CASE REPORTSEORANG LAKI-LAKI USIA 62 TAHUN DENGAN VESICOLITHIASIS

I. ANAMNESISDilakukan pada tanggal 15 Februari 201 didapat secara autoanamnesis.A. Keluhan UtamaSulit buang air kecilB. Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan sulit untuk buang air kecil (BAK). Pasien merasa nyeri dan panas saat BAK. Beberapa hari sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasakan semakin memberat. Pasien mengatakan harus mengejan saat BAK. Pasien mengatakan saat BAK air kencingnya keluar memancar, kemudian tiba-tiba berhenti, pasien mengatakansaat BAK terasa panas dan merasa air kencing tidak keluar sempurna. Pasien mengatakan sering merasa anyang-anyangan. Pasien mengatakan air kencingnya berwarna jernih. Pasien juga mengatakan kalau sering BAK pada malam hari terkadang pasien BAK sebanyak 10 kali dalam satu malam. Terkadang pasien mengeluhkan punggungnya terasa sakit saat BAK. Demam (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), buang air besar dalam batas normal, nafsu makan dalam batas normal.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan foto polos abdomen

Kesan: Tampak gambaran radiopak pada vesica urinaria

Pemeriksaan USG

Hepar, gall bladder, pancreas, lien, kedua ginjal: normalProstat: normalBuli buli : tampak batu diameter 2 X 2 cmKesan : batu buli-buliIII. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis kerja: VesicolithiasisDiagnosis post operasi : VesicolithiasisDiagnosis banding: Benign Prostat Hypertrophy

