadap informasi.

. Tidak mengikuti instruksi.

ASKEP PADA PASIEN DENGAN CHOLELITHIASIS

A. Pengkajian

1. Anamnesa

2. Identitas Pasien

3. Sejarah/Riwayat

· Menentukan berat, ras, jenis kelamin, umur. Riwayat kehamilan, pil KB, esterogen, atau

hormone suplemen.

· Kecenderungan makan (kesenangan makan) menentukan apakah dietnya berlebihan lemak dan

kolesterol.

· Riwayat keluarga : Batu empedu, pengobatan medis, dan operasi

4. Pemeriksaan Umum

a. Aktivitas dan istirahat:

· Subyektif : kelemahan

· Obyektif : kelelahan

b. Sirkulasi :

· Obyektif : Takikardia, Diaphoresis

c. Eliminasi :

· Subyektif : Perubahan pada warna urine dan feces

· Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .

d. Makan / minum (cairan)

Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.

· Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.

· Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.

· Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).

· Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.

Obyektif :

· Kegemukan.

· Kehilangan berat badan (kurus).

e. Nyeri/ Kenyamanan :

Subyektif :

· Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu. Dirasakan tiba-tiba

· Nyeri epigastrium setelah makan.

f. Respirasi :


g. Keamanan :

Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan (

defisiensi Vit K ).

5. Pemeriksaan Penunjang

· SGOT, LDL (Low Density Lipoprotein) meningkat

· Bilurubin direk dan indirek meningkat bila terjadi obstruksi (pembuntuan)

· Lekosit meningkat sebagai tanda radang.

· Bila ada keterlibatan pancreas, emylase darah dan amylase urin meningkat.

· Amylase adalah : suatu enzim pencernaan yang diproduksi oleh pankreas.

· Rontgen

· Oral cholecystogram

· MRI

· CT Scan

· USG : adalah yang paling sensitive atau spesifik dan invasive dan tidak mahal. Untuk

mendetksi batu empedu.

· ERCP membutuhkan pemeriksaan pada saluran empedu dalam prosedur ini sebuah alat

endoscopy dimasukkan melalui duodenum dan papilla vater, cairan kontras radiopague

dimassukkan pada saluran empedu memunculkan bayangan kontras pada X-Ray. Batu pada

empedu meuncul sebagai Filling defects (batunya) pada saluran yang putih (opak) sekarang

ERCP biasanya digunakan bersama-sama dengan ERS (endoscopic retrograde sphincteromy)

dan pengeluaran batu empedu.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi / spasmeduktus, proses inflamasi, iskemia jaringan /

nekrisis

2. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi terhadap) berhubungan dengan muntah, distensi dan

hipermotilitas gaster, gangguan proses pembekuan

3. Resiko tinggi perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan gangguan

pencernaan lemak, mual muntah, dispepsia, nyeri

4. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosa, pengobatan berhubungan dengan salah

interpretasi informasi

Proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian keperawatan,

identifikasi/analisa masalah (diagnosa keperawatan), perencanaan, implementasi, dan evaluasi

”. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 2)

Lima tahapan proses keperawatan tersebut, yaitu :

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap pertama dari proses keperawatan, dimana data-data dasar klien

dikumpulkan. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 14)

Data dasar klien adalah kombinasi data yang dikumpulkan dari wawancara untuk pengambilan

riwayat kesehatan klien (metode mendapatkan informasi subjektif dengan berbicara pada klien

dan/atau orang terdekat dan mendengarkan respon mereka) ; pemeriksaan fisik (mendapatkan

informasi objektif dengan menggunakan tangan) ; dan data yang diperoleh dari hasil

pemeriksaan laboratorium/diagnostik.

Pengkajian keperawatan pada klien post laparatomy meliputi :

a. Biodata

1) Identitas klien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register,

tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, tindakan medis.

2) Identitas Penanggungjawab

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan

klien, sumber biaya.

b. Lingkup Masalah Keperawatan

Keluhan utama : klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri pada luka post

operasi, mual, muntah, distensi abdomen, badan terasa lemas.

