Bahan CA Esofagus

8/10/2019 Bahan CA Esofagus

1/37

Pendahuluan

Karsinoma esofagus secara umum merupakan tumor yang sangat agresif dengan prognosis

yang buruk. Biasanya tumor ini ditemukan dalam stadium lanjut dimana penyembuhan sudah

sulit dilakukan.1

Dengan kemajuan dibidang endoskopi dan teknik pencitraan, tumor esofagusdapat ditemukan sejak dini, sehingga dapat dilakukan tindakan kuratif.

Reseksi esofagus masih merupakan pilihan utama penanganan karsinoma esofagus.

Beberapa tahun terakhir, dengan perbaikan standar teknik operasi dan perawatan perioperatif,

angka morbiditas dan mortalitas operasi karsinoma esofagus telah menurun. Angka

kesembuhan meningkat, dan apabila tidak mungkin disembuhkan lagi dapat diberikan terapi

paliatif yang berkualitas.2

Mayoritas tumor pada esofagus adalah tumor ganas, hanya kurang dari 1% yang merupakantumor jinak. Dari tumor ganas 60 % adalah dari jenis karsinoma sel skuamosa yang tersebar

merata pada seluruh esofagus dan sisanya 40 % adenokarsinoma yang biasanya ditemukan

pada esofagus bagian distal.3

Dilaporkan penanganan terhadap 4 pasien dengan diagnosis karsinoma esofagus di RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo dan rumah sakit jejaring pendidikan di Makassar.

Sejarah

Tumor esofagus pertama kali diuraikan dalam literatur kuno oleh Galen pada abad 2 masehi

yang menyebutkan pertumbuhan pada esofagus yang menyebabkan kesulitan menelan dan

kematian. Dalam literatur China disebutkan sebagai suatu penyakit yang diderita pada musim

semi dan tidak akan bertemu musim panas berikutnya.2

Pembedahan tumor esofagus pertamakali dilakukan oleh Czerny pada tahun 1877 yang

berhasil melakukan reseksi tumor esofagus pars cervikalis. Dengan ditunjang kemajuan

dibidang anestesi, Ohsawa pada tahun 1933 berhasil melakukan operasi tumor esofagus pars

thoracalis dan rekonstruksi dengan menggunakan lambung satu tahap. Sejak saat itu

pembedahan esofagus memasuki era baru dan memungkinkan melakukan reseksi primer dan

anastomosis dengan resiko morbiditas dan mortalitas yang dapat diterima.2

Insiden

Insidens karsinoma esofagus sangat bervariasi diberbagai negara, banyak ditemukan

di China, Jepang, Rusia, Hongkong, Skandinavia, dan Iran. Di negara-negara barat seperti

Amerika dan Inggris jarang ditemukan karsinoma esofagus. Dilaporkan di China insiden

karsinoma esofagus 19,6/100.000 pada laki-laki dan 9,8/100.000 pada wanita, bahkan pada


2/37

propinsi Hunan, Shanxi dan Hebey insiden mencapai 100/100.000 penduduk. Sedang Di

Amerika dilaporkan insiden 6/100.000 pada laki-laki dan 1.6/100.000 pada wanita.

Penyakit ini terutama ditemukan pada umur 50-70 tahun, jarang dibawah 50 tahun. Laki-laki

lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 3:1.Kulit hitam lebih banyakdibanding kulit putih dengan perbandingan 3,5:1. Banyak ditemukan pada perokok lama dan

peminum alkohol serta pada golongan sosial ekonomi rendah dengan defisiensi gizi yang

kronis.

Anatomi

Esofagus merupakan suatu pipa muskular yang dimulai sebagai lanjutan dari faring dan

berakhir sebagai kardia dari lambung. Esofagus terletak pada garis tengah, tetapi berdeviasi

kekiri dalam bagian bawah dari leher dan kembali ke garis tengah didekat percabangantrachea. Dalam thoraks bagian bawah, esofagus kembali berdeviasi ke kiri saat melewati

hiatus diafragmatika.

Pada orang dewasa panjang esofagus yang diukur dari gigi insisivus atas sampai

esofago-cardia junction sekitar 40 cm. Pembagian esofagus menurut WHO dibagi menjadi

tiga bagian yaitu:

Cervical oesophagus

Terbentang dari faringoesofageal junction sampai thoracic inlet, kira-kira 18 cm dari

insisivus atas.

Upper dan midthoracic oesophagus

Dari thoracic inlet sampai 10 cm diatas dari gastroesofageal junction, sekitar 31 cm dari

insisivus atas atau setinggi vertebra thoracalis VIII

Lower thoracic oesophagus

Sekitar 10 cm diatas gastroesofageal junction sampai orificium cardia, sampai 40 cm dari

insisivus atas.

