Baiturrahmah - BST Skizofrenia Paranoid

Bed Side Teaching

Senin, 7 September 2015

F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh

Novan Aryandi (1010070100201)

Yossy Rahmadika (15100707360803050)

PRESEPTOR

dr. Shinta Brisma, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

RSJ PROF. HB SAANIN PADANG

2015

Bed Side Teaching | 0

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNBRAH

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Willy Kurniawan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir :

Padang/24 Maret 1977

Usia : 39 Tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat Pasien : Tabing, Padang

Nama Orang Tua : Sanders Rompas

Alamat Orang Tua : Tabing, Padang

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Minang

Status Pernikahan : Belum menikah

Tanggal masuk : 23 Agustus 2015

Datang diantar : Kakak(Keluarga)

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan Utama:Pasien datang ke IGD RSJ HB Sa’anin Padang pada tanggal

23 Agustus 2015 diantar oleh keluarga pasien dengan

keluhan utama : Gaduh gelisah dan memaki-maki orang

tuanya jika kehendaknya tidak dipenuhi sejak 2 minggu yll

SMRS.

Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien gaduh gelisah dan memaki-maki orang tuanya jika

kehendaknya tidak dipenuhi sejak 2 minggu yll SMRS, pasien memaki-maki

orang tua nya karena orang tua pasien tidak memberikan uang kepada pasien

untuk membeli rokok dan kopi. Pasien sering curiga kepada orang lain tanpa

sebab, seperti curiga kepada perawat dan dokter, seakan-akan mau dibunuh.

Pasien merasa dirinya paling benar, emosi sering meningkat setiap kali

mendengar suara motor di depan rumah, seolah-olah suara motor tersebut

akan menganiaya pasien. Pasien sering mendengar suara-suara yang


memanggil-manggilnya sewaktu mandi, menyebabkan mandi pasien tidak

selesai-selesai. Kadang pasien bicara sendiri, mondar-mandir tanpa tujuan di

rumah.

Semenjak masuk RSJ, pasien merasakan jantungnya berdebar-debar,

sesak nafas, perasaan cemas karena pasien tidak mendapatkan rokok dan kopi

selama di Rumah Sakit.

Riwayat Gangguan Sebelumnya :

Tahun 1993, sewaktu SMP pasien pernah jatuh dengan terbentur

kepalanya, sampai penurunan kesadaran dan muntah, semenjak itulah pasien

mulai curiga-curiga dengan orang lain, merasa melihat bayangan garis lurus

berwarna hitam di badannya, suka ketawa-ketawa sendiri, dan emosi tanpa

sebab.

Tahun 1998, pertama kali pasien dirawat di RSJ HB Sa’anin Padang.

Dari tahun 1998-2015 pasien sudah keluar masuk RSJ kurang lebih sudah 7

kali. Gejala setiap kali masuk RSJ sama dengan gejala saat ini.

Kondisi Medik Umum :

Tidak ada keluhan medik umum

Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol :

Merokok (+) 3-4 bungkus per hari

Kopi (+) 4-8 gelas per hari

Alkohol (+) tahun 2011-2012

Ganja (+) pernah sesekali jika diajak teman pasien

Narkoba (+), jenisnya pasien tidak tahu, memakainya sebanyak 4x,

tetapi tidak sampai menyebabkan ketergantungan, alasan memakai

narkoba adalah hanya ikutan teman-teman.

III. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal


Pasien lahir secara normal, dengan berat badan normal, tidak ada

komplikasi prenatal dan perinatal

b. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pada masa kanak-kanak awal, tidak ada kelainan, pasien sewaktu

kanak-kanak bisa berbicara dan merangkak sesuai pada waktunya

c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pada waktu SD, pasien termasuk yang pandai bergaul, tingkat

prestasi pasien di kelas dirasakan cukup

d. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Sewaktu SMP, setelah kepala pasien terbentur sampai penurunan

kesadarann dan muntah, prestasi pasien di sekolah semakin

menurun.

e. Masa Dewasa

i. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah tamat SMA

ii. Riwayat Pekerjaan

Tidak melakukan pekerjaan apapun, pasien hanya di rumah

saja membantu orang tua menyapu dan members-bereskan

rumah.

iii. Riwayat Perkawinan

Pasien belum kawin

iv. Agama

Pasien beragama Islam, kadang-kadang pasien melakukan

shalat 5 waktu

v. Aktivitas Sosial

Pasien dapat berinteraksi dengan masyarakat sekitar

rumahnya, seperti nongkrong di warung dan bergaul dengan

tukang ojek di dekat rumahnya.