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang dijabarkan dari keluhan

utama dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu :

a) P (Provokatif atau Paliatif), hal-hal apa yang menyebabkan gejala dan apa saja yang dapat

mengurangi atau memperberatnya. Biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah luka post

operasi. Nyeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri berkurang bila klien tidak

banyak bergerak atau beristirahat dan setelah diberi obat.

b) Q (Quality dan Quantity), yaitu bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar, den

sejauh mana klien merasakan keluhan utamanya. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan

skala ≥ 5 (0-10) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk beraktivitas.

c) R (Regional/area radiasi), yaitu dimana terasa gejala, apakah menyebar? Nyeri dirasakan di

area luka post operasi, dapat menjalar ke seluruh daerah abdomen.

d) S (Severity), yaitu identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu aktivitas atau

tidak. Biasanya aktivitas klien terganggu karena kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri

luka post operasi.

e) T (Timing), yaitu kapan mulai munculnya serangan nyeri dan berapa lama nyeri itu hilang

selama periode akut. Nyeri dapat hilang timbul maupun menetap sepanjang hari.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Biasanya klien

memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.

3) Riwayat kesehatan Keluarga

Kaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit

turunan maupun penyakit kronis. Mungkin ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit

gastrointestinal.

d. Riwayat Psikologi

Biasanya klien mengalami perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan pembedahan seperti

cemas.

e. Riwayat Sosial

Kaji hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap

dapat berhubungan baik dengan lingkungan sekitar.

f. Riwayat Spiritual

Pandangan klien terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien akan

kesembuhannya dan secara umum klien berdoa untuk kesembuhannya. Biasanya aktivitas

ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat kelemahan dan nyeri luka post

operasi.

g. Kebiasaan sehari-hari

Perbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit, apakah terjadi gangguan atau tidak.

Kebiasaan sehari-hari yang perlu dikaji meliputi : makan, minum, eliminasi Buang Air Besar

(BAB) dan Buang Air Kecil (BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan ketergantungan.

Biasanya klien kesulitan melakukan aktivitas, seperti makan dan minum mengalami penurunan,

istirahat tidur sering terganggu, BAB dan BAK mengalami penurunan, personal hygiene kurang

terpenuhi.

h. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

Kesadaran dapat compos mentis sampai koma tergantung beratnya kondisi penyakit yang

dialami, tanda-tanda vital biasanya normal kecuali bila ada komplikasi lebih lanjut, badan

tampak lemas.

2) Sistem Pernapasan

Terjadi perubahan pola dan frekuensi pernapasan menjadi lebih cepat akibat nyeri, penurunan

ekspansi paru.

3) Sistem Kardiovaskuler

Mungkin ditemukan adanya perdarahan sampai syok, tanda-tanda kelemahan, kelelahan yang

ditandai dengan pucat, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, tekanan darah dan nadi

meningkat.

4) Sistem Pencernaan

Mungkin ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan bising usus karena puasa,

penurunan berat badan, dan konstipasi.

5) Sistem Perkemihan

Jumlah output urin mungkin sedikit karena kehilangan cairan tubuh saat operasi atau karena

adanya muntah. Biasanya terpasang kateter.

6) Sistem Persarafan

Dikaji tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS dan dikaji semua fungsi nervus kranialis.

Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan.

7) Sistem Penglihatan

Diperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya sekret/lesi, reflek pupil terhadap cahaya, visus

(ketajaman penglihatan). Biasanya tidak ada tanda-tanda penurunan pada sistem penglihatan.

8) Sistem Pendengaran

Amati keadaan telinga, kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan, uji

kemampuan pendengaran dengan tes Rinne, Webber, dan Schwabach. Biasanya tidak ada

keluhan pada sistem pendengaran.

9) Sistem Muskuloskeletal

Biasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri.

10) Sistem Integumen

Adanya luka operasi pada abdomen. Mungkin turgor kulit menurun akibat kurangnya volume

cairan.

11) Sistem endokrin

Dikaji riwayat dan gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit endokrin, periksa ada

tidaknya pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem

endokrin.

i. Data Penunjang

Pemeriksaan laboratorium :

1) Elektrolit : dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan cairan

berlebihan

2) Hemoglobin : dapat menurun akibat kehilangan darah

3) Leukosit : dapat meningkat jika terjadi infeksi

j. Terapi

Biasanya klien post laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri,

antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi rasa meal.