Gambar 1. Diagram pembagian esophagus

dikutip dari skandalakis

Esofagus bagian servikal menerima pasokan darah utamanya dari arteri thyroidea

inferior. Bagian thoraks menerima darah dari arteri-arteri bronkialis dan dua buah cabangesofageal yang muncul langsung dari aorta. Esofagus bagian abdominal menerima pasokan


3/37

darah dari cabang ascenden arteri gastrika sinistra dan dari arteri frenikus inferior. Pada saat

memasuki esofagus, arteri-arteri membentuk suatu pleksus longitudinalis, membentuk

jaringan vaskular intramural dalam lapisan muskular dan submukosa.

Vena esofagus mengalirkan isinya kedalam vena thyroidea inferior, ke dalam venabronkhialis, vena azygos atau hemiazygos dan kedalam vena koronaria.

Persarafan esofagus terdiri dari persarafan intrinsik dan ekstrinsik. Persarafan intrinsik

terdiri dari dua buah pleksus pada dinding oesophagus, yaitu pleksus miessners pada

submukosa dan pleksus auerbach pada jaringan ikat diantara lapisan muscularis eksterna.

Sedangkan persarafan ekstrinsik esofagus terdiri dari saraf simpatik dan parasympatik.

Persarafan parasimpatik dari faring dan esofagus dipersarafi oleh nervus vagus. Sfingter

krikofaringealis dan esofagus bagian servikal menerima cabang-cabang dari kedua saraf

laringealis rekuren.

Drainase limfe esofagus bagian servikal dialirkan ke dalam kelenjar limfe

paratrakheal dan servikal profunda. Esofagus bagian thoraks atas dialirkan ke limfonodus

paratrakheal. Esofagus bagian thoraks bawah mengalirkan limfenya ke limfonodi subkarina

dan pulmonaris inferior. Esofagus bagian bawah mengalirkan limfenya ke limfonodus

gastrika superior.

Gambar 2. Diagram arteri, vena dan aliran limfe pada esofagus

dikutip dari skandalakis

Secara histologis dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan :

Mukosa atau membrana mukosayang terdiri dari lapisan epitel lamina propia

danmuskularis mukosa.

Submukosa, suatu lapisan tipis jaringan ikat longgar yang mengandung banyak kapiler dan

pembuluh limfe.

Muskularis eksternaterdiri atas 2 lapisan otot yaitu lapisan dalam yang tersusun sirkuler

dan lapisan luar yang tersusun longitudinal.

Lapisan adventisiayang longgar

Gambar 3. Diagram lapisan dinding esophagus secara histologis


4/37

(Dikutip dari Johns Hopkins Digestive Disease e-Library.)

Etiologi

Penyebab pasti dari karsinoma esofagus belum jelas. Beberapa peneliti menduga bahwafaktor lingkungan mempengaruhi epidemiologi karsinoma ini. Dimana perpindahan dari

daerah insiden rendah ke daerah insiden tinggi meningkatkan frekwensi, sebaliknya

perpindahan dari daerah insiden tinggi ke daerah insiden rendah mengurangi resikonya,

terutama pada usia muda. Faktor predisposisi karsinoma esofagus dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Faktor predisposisi karsinoma esofagus.

Faktor resiko

Adenokarsinoma

(Western)

SCC

(East)

(Dikutip dariMaingots abdominal operation)

Diantara faktor-faktor tersebut penggunaan alkohol, perokok berat dan esofagitis

memegang peranan penting. Dua faktor pertama, alkohol dan merokok, bila terdapat pada

seorang individu akan sangat meningkatkan resiko karsinoma esofagus hingga 40 kali lipat.

Efek dari bahan karsinogenik seperti nitrosamin, debu silika dan malnutrisi tidak semuanya

memberikan banyak kontribusi. Bukti epidemiologik meyakinkan bahwa setiap kelaiananyang mengganggu struktur esofagus, fungsinya dan menyebabkan rangsangan kronik mukosa

merupakan faktor predisposisi individual untuk karsinoma, diperkirakan karena proses

regenerasi-reparatif merupakanlingkungan yang optimum untuk timbulnya

karsinoma.Beberapa keadaan yang merupakan lesi premaligna adalah: Barrets esofagus,

Akalasia, Esofagitis kronis, tylosis, plummer vincent syndrome dan striktur kaustik.

Histopatologi

Secara makroskopis ada 3 gambaran morfologi dari karsinoma esofagus;


5/37

1. Ulkus nekrotik

Ulkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus, trakea, aorta,

mediastium atau perikardium(25%).

2. Difus infiltrat

Tumor difus infiltrat yang akan menyebabkan penebalan, kekakuan dinding, dan

penyempitan lumen disertai ulserasi irregular linear pada mukosa (15%)

3. Polypoid

Bentuk polipoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)

Secara mikroskopis ditemukan beberapa tipe histopatologis;

1. Karsinoma sel skuamosa (60 %)

Mempunyai 2 varian :

1. Karsinoma verukosa

2. Karsinosarkoma (spindle cell carcinoma)

2.Adenokarsinoma esophagus (4%)

Mempunyai 3 tipe

1. Tipe I (adenokarsinoma