ETIOLOGI

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran

urine, gangguan metabolic,infeksi saluran kemih,dehidrasi dan keadaan-keadaan yang lain yang

masih belum terungkap.

Secara episemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang .Faktor-faktor itu adalah faktor intrisik,yaitu keadaan yang berasal

dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik.

FAKTOR INTRISIK FAKTOR EKSTRINSIK

Herediter Geografi :pada beberapa daerah yang

menunjukkan angka kejadian batu saluran

kemih yang lebih tinggi dari daerah lain

sehingga dikenal sebagai daerah stone belt

(sabuk batu),sedangkan daerah Bantu di Afrika

Selatan hamper tidak dijumpai penyakit batu

saluran kemih.

Umur :paling sering didapatkan pada usia 30-

50 tahun

Iklim dan temperature

Jenis kelamin ; Jumlah pasien laki-laki tiga

kali lebih banyak dibandingkan pasien

perempuan

Asupan air:kurangnya asupan air dan tingginya

kadar mineral kalsium pada air yang

dikomsumsi dapat meningkatkan insiden batu

saluran kemih

Diet:diet banyak purin ,oksalat dan kalsium

mempermudah terjadinya penyakit batu saluran

kemih.

Pekerjaan:penyakit ini sering dijumpai pada

orang yang pekerjaannya banyak duduk atau

kurang aktivitas atau sedentary life.

KOMPOSISI BATU

Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai yaitu kurang lebih 70-80 % dan seluruh batu

saluran kemih .Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat ,kalsium fosfat atau

campuran dari kedua unsure tersebut.

Faktor terjadinya batu kalsium adalah:

Hiperkalsiuri yaitu kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300mg/24 jam.Menurut Pak

(1976) terdapat 3 macam penyebab yang menyebabkan terjadinya hiperkalsiuri,antara lain:

-hiperkalsiuri absorptive yang terjadi karena adanya peningkatan absorpsi kalsium melalui usus.

-hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorsi kalsium melalui

tubulus ginjal

-hiperlakasuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang,yang terjadi

pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.

Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per hari.Keadaan ini banyak

ditemui pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus

dan pasien yang banyak mengkomsumsi makanan yang kaya oksalat diantaranya the,kopi

instan,minuman soft drink,kokoa,arbei ,jeruk sitrus dan sayuran bewarna hijau terutama bayam.

Hiperurikosuria adalah kadar asam urat di dalam urine melebihi 850mg/24 jam .Asam urat

berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batu/nidus untuk terbentuknya asam

oksalat .Sumber asam di dalam urine berasal dari makanan yang banyak mengandungi purin

maupun berasal dari metabolisme endogen.

Hipositraturia.Di dala urin sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat ,sehingga

menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat .Hal ini dimungkinkan karena ikatan

kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium oksalat.Oleh karena itu sitrat dapat bertindak

sebagai penghambat batu kalsium,Hipositraturi dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli

ginjal ,sindrom malabsorbsi ,atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu

yang lama.

Hipomagnesuria.Seperti halnya sitrat,magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu

kalsium,karena didalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat

sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.Penyebab tersering hipomagnesuria adalah

penyakit inflamasi usus (inflamatory bowel disease) yang diikuti gangguan malabsorbsi.

Batu Struvit

Batu struvit juga disebut sebagai batu infeksi ,karena terbentuknya batu ini disebabkan

oleh adanya infeksi saluran kemih.Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea

yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui

hidrolisis urea menjadi amoniak.

Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium ,amonium,fosfat dan karbonat

membentuk batu magnesium amonium fosfat dan karbonat apatit.karena terdiri dari 3 kation batu

jenis ini dikenal juga sebagai batu triple –phosphate.

Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah :proteus spp,Klebsiella,

Serratia, Enterobacter, Pseudomonas dan stafilokokus.Meskipun E.coli banyak menimbulkan

infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk pemecah urea.

Batu Asam Urat

Batu asam urat merupakan 5-10 % dari seluruh batu saluran kemih.Di antara 75-80%

batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya campuran kalsium oksalat.Sumber asam

urat berasal sari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam

tubuh.Degredasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi

hipoxanthin.Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxanthin dirubah menjadi xanthin dan

akhirnya dirubah menjadi asam urat.Pada mamalia lain selain dan dalmation,mempunyai enzim

urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantion yang larut dalam air.

Asam urat relatif tidak larut di dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali

membentuk kristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat.Faktor yang

menyebabkan terentuknya batu asam urat adalah 1) urine yang terlalu asam pH <6, 2)volume

urine yang jumlahnya sedikit (<2 liter atau dehidrasi) dan hiperurikosuria atau kadar asam urat

tinggi.

Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga

membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pelvikalises ginjal.Batu asam urat bentuknya

halus dan bulat sehingga seringkali keluar secra spontan.Batu asam urat murni bersifat

radiolusen sehingga pada pemeriksaan IVU tampak sebgai filling defect pada saluran kemih

sehingga seringkali harus dibedakan dengan bekuan darah,bentukan papila ginjal yang

nekrosis,tumor atau benzoar jamur.Pada pemeriksaan USG memberikan gambaran bayangan

akustik.