2. Diagnosa Keperawatan

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) mendefinisikan bahwa diagnosa

keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap

masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan

memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi

tanggung gugat perawat. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999: 8)

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post laparatomy adalah :

a. Inefektif pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi pare, nyerii.

b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan

melalui muntah, diare, penghisap Nasogastrik/ intestinal.

c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, distensi abdomen, adanya selang Nasogastrik.

d.. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap

pembedahan.

e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif adanya luka insisi

pembedahan dengan kemungkinan kontaminasi.

f. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna makanan atau mengabsorpsi, status puasa.

g. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.

h. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi, manipulasi pembedahan, ketidakaktifan

fisik, immobilisasi.

i. Kurang perawatan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan, kehilangan mobilitas

j. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dam kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang terpapar informasi, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber

informasi.

3. Perencanaan/Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan merupakan bukti tertulis dan tahap dua dan tiga proses keperawatan

yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan klien, tujuan/hasil perawatan, dan intervensi untuk

mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan klien. (Marilynn E.

Doengoes, ect, 1998: 82)

Di bawah ini rencana tindakan keperawatan beserta rasionalnya berdasarkan permasalahan

yang muncul.

a. Inefektif pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri

1) Definisi

Keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual dan potensial

yang berhubungan dengan perubahan pola pemapasan

2) Batasan karakteristik

a) Mayor.

(1) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan

(2) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)

b) Minor :

(1) Ortopnea

(2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi

(3) Pernapasan disritmik

(4) Pernapasan sukar/berhati-hati

3) Kriteria hasil

Klien akan menetapkan pola napas yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atau tanda-

tanda hipoksia lainnya (takikardi dan/atau bradikardi, meningkatnya pernapasan)

4) Intervensi

No Intervensi Rasional

1 2 3

1

2

3

4

5

6

7

Mandiri

Pertahankan jalan napas klien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang

Auskultasi suara napas

Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan

Pantau tanda-tanda vital

Letakkan klien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasan dan jenis

pembedahan

Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan

Kolaborasi

Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan

Mencegah obstruksi jalan napas

Kurangnya suara napas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus atau lidah dan dapat

diatasi dengan mengubah posisi ataupun penghisapan

Memastikan efektifitas pernapasan sehingga upaya memperbaikinya dapat segera dilakukan

Meningkatnya pernapasan, takikardia, dan/atau bradikardi menunjukkan kemungkinan

terjadinya hipoksia

Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah, posisi yang

benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada

diafragma

Obstruksi jalan napas dapat terjadi karena adanya darah atau mukus dalam tenggorok atau

trakea

Meningkatkan atau memaksi-malkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang

menggantikan tempat gas anestesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat

inhalasi

1 2 3

8

Berikan obat-obatan IV seperti Nalokson (Narkan) atau Doksapram (Dopram)

Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan susunan saraf pusat dan Dopram

menstimulasi gerakan otot-otot pernapasan.

b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan

melalui muntah, diare, penghisap Nasogastrik/intesfinal.

1) Definisi

Keadaan dimana individu berisiko mengalami dehidrasi vaskular, interstisial, atau intraselular


a) Mayor :

(1) Ketidakcukupan masukan cairan oral

(2) Ketidakseimbangan antara masukan dan haluaran

(3) Penurunan berat badan

(4) Kulit/membran mukosa kering

b) Minor :

(1) Peningkatan natrium serum

(2) Penurunan haluaran urin atau haluaran urin berlebihan

(3) Urin memekat atau seeing berkernib

(4) Penurunan turgor kulit

(5) Haus/mual/anoreksia

3) Kriteria hasil

Klien akan mempertahankan hidrasi adekuat dengan membran mukosa lembab, turgor kulit dan

pengisian kapiler baik, tenda vital stabil, dan haluaran urin adekuat.

4) Intervensi


1 2 3

1

2

3

4

5

6 Mandiri

Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan nadi, tekanan darah, dan takipnea. Periksa

balutan dan luka dengan sering selama 24 jam pertama terhadap tanda-tanda merah atau

bengkak berlebihan

Palpasi nadi perifer, evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit, dan status membran mukosa