vi. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama ibunya, dimana mata pencaharian

ditanggung oleh anaknya, tingkat ekonomi pasien saat ini

adalah menengah-kebawah


= Laki-laki = Perempuan

= Pernah Kelainan Jiwa

vii. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan hokum dan pihal

berwajib

viii. Riwayat Psikoseksual

Tidak didapatkan riwayat psikoseksual pasien

ix. Riwayat Keluarga

Ada anggota keluarga pasien yang pernah sakit kejiwaan

sebelumnya, yaitu orang tua pasien (ibu), mulai timbul gejala

akibat : suami nikah lagi, bankrupt, memikirkan kelakuan

anaknya. Ibu pasien pernah dirawat 1 kali di RSJ HB Sa’anin

Padang selama 1 bulan, dan tidak pernah masuk lagi. Sekarang

ibu pasien sembuh sempurna.


x. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tahu bahwa dirinya sakit dan pasien harus dirawat di

RSJ

xi. Persepsi Keluarga Tentang Diri dan Kehidupan Pasien

Keluarga pasien benci terhadap pasien karena kelakuan pasien

dan penyakit pasien yang tidak kunjung sembuh, pasien bilang

jika pasien ingin berkunjung ke rumah saudaranya, pasien

langsung diusir

xii. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

Pasien hanya ingin hidup tenang, bisa membantu orang tua di

rumah tanpa ada keinginan untuk mendapatkan pekerjaan

yang tetap, keinginan menikah dan mencapai cita-cita.

IV. Status Mental

a. Deskrispi Umum

Penampilan

Seorang laki-laki berpenampilan sesuai usia, penampilan

cukup rapi dan bersih.

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Perilaku pasien dan aktivitas motorik pasien tenang selama

proses wawancara, berlangsung sangat terbuka terhadap

pewawancara dan cukup tenang.

Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa selama

wawancara.

b. Mood dan Afek

Mood : Mood Labil

Afek : Afek Labil

Keserasian : Serasi

c. Pembicaraan

Pembicaraan spontan, Volume cukup kuat, Artikulasi yang jelas


d. Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik

e. Pikiran

Proses dan Bentuk Pikir : Koheren

Isi Pikir : Waham Kejaran

f. Sensorium dan Kognisi

Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif, GCS = 15

Orientasi :

- Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu pagi,

siang, dan malam

- Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui bahwa ia

Berada di RSJ dan tahu dirawat dibagian

kejiwaan

- Orang : Baik, pasien mengenali pemeriksa dan

beberapa perawat

Daya Ingat

- Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien bisa mengingat tanggal lahir dan usia pasien dan

bisa menceritakan kehidupan masa kecilnya

- Daya ingat jangka sedang

Baik, pasien bisa mengingat seluru perjalanan penyakitnya dan

tahu kapan pasien mulai dirawat

- Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien bisa mengingat apa yang pasien makan tadi pagi

- Daya ingat segera

Baik, pasien dapat menyebutkan 3 nama benda yang disebut

pemeriksa 3 menit sebelumnya.

Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat melakukan perhitungan 100-7-7-7 dengan

benar, tidak merasa pusing saat berhitung.


Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menulis apa yang disuruh

oleh pemeriksa.

Kemampuan visuospasial

Baik, pasien dapat menyebutkan jalan ke alamat rumahnya

secara rinci.

Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan diantara 2 buah

benda seperti persamaan “apel” dan “tomat”

Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Baik, sesuai dengan tingkat pendidikannya

g. Kemampuan Pengendalian Impuls

Saat wawancara, kemampuan pengendalian impuls pasien baik

h. Daya Nilai dan Tilikan

- Daya nilai sosial dan uji daya nilai

Daya Nilai Sosial : Baik

Uji Daya Nilai : Baik

- Penilaian Realita

Baik

- Tilikan

Derajat lima, tilikan intelektual mengakui bahwa dirinya sakit

an tahu bahwa penyebabnya adalah perasaan irrasional dan

gangguan-gangguan yang dialami, tetapi tidak memakai

pengetahuan tersebut untuk pengalaman di masa datang.

i. Taraf Dapat Dipercaya

Pasien dapat dipercaya


V. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Status Interna

- Kesadaran : Baik

- Kesadaran : Composmentis

- Status Gizi : Cukup

- Tanda-tanda vital

a. Tekan Darah : 110/80 mmhg

b. Frekuensi Nadi : 88 x/menit

c. Frekuensi Nafas : 22 x/menit

d. Suhu : 36,50C

Status Neurologis

- Tanda meningeal : Kaku kuduk (-) brudzinki 1,2 (-)

- Nervus I-XII : Tidak ada kelainan

- Peningkatan TIK : Tidak Ada

- Reflek Fisiologis

a. KPR : (++)

b. APR : (++)

c. Bisep : (++)

d. Trisep : (++)