Untuk mencegah timbulnya kembali batu asam urat setelah terapi ,adalah ; minum

banyak,alkalinisasi urine dengan mempertahankan pH 6,5-7 dan menjaga jangan sampai

terjadinya hiperurikosuria dengan mencegah terjadinya hiperuresemia.Setiap pagi pasien

dianjurkan untuk memeriksa pH urine dengan kertas nirtazin dan dijaga supaya produksi urine

tidak kurang dari 1500-2000 ml setiap hari.Dilakukan pemeriksaan asam urat secara berkala dan

jika terjadi hiperurisemia harus diterapi dengan obat-obatan inhibitor xanthin oksidase

diantaranya allopurinol.

Batu Jenis Lain.

Batu sistin,batu xantin,batu triamteren dan batu silikat sangat jarang dijumpai.Batu sistin

didapatkan karena kelainan metabolisme sistin,yaitu kelainan dalam absorbsi sistin dalam

mukosa usus.Demikian batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim

xanthin dan xanthin menjadi asam urat.Pemakaian antasida yang mengandung silikat yang

berlebihan dan dalam jangka waktu yang lama dapat menimbulkan batu silikat.

TEORI PROSES PEMBENTUKAN BATU SALURAN KEMIH

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama tempat-tempat

yang sering mengalami hambatan aliran urine yaitu pada system kalises ginjal atau buli-

buli .Adanya kelainan bawaan pelvikalises (stenosis uretro pelvis) divertikel,obstruksi

infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna,striktura dan buli-buli neurogenik

merupkan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pemebntukan batu.

Batu terdiri atas Kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organic-anorganik yang

terlarut di dalam urine.Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan mestatable (tetap

terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya

presipitasi kristal.Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti

batu(nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain

sehingga menjadi Kristal yang lebih besar.Meskipun ukurannya cukup besar agregat Kristal

masih rapuh dan belum cukup untuk membuntu saluran kemih.Untuk itu agregat Kristal

menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi Kristal),dan dari sini bahan-bahan lain

diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat

saluran kemih.

Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu ,pH larutan adanya kolid dalam

urine,konsentrasi solute di dalam urine,laju aliran urine di dalam salauran kemih adanya korpus

alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium,baik yang berkaitan oksalat

maupun dengan dengan fosfat,membentuk kalsium oksalat dan kalsium fosfat ;sedangkan

sisanya berasal dari batu asam urat ,batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi) ,batu

xanthyn ,batu sistein dan batu jenis lainnya .Meskipun pathogenesis pembentukan batu-batu di

atas hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya

jenis batu yang tidak sama.Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam

suasananya asam,sedangkan batu magnesium fosfat terbentuknya karena urine bersifat basa.

PENGHAMBAT PEMBENTUKAN BATU SALURAN KEMIH

Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya

keseimbangan antara zat pembentuk batu dan inhibitor ,yaitu zat yang mampu mencegah

timbulnya batu saluran kemih ,yang bekerja mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam

usus ,proses pemebntukan inti batu atau Kristal ,proses agregasi Kristal ,hinggga retensi Kristal.

Ion magnesium (Mg ++)dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika

berikatan dengan oksalat ,membentuk garam magnesium sehingga jumlah oksalat yang akan

berikatan dengan kalsium (Ca++) untuk membentuk kalsium oksalat menurun.Demikian pula

sitrat jika berikatan dengan ion kalsium (Ca++) membentuk garam kalsium sitrat ;sehingga jumlah

kalsium yang akan berikatan dengan oksalat ataupun fosfat akan berkurang.Hal ini

menyebabkan Kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang.

Beberapa protein atau senyawa organic lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan

cara menghambat retensi Kristal ,menghambat agregrasi Kristal ,maupun menghambat retensi

Kristal.Senyawa itu antara lain adalah glikosaminoglikan (GAG),protein Tamm Horsfall (THP)

atau uromukoid,nefrokalsin dan osteopontin,Defisiensi zat-zat yang berfungsi sebagai inihibitor

batu merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih.

PENCEGAHAN

Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau krang lebih 50% dalam 10

tahun. Pecegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsure yang menysun batu

saluran kemih diproleh dari analisis batu.Pada umunya pencegahan itu berupa:

1) menghindari dehidrasi dengan minum yang cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-

3 liter per hari

2)diet untuk mengurangi kadar komponen zat pembentuk batu

3)aktivitas harian yang cukup

4) pemeberian medikamentosa

Tabel :Tindakan atau Terapi untuk Pencegahan Timbulnya Kembali Batu Saluran Kemih