Pantau masukan dan haluaran, timbang berat badan setiap hari

Perhatikan adanya distensi abdomen

Observasi / catat kuantitas, jumlah, dan karakter drainase NGT

Pantau suhu

Tanda-tanda awal hemoragi usus dan/atau pembentukan hematoma, yang dapat menye-babkan

syok hipovolemik

Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat hidrasi

Indikator langsung dari hidrasi/perfusi organ dlan fungsi dan memberikan pedoman untuk

penggantian cairan

Perpindahan cairan dan ruang vaskuler menurunkan volume sirkulasi dan merusak perfusi

ginjal

Haluaran cairan berlebihan dapat menyebabkan ketidak-seimbangan elektrolit

Demam rendah umum terjadi

1 2 3

7

8

9

Kolaborasi

Pertahankan patensi penghisap Nasogatrik/usus

Pantau pemeriksaan labora-torium, misal Hb/Ht, elektrolit

Berikan cairan elektrolit sesuai indikasi

selama 24-48 jam pertama dan dapat menambah kehilangan cairan

Meningkatkan dekompresi usus untuk menurunkan distensi/tekanan pada garis jahitan dan

menurunkan mtial/muntah

Memberikan informasi tentang hidrasi dan kebutuhan penggantian

Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit

c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, distensi abdomen, adanya selang Nasogastrik.

1) Definisi

Suatu keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan berat

atau sensasi tak nyaman, berakhir dari satu detik sampai kurang dan enam bulan.


a) Mayor

Komunikasi (verbal stair kode) dari pemberi gambaran nyeri

b) Minor

(1) Perilaku melindungi, protektif

(2) Memfokuskan pada diri sendiri

(3) Penyempitan fokus (perubahan persepsi, menarik diri dari kontak sosial, kerusakan proses

pikir)

(4) Perilaku distraksi (merintih, menangis, mondar-mandir, mencari orang lain dan/atau

aktivitas, gelisah)

(5) Wajah tampak menahan nyeri (mata tak bersemangat, gerakan terfiksasi atau menyebar,

meringis)

(6) Perubahan pada tonus otot (dapat berkisar dari malas sampai kaku)

(7) Respons otonom tidak tampak pada nyeri kronik yang stabil (diaforesis, peruhahan tekanan

darah dan nadi, dilatasi pupil, peningkatan atau penurunan frekuensi napas)

3) Kriteria hasil

a) Klien melaporkan nyeri hilang/terkontrol

b) Klien tampak rileks, mampu beristirahat/tidur dengan tepat

4) Intervensi


1 2 3

1

2 Mandiri

Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 1-10) dan faktor pemberat / penghilang

Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai

Nyeri insisi bermakna pada fase awal pasca operasi, diperberat oleh gerakan, batuk, distensi

abdomen, mual.

Intervensi dini pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot/jaringan dengan menurun-kan

tegangan otot dan memperbaiki sirkulasi

1 2 3

3

4

5

6

7

8

Pantau tanda-tanda vital

Kaji insisi bedah, perhatikan adanya edema

Berikan tindakan kenyamanan, teknik relaksasi

Pertahankan kepatenan selang Nasogastrik/drainase intestinal

Ambulasikan klien sesegera mungkin

Kolaborasi

Berikan analgetik sesuai indikasi Respon autonomik meliputi perubahan pada tekanan darah,

nadi, dan pernapasan, yang berhubungan dengan keluhan/ penghilangan nyeri.

Perdarahan pada jaringan, bengkak, inflamasi lokal, atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan

peningkatan nyeri insisi

Menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi

Obstruksi selang dapat me-ningkatkan distensi abdomen yang dapat meningkatkan nyeri

Menurunkan masalah yang terjadi karena immobilisasi, misal tegangan otot, tertahan-nya

flatus

Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat

d. Intoleran aktivitas berhubugan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap

pembedahan

1) Definisi

Penurunan kapasitas fisiologis seseorang untuk mempertahankan aktivitas sampai ke tingkat

yang diinginkan

2) Batasan Karakteristik

a) Mayor

(1) Perubahan respon fisiologis terhadap aktivitas ; pernapasan (dispnea, hyperpnea,

penurunan frekuensi)

(2) Nadi (lemah menurun atau meningkat berlebihan, perubahan irama, gagal untuk kembali ke

tingkat aktivitas setelah tiga menit)