- Reflek Patologis

a. Babinski : (-)

b. Gordon : (-)

c. Chaddok : (-)

d. Scheffer : (-)

e. Hoffman : (-)

Motorik

555 555

555 555

Sensorik : Baik


- Tanda efek Ekstrapiramidal

a. Tremor : Tidak ada

b. Akatisia : Tidak ada

c. Bradikinesia : Tidak ada

d. Cara Berjalan : Tidak ada

e. Keseimbangan : Tidak ada

f. Rigiditas : Tidak ada

- Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

o Hemoglobin : 14 gr%

o Leukosit : 6.000/mm

o Trombosit : 262.000/mm

o Hematokrit : 36,2 vol%

- Pemeriksaan Psikiatri Tambahan

Tidak dilakukan pemeriksaan tembahan terhadap os

VI. Formulasi Diagnostik

Berdasarkan pemeriksaan, pada pasien ditemukan riwayat gejala dan

perilaku yang bermakna menimbulkan penderitaan maupun hendaya dalam

kehidupan pasien. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa pasien mengalami

gangguan jiwa.

Aksis I

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien pernah mengalami

trauma kepala secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum

menunjukan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat

difikirkan (F00-09)

Pada pasien di temukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga didiagnosis

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat

difikirkan (F10-19)


Pada pasien ditemukan adanya waham kejaran, afek labil, dan halusinasi

auditorik. Berdasarkan gejala tsb, maka pasien dapat didiagnosa sebagai

skizofrenia paranoid (F20.0), pada pasien juga ditemukan waham kebesaran

tetapi tidak menonjol, dapat di differential diagnose skizoafektif tipe manic

(F25.0)

Aksis II

Dari riwayat kepribadian pasien didapatkan pribadi yang matur dan tidak

ada retardasi mental

Aksis III

Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medik umum cukup bermakna

sehingga aksis III pada pasien ini tidak dapat didiagnosis.

Aksis IV

Pada pasien ditemukan gejalanya sering kambuh jika keinganan pasien

tidak terpenuhi yaitu meminta uang kepada keluarganya untuk membeli rokok

dan kopi. Jadi, pada pasien di temukan masalah dengan “primary suport

gruop” (keluarga),

Aksis V

Pada aksis V, hubungan sosial ( mengunjungi pasien, mengikuti masa

orientasi masih dapat dilakukan sebelum masuk RSJ sehingga penilaian

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale pada pasien didapatkan pada

nilai 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Dengan Highest

Level of The Year : 70

VII. Formulasi Multiaksial

Aksis I : F.20.0 Skizofrenia Paranoid

DD/ F.25.0 Skizoafektif tipe manik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”

Aksis V : Global Assesment of Functiong (GAF) Scale = 60-51

Highest Level of The Year = 70


VIII.Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Qou ad bonam : dubia ad bonam

Qou ad Sanation : dubai ad bonam

IX. Penatalaksanaan

A. Psikoterapi

a. Kepada pasien

i. Psikoterapi Suportif

Memberikan kehangatan, empati dan optimistic kepada

pasien. Membantu pasien mengidentifikasi dan menekspresikan

emosinya serta membantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor

presipitasi dan membantu mengoreksinya. Membantu memecahkan

problem eksternal terarah

ii. Psikoedukasi

Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang

gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai

kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,

mencegah munculnya gejala, dan segera mendapatkan pertolongan.

b. Kepada keluarga

i. Penyakit yang diderita pasien

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif,

infornative, dan edukatiftentang penyakit pasien (penyabab, gejala,

dan hubungan antar gejala dan perilaku ,perjalan penyakit serta

prognosis) . pada akhirnya diharapkan keluarga bisa mendukung

proses penyembuhan dan mencegah ke kambuhan.

ii. Terapi

Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan

pada pasien(kegunaan obat terhadp gejala pasien dan efek samping

yang mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu juga ditekankan

pentingnya pasien control dan minum obat secara teratur.


B. Farmakoterapi

a. Risperidon diberikan 2 kali sehari 2 mg per oral. Dosis risperidon

dapat ditingkatkan, diturunkan ataupun dikombinasi dengan obat

antipsikotik lainnya sesuai pantauan gejala klinis pasien.

b. Diazepam diberikan 2 kali sehari 1 mg per oral. Pemberian

diazepam dalam dosis rendah sebagai anti-anxietas (anti-cemas)

pada pasien.

c. THP diberikan 2 kali sehari 2 mg per oral kapan perlu. Jika

didapatkan gejala-genjala ektrapiramidal.


Baiturrahmah - BST Skizofrenia Paranoid

Documents

Transcript of Baiturrahmah - BST Skizofrenia Paranoid