JENIS BATU FAKTOR

PENYEBAB

TIMBULNYA BATU

JENIS OBAT

/TINDAKAN

MEKANISME KERJA

OBAT

Kalsium Hiperkalsiuri

absorptive

Natrium selulosa

fosfat

Thiazie

Orthofosfat

Mengikat Ca dalam usus->

absorbsi↓

↑ reabsorpsi Ca di tubulus

↓sintesa vitamin D

↑urine inhibitor

↑ reabsorpsi Ca di tubulus

Hiperkalsiuri renal

Heperkalsiuri

resorptif

Hipositurasi

Hipomagnesuri

Hiperurikosuri

Hiperoksalurisa

Thiazide

Paratiroidektomi

Potasium sitrat

Magnesium sitrat

Allopurinol

Potassium alkali

Allopurinol

Pyridoxin

Kalsium suplemen

↓resorpsi Ca dari tulang

↑pH ↑sitrat ↓Ca urine

↑Mg urine

↓urat

↑pH

↓urat

MAP Infeksi Antibiotika

AHA (amino

hydroxamic acid)

Eradikasi infeksi

Urease inhibitor

Urat Dehidrasi

(pH urine ↓)

Hiperurikosuri

Hidrasi cukup

Potassium Alkali

(BikNat)

Allopurinol

↑pH

↓urat

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah

1) rendah protein,karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana

urine menjadi lebih asam

2) rendah oksalat

3) rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri

4)rendah purin

5) diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri

absorptive tipe II.

BATU BULI-BULI (VESIKOLITIASIS)

Vesikolitiasis sering terjadi pada pasien menderita gangguan miksi atau terdapat benda

asing di buli-buli.Gangguan miksi terjadi pada pasien hyperplasia prostat,striktura

uretra,divertikel buli-buli atau buli-buli neurogenik.Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam

waktu yang lama,adanya benda asing lain secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli

sering menjadi inti untuk terbentuknya batu buli-buli.Selain itu batu buli-buli dapat berasal dari

batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli.Di negera-nega yang berkembang masih

sering dijumpai batu endemic pada buli-buli yang dijumpai pada anak-anak yang menderita

kurang gizi atau yang sering menderita dehidrasi atau diare.

Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain disuria hingga

stranguri ,persaaan tidak enak sewaktu kencing ,dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi

lancer kembali dengan perubahan posisi tubuh.Nyeri pada saat miksi yang dirasakan (referred

pain ) pada ujung penis ,krotum,perineum ,pinggang sampai kaki.Pada anak seringkali mengeluh

enuresis nokturna,disamping sering menarik-narik penisnya (pada laki-laki) atau mengosok-

gosok vulva (pada anak perempuan).

Seringkali komposisi batu terdiri atas asam urat atau struvit (jika penyebabnya adalah

infeksi) sehingga tidak jarang pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak tampak sebagai

bayangan opak pada kavum pelvis.Dalam hal ini,pemeriksaan IVU pada fase sistogram

memberikan gambaran bayangan negative.USG dapat mendeteksi b atu radiolusen pada buli-

buli.

Batu buli-buli dapat dipecahkan dengan litotripsi ataupun jika terlalu besar memerlukan

pembedahan terbuka (vesikolitomi).Hal yang tidak kalah pentingnya adalah melakukan koreksi

terhadap penyebab timbulnya stasis urine.

BATU URETRA

Batu uretra biasanya berasal dari ginjal/ureter yang turun ke buli-buli kemudian masuk ke

uretra. Batu uretra yang merupakan batu primer yang terbentuk di uretra sangat jarang ,kecuali

jika terbentuk di dalam divertikel uretra.Angka kejadian batu urera ini tidak lebih 1% dari

seluruh batu kemih.Keluhan yang disampaikan pasien adalah miksi tiba-tiba berhenti hingga

terjadi retensi urine , yang mungkin sebelumnya didahului dengan nyeri pinggang .Jika batu

berasal dari ureter yang turun ke buli-buli da kemudian ke uretra, biasanya pasien mengeluh

nyeri pinggang sebelum mengeluh kesuiitan miksi.Batu yang berada di uretra anterior seringkali

dapat diraba oleh pasien berupa benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun pendularis,atau

kadang-kadang tampak di meatus uretra eksternus.Nyeri dirasakan pada glans penis atau pada

tempat batu berada.Batu yang berada yang uretra posterior ,nyeri dirasakan di perineum atau

rectum.

Tindakan mengeluarkan batu tergantung posisi ,ukuran dan bentuk batu.Seringkali batu

yang ukurannya yang tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada kelainan atau

penyemoitan pada uretra .Batu pada meatus uretra eksternum atau fossa klavikularis dapat

diambil dengan forsep setelah trelebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra (meatotomi)

sedangkan batu kecil di uertra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan memasukkan campuran

jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat dikeluarkan secara spontan.

Batu yang masih cukup besar dan berada di uretra posterior .didorong dahulu sehingga

masuk ke buli-buli dan selanjutnya baru dilakukan litotripsi ,Untuk batu besar dan menmpel di

uretra sehingga sulit berpindah meskipun sulit telah dicoba untuk didorong ke proksimal

(dilubrikasi) mungkin perlu dikaukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu

transuretra.