(3) Tekanan darah (gagal meningkat dengan aktivitas, diastolik meningkat lebih dari 15 mmHg)

b) Minor

(1) Kelemahan, kelelahan, pucat/sianosis

(2) Kacau mental

(3) Vertigo

3) Kriteria Hasil

Klien akan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas, dengan tanda klien mampu beraktiv itas

secara progresif dan kemampuan melakukan aktivitas

4) Intervensi


1 2 3

1

2

3 Mandiri

Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas

Beri motivasi klien untuk beraktivitas

Awasi tanda vital sebelum dan setelah aktivitas

Membantu menentukan intervensi

Membantu meningkatkan semangat klien untuk meningkatkan aktivitasnya

Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa sejumlah oksigen

yang adekuat ke jaringan

1 2 3

4

5

6

7

8

9

Beri penjelasan pentingnya mobilisasi dini

Ajarkan dan bantu klien untuk mobilisasi dini, tingkatkan aktivitas secara bertahap, misal bantu

klien untuk posisi miring kanan-kiri, duduk, berdiri, dan berjalan

Ubah posisi klien secara perlahan dan pantau terhadap adanya peningkatan rasa nyeri

Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, keletihan, nyeri yang hebat

Gunakan teknik penghematan energi, misal : duduk pada saat

melakukan aktivitas tertentu

Kolaborasi

Berikan obat analgetik sesuai advice

Meningkatkan pemahaman klien agar mampu beraktivitas sesuai rentang yang dapat

ditoleransi

Mobilisasi dini dan pening-katan aktivitas secara bertahap dapat memperbaiki toleransi

aktivitas, memperbaiki tonus otot tanpa kelelahan

Membantu klien beraktivitas sesuai rentang yang dapat ditoleransi

Regangan secara tiba-tiba dapat menimbulkan perubahan

fisiologis yang tidak dapat ditoleransi klien

Mendorong klien melakukan banyak aktivitas dengan membatasi penyimpangan energi dan

mencegah kelemahan

Membantu mengurangi rasa nyeri

e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, adanya luka insisi

pembedahan dengan kemungkinan kontarninasi.

1) Definisi

Suatu keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh agen patogenik atau

oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa, atau parasit lain) dare berbagai sumber baik dari

dalam maupun dari luar tubuh.


a) Subjektif

(1) Kaji keluhan

(a) Demam terus menerus atau intermitten

(b) Infeksi sebelumnya

(c) Nyeri atau pembengkakan

b) Objektif

(1) Adanya luka (pembedahan, terbakar, invasif, terluka sendiri)

(2) Suhu meningkat

(3) Status nutrisi

3) Kriteria hasil

Klien akan mencapai pemulihan luka tepat waktu ; bebas dari drainase purulen atau eritema

dan demam.

4) Intervensi


1 2 3

Mandiri

Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu

Observasi penyatuan luka, kateter drainase,

Demam 38,3°C dari awitan tiba-tiba dan disertai dengan menggigil, kelelahan, kelemahan,

takipnea, takikardi, dan hipotensi menandakan syok septik. Peningkatan suhu 4-7 hari setelah

pembedahan sering menandakan abses luka atau kebocoran cairan dari sisi anastomosis

1 2 3

2

3

4 Observasi penyatuan luka, kateter drainase, adanya inflamasi

Pertahankan perawatan luka aseptik. Pertahankan balutan kering

Kolaborasi

Berikan antibiotik sesuai indikasi Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan

Melindungi klien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah menyerap

kontaminan eksternal

Diberikan secara proilaktik untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhan organisms

penyebab infeksi

f. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna makanan atau mengabsorpsi, status puasa.

1) Definisi

Suatu kondisi dimana individu berada atau mengalami risiko penurunan berat badan karena

ketidakadekuatan masukan oral maupun peningkatan kebutuhan metabolisme.


a) Mayor

Seseorang yang dilaporkan mengalami ketidakcukupan masukan oral atau mengalami

penurunan berat badan

b) Minor

(1) Berat badan menurun 10-20 % di bawah normal dan tinggi serta kerangka tubuh tidak ideal

(2) Lipatan kulit trisep, lingkar lengan atas dan lingkar otot pertengahan lengan kurang dare 60

% normal

(3) Kelemahan dan nyeri otot

(4) Mudah tersinggung dan bingung

(5) Penurunan albumin serum

(6) Penurunan transferin/kapasitas pengikat zat besi

3) Kriteria hasil

Klien akan mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan penambahan berat badan yang

diinginkan dengan normalisasi nilai laboratorium dan tak ada tanda-tanda malnutrisi

4) lntervensi


1 2 3

1

2

3

4

Mandiri

Tinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan mencerna/makan makanan,

missal status puasa, mual, ileus paralitik setelah selang dilepaskan

Timbang berat badan sesuai indikasi. Catat masukan dan haluaran

Auskultasi bising usus, palpasi abdomen

Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan

diit dari klien. Anjurkan pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C

Mempengaruhi pilihan inter-vensi

Mengidentifikasi status cairan serta memastikan kebutuhan metabolic

Menentukan kembalinya peristaltik (biasanya dalam 2-4 hari)

Meningkatkan kerja sama klien dengan aturan diit. Protein dan vitamin C adalah kontributor

utama untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan.