IV. PLANNINGPlanning Diagnosis: pemeriksaan rectal toucher, sistografi, urinalisis, kultur urine, pemeriksaan elektrolitPlanning Terapi:Operatif: VesicolithotomyMedikamentossa: Antibiotik (Ciprofloxacin 2x500mg)Planning Monitoring: Uji faal ginjal, Analisis batu1. DEFINISIBatu saluran kemih didefinisikan sebagai zat yang tidak larut yang terbentuk dari unsur yang ada dalam urin. Terdiri dari kristaloid batu kebanyakan di saluran bagian atas, yaitu sebesar 2% dari populasi.1Batu saluran kemih dibentuk olehpengendapanzat terlarutkemihberbagaisaluran kemih.Mengandungkalsium oksalat(60%), fosfat sebagai campurankalsium fosfat, amonium dan magnesium,asamurat(5%) dan sistin(1%).21. ETIOLOGIBatu saluran kemih dibagi menjadi batu infektif dan metabolisme. Batu infeksi disebabkan oleh bakteri, sebagian besar spesies Proteus mengandung enzim urease, yang memecah urea untuk membentuk kompleks tak larut magnesium-amonium-kalsium fosfat. Bakteri menjadi tertanam di batu-batu ini, yang membentuk cor atau staghorn kalkuli di pelves ginjal untuk menghasilkan kombinasi obstruksi dan infeksi dengan kerusakan strukturginjal.1Sebagian besar batu metabolik mengandung kalsium (dalam kombinasi dengan oksalat dan / atau fosfat) dan, tidak seperti kebanyakan batu empedu, yaitu radioopak pada polos X-ray. Sering merupakan kerentanan keluarga. Meskipun etiologinya adalah multifaktorial, kondisi predisposisi yang jelas seperti hiperparatiroidis meprimer, penyakit Paget dan demineralisasi kondisi tulang, hipertiroid, sarkoidosis, fungsi ileum terganggu, asidosis dan kelaianan tubulus ginjal diidentifikasi pada sebagian kecil pasien.1Batu asam urat adalah radiolusen. Pasien dengan gout dan klinis ditandai dengan katabolisme protein yang cepat beresiko pembentukan batu urat. Batu urat menyebabkan pH urin selalu lebih rendah dari 6,5. Batu sistin murni juga membentuk asam dalam urin. Batu sistin (sekitar 3% dari kalkuli) samar-samar apabila diidentifikasi pada radiografi polos. Kelainan ini diwariskan dalam mode resesif autosomal.Prinsip-prinsip pembentukan batu di sebagian besarpasien, yang tidak mempunyai faktor predisposisi klinis, dapat dipertimbangkan dalam hal hipersekresi dan hiperkonsentrasi zat terlarut, faktor anatomi termasuk benda asing menjadi sebuah nidus,peran zat inhibitor, dan bagian yang dimainkanoleh makro molekul matriks dan curah hujan kristaldan agregasi.1Obstruksi buli-buli tetap menjadi penyebab paling umum dari batu buli-buli pada orang dewasa. Pembesaran prostat, ketinggian dari leher buli-buli, dan tinggi volume residu urin menyebabkan stasis, yang menyebabkan nukleasi kristal dan akresi. Hal ini pada akhirnya menghasilkan batu terbuka. Selain itu, pasien yang memiliki urin statis dan mengalami infeksi saluran kemih lebih mungkin untuk membentuk batubuli-buli.5 Peradangan sekunder buli-buli terhadap radiasi sinar eksternal atau schistosomiasis juga dapat menyebabkan rentan terhadap batubuli-buli. Kalsifikasi dystrophi akibat radioterapi terkait kerusakan buli-buli dan prostat bisa berfungsi sebagai nidus untuk pembentukan batu. Divertikula vesikalis bawaan atau diperoleh dapat melayani reservoir stasis urin, menyebabkan pembentukan batu. Kelaninan anatomi yang telah terlibat sebagai kontributor untuk pembentukan stasis dan batu termasuk sliding hernia inguinalis mengandung buli-buli.5Faktor etiologi lainnya untuk pembentukan batu buli-buli termasuk benda asing di dalam buli-buli yang bertindak sebagai nidus untuk pembentukan batu. Faktor etiologi dibagi menjadi iatrogenik dan noniatrogenik. Kelompok pertama mencakup bahan jahitan, hancur balon kateter Foley, kalsifikasi kulit telur yang terbentuk pada balon kateter, staples, stent ureter, migrasi alat kontrasepsi, erosi implan bedah, dan stent uretra prostat. Batu pada bahan jahitan mungkin memiliki presentasi awal jika jahitan awalnya ditempatkan dalam lumen buli-buli atau mungkin memiliki presentasi tertunda jika mereka disebabkan oleh erosi melalui dinding buli-buli. Penyebab noniatrogenik termasuk obyek ditempatkan ke dalam buli-buli oleh pasien karena alasan lain.5Kelainan metabolik bukan merupakan penyebab signifikan pembentukan batu pada pasien dengan pengalihan kemih. Pada kelompok pasien ini, batu-batu yang terutama terdiri dari kalsium dan struvite. Dalam kasus yang jarang, obat-obatan (misalnya protease inhibitor virus) dapat menjadi sumber untuk pembentukan buli-buli kalkulus.51. FAKTOR PREDISPOSISI3 Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.Faktor intrinsik itu antara lain:0. Hereditair (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya0. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usian30-50 tahun0. Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuanFaktor ekstrinsik antara lain :1.Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikemal sebagai daerah stone belt (sabuk batu)2. Iklim dan temperatur3. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapa meningkatkan insiden batu saluran kemih4. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsirm mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih5. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannnya banyak atau kurang aktivitas atau sedentary life.1. PATOFISIOLOGITeori pembentukkan batu3Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalikes ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna, stirktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu memnyumbat saluran kemih.Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, konsentrasi solut di dalam urine, laju endap urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.Lebih dari 80% batu saluran lemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium amonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya.Selain beberapa faktor predisposisi diatas, terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Zat tersebut antara lain : Ion Mg2+ berikatan dengan oksalat membentuk magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang berikatan dengan kalsium untuk membentuk kalsium oksalat menurun Sitrat berikatan dengan ion kalsium membentuk garam kalsium sitrat sehingga kalsium yang akan berikatan dengan oksalat atau pun fosfat jumlahnya berkurang1. KLASIFIKASI BATUBatu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikatm dan senyawa lainnya.Batu KalsiumBatu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu.Faktor terjadinya batu kalsium antara lain:4. Hiperkalsiuri : yaitu kadar kalsium di dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuria, antara lain:0. Hiperkalsiuri absorbtif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus0. Hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal0. Hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpso kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor paratiroid.4. Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, diantaranya adalah teh, kopi instan, minuman soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam.4. Hiperurikosuria adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan di dalam urine bertindak sebagi inti batu/ nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme endogen.4. Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hal ini dimungkinkan karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium oksalat. Oleh karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Hipositraturi dapat terjadi pada oenyakit asidosis tubuli ginjal atau renal tubular acidosis, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama.4. Hipomagnesuria. Seperti halnya oada sitratm magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat menjdai magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Oenyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus (inflamatory bowel disease) yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi.Batu StruvitBatu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjdai bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. Meskipun E. Coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk pemecah urea.Batu Asam UratBatu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyalit gout, dan yang banyak mempergunakan obat urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazode, an salisilat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini.Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh. Asam urat relatif tidak larut di dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah urine yang terlalu asam (pG urine < 6), volume urine yang jumlahnya sedikit (