1 2 3

5

6

7

8 Kolaborasi

Pertahankan patensi selang Nasogastrik

Berikan terapi cairan IV

Berikan antiemetik atau antasida sesuai indikasi

Konsul dengan Alli diit, tim pendukung nutrisi.

Mempertahankan dekompresi

lambung, meningkatkan istirahat/pemulihan usus

Memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit

Antiemetik mencegah muntah,

antasida menetralkan atau menurunkan pembentukan asam untuk mencegah erosi mukosa dan

kemungkinan ulserasi

Bermanfaat dalam menge-valuasi dan memenuhi kebutuhan diit individu

g. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.

1) Definisi

Suatu kondisi dimana, seseorang mengalami atau berada pada kondisi rusaknya jaringan

integumen


a) Mayor

(1) Kerusakan pada integumen

(2) Invasi struktur tubuh

b) Minor

(1) Lesi, eritema

(2) Edema

(3) Pruritus

3) Kriteria hasil

Klien mencapai pemulihan luka tepat waktu tanpa komplikasi

4) Intervensi


1 2 3

1

2

3

4

5

6

Mandiri

Beri penguatan pada balutan awal/penggantian sesuai indikasi. Gunakan teknik aseptik yang

ketat

Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuai arah pertumbuhan rambut) dan pembalut pada waktu

mengganti

Lakukan perawatan luka secara teratur dengan teknik aseptik

Gunakan sealant/barrier kulit sebelum perekat jika diperlukan. Gunakan perekat yang halus

(hipoalergik) untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering

Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit

Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka

Melindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi.

Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi

Mengurangi risiko trauma kulit dan gangguan pada luka

Memfasilitasi penyembuhan luka secara optimal

Menurunkan risiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan

untuk kulit atau jaringan yang halus.

Pengenalan akan adanya kegagalan Proses penyem-buhan luka/berkembangnya komplikasi

secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius

Menurunnya cairan menandakan adanya evolusi dari proses penyembuhan, apabila penge-

luaran cairan terus menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya kompli-kasi

1 2 3

7

8

9

10 Tekan areal atau insisi abdominal dan dada dengan menggunakan bantal selama batuk atau

bergerak

Ingatkan klien untuk tidak menyentuh daerah luka

Kolaborasi

Berikan es pada daerah luka jika dibutuhkan

Berikan antibiotik sesuai indikasi Menetralisasi tekanan pada luka, meminimalkan risiko

terjadinya rupture/dehisens

Mencegah kontaminasi luka

Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabkan tekanan yang tidak dapat

diidentifikasi pada luka

Diberikan secara profilaktik untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhan organisme

penyebab infeksi

h. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi, manipulasi pembedahan, ketidakaktifan

fisik, immobilisasi

1) Definisi

Suatu keadaan dimana inidividu mengalami atnu berisiko tinggi mengalmi statis usus besar

sehingga menimbulkan eliminasi yang jarang dan keras.


a) Mayor

(1) Bentuk feces keras

(2) Defekasi kurang dari tiga kali dalam seminggu

b) Minor

(1) Penurunan bising usus

(2) Keluhan rektal penuh

(3) Keluhan tekanan pada rectum

(4) Mengejan dan nyeri waktu defekasi

(5) Perasaan pengosongan yang tidak adekuat

3) Kriteria hasil

Klien menunjukkan pola eliminasi (defekasi) yang adekuat

4) Intervensi


1 2 3

1

2

3

4

Mandiri

Auskultasi bising usus

Anjurkan klien meningkatkan aktivitas

Tingkatkan faktor-faktor yang membantu memperbaiki pola eliminasi (diit tinggi serat, masukan

cairan yang adekuat)

Kolaborasi

Berikan pelunak feses, suposituria gliserin sesuai indikasi

Adanya bising usus menunjuk-kan kembalinya peristaltik Aktivitas mempengaruhi eliminasi usus

dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan serta peristaltic

Serat membantu merangsang peristaltik. Masukan cairan yang adekuat diperlukan untuk

meningkatkan konsistensi feses

Mungkin perlu untuk merangsang peristaltik dengan perlahan/evakuasi feses

i. Kurang perawatan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan, kehilangan mobilitas

1) Definisi

Keadaan dimana individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif

menyebabkan penurunan kemampuan dalam melakukan setiap aktivitas perawatan diri


a) Mayor

(1) Tidak mampu makan sendiri

(2) Tidak marnpu mandi sendiri (termasuk menggosok gigi, menggunting kuku, mengikat

rambut, dan memakai kosmetik)

(3) Tidak mampu memakai baju sendiri

(4) Tidak mampu melakukan toileting sendiri

(5) Tidak mampu memakai peralatan sendiri

3) Kriteria hasil

Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan fisiknya.

4) lntervensi


1 2 3

1

2

3

4 Mandiri

Kaji kemampuan saat ini dan hambatan untuk partisipasi dalam perawatan

Ikutsertakan Mien dalam formulasi rencana perawatan pada tingkat kemampuan

Dorong perawatan diri, bekerja dengan kemampuan yang sekarang

Berikan perawatan fisik sesuai kebutuhan

Mengidentifikasi kebutuhan intervensi yang diperlukan

Meningkatkan perasaan kontrol dan meningkatkan kerja sama dan perkembangan kemandirian

Melakukan untuk dirinya sendiri akan meningkatkan perasaan harga diri.

Perawatan dasar penting untuk mempertahankan hygiene yang baik saat klien tidak dapat

melakukannya sendiri

j. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis,

dan kebutuhan pengobatan

1) Definisi

Suatu kondisi dimana individu atau kelompok mengalami kekurangan pengetahuan kognitif atau

keterampilan psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan.


a) Mayor

(1) Menyatakan kurang pengetahuan atau keterampilan/meminta informasi.

(2) Mengekspresikan persepsi yang tidak akurat terhadap kondisi kesehatannya.

(3) Menampilkan secara tidak tepat perilaku sehat yang diinginkan atau yang sudah ditentukan.

b) Minor

(1) Kurang integrasi rencana tindakan ke dalam kegiatan sehari-hari

(2) Menunjukkan atau mengekspresikan gangguan psikologis, misal cemas, depresi yang

diakibatkan oleh salahnya informasi atau kurang informasi

3) Kriteria hasil

Klien mengungkapkan pemahaman proses penyakit dan perawatan yang dianjurkan serta

berpartisipasi dalam program pengobatan

4) Intervensi


1 2 3

1

2

3 Mandiri

Tinjau ulang prosedur dan harapan pasca operasi

Diskusikan pentingnya masu-kan cairan adekuat, kebutuhan diit

Demonstrasikan perawatan luka/mengganti balutan yang tepat

Memberikan dasar pengeta-huan dimana klien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi

Meningkatkan penyembuhan dan narmalisasi fungsi usus

Meningkatkan penyembuhan, menurunkan resiko infeksi, memberikan kesempatan untuk

mengobservasi pemulihan luka

1 2 3

4

Identifikasi gejala-gejala yang memerlukan evaluasi medis, seperti demam menetap, bengkak,

eritema, atau terbukanya tepi luka

Tinjau ulang pembatasan aktivitas, misal tidak mengangkat benda berat selama 6-8 minggu,

meng-hindari latihan/olahraga keras

Anjurkan peningkatan aktivitas bertahap sesuai toleransi dan keseimbangan dengan periode

istirahat yang adekuat

Pengenalan dini dari komplikasi dan intervensi segera dapat mencegah progresi situasi serius

Menurunkan resiko regangan/ trauma insisi, pembentukan hernia

Mencegah kelelahan, merang-sang sirkulasi dan normalisasi fungsi organ, meningkatkan

penyembuhan

4. Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana perawatan

dilaksanakan ; melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan. (Marilynn E. Doenges,

ect, 1998 : 105)

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dan proses keperawatan. Proses kontinyu yang penting untuk

menjamin kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan, dilakukan dengan meninjau

respons klien untuk menentukan keefektifan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan

klien. (Marilynn E. Doenges, ect, 1998 : 119).

Pengkajian


· subyektif : kelemahan

· Obyektif : kelelahan

2. Sirkulasi :

· Obyektif : Takikardia, Diaphoresis

3. Eliminasi :

· Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces

· Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .


Subyektif :

· Anoreksia, Nausea/vomit.

· Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.

· Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.

· Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).

· Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.

Obyektif :

· Kegemukan.

· Kehilangan berat badan (kurus).


Subyektif :

· Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.

· Nyeri apigastrium setelah makan.

· Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.

Obyektif :

Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada


6. Respirasi :


7. Keamanan :

Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan

(defisiensi Vit K ).


Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu.

Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.

B. Prioritas Perawatan :

1. Meningkatkan fungsi pernafasan.

2. Mencegah komplikasi.

3. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan

pengobatan

C. Tujuan Asuhan Perawatan :

1. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.

2. Mencegah/mengurangi komplikasi.

3. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan

pengobatan

D. Diagnosa Perawatan:

1. Pre Operasi

a) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan)

b) Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan :

· Kehilangan cairan dari nasogastrik.

· Muntah.

· Pembatasan intake

· Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.

c) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk ingesti dan absorbsi makanan

d) Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :

· Menanyakan kembali tentang imformasi.

· Mis Interpretasi imformasi.

· Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.

Ditandai :

· pernyataan yang salah.

· permintaan terhadap informasi.

· Tidak mengikuti instruksi.

2. Post Operasi

a) Polanafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan,

ditandai dengan :

· Takipneu

· Perubahan pernafasan

· Penurunan vital kapasitas.

· Pernafasan tambahan

· Batuk terus menerus

b) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kerusakan jaringan (luka operasi)

c) Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan

· Pemasanagan drainase T Tube.

· Perubahan metabolisme.

· Pengaruh bahan kimia (empedu)

Ditandai dengan : adanya gangguan kulit.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH

GANGGUAN BATU EMPEDU

A. PENGKAJIAN


- Subyektif : kelemahan

- Obyektif : kelelahan

2. Sirkulasi :

- Obyektif : Takikardia, Diaphoresis

3. Eliminasi :

- Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces

- Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .


- Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.

Ü Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.

Ü Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.

Ü Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).

Ü Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.

- Obyektif :

Ü Kegemukan

Ü Kehilangan berat badan (kurus).


- Subyektif :

Ü Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.

Ü Nyeri apigastrium setelah makan.

Ü Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.

- Obyektif :

Ü Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada


6. Respirasi :

- Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.

7. Keamanan :

- Obyektif : Demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K

).


- Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada

riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.

B. PRIORITAS KEPERAWATAN

Q Mengurangi nyeri dan meningkatkan istirahat.

Q Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Q Cegah komplikasi.

Q Berikan imformai tentang proses penyakit, prognosa dan pengobatan yang dibutuhkan.

C. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

è Mengurangi nyeri.

è Pencapaian keseimbangan (Homeostasis).

è Mencegah komplikasi seminimal mungkin.

è Proses penyakit, ramalan dan proses pengobatan.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri (akut) sehubungan dengan : Trauma biologi obstruksi/spasme saluran proses

peradangan, iskhemi/nekrosis jaringan, ditandai dengan :

- Keluhanon nyeri, colik billiary (frequensi nyeri).

- Ekspresi wajah saat nyeri, prilaku yang hati-hati.

- Respon autonomik (perubahan pada tekanan darah ,nadi).

- Fokus terhadap diri yang terbatas.

2. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan : Penigkatan kehilangan cairan lambung

: muntah, distensi dan hipermolity gaster.

- Pengobatan yang mempunyai efek mengurangi cairan.

- Proses pembekuan

- Tanda dan gejala yang tidak stabil tidak dapat diaplikasikan pada diagnosa yang aktual.

3. Potensial gangguan Nutrisi : Kurang dari yang dibutuhkan tubuh, sehubungan dengan:

Faktor-faktor resiko yang mempengaruhi :

- Dibebankan pada diri sendiri dan dibatasi makanan yang diberikan, mual, muntah, dispepsia,

kesakitan.

- Kehilangan nutrisi, mempengaruhi pencernaan yang disebabkan karena

gangguan/penyempitan saluran empedu.

4. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :

- Menanyakan kembali tentang imformasi.

- Mis Interpretasi imformasi.

- Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.

Batu empedu

Health & Medicine

Transcript of Batu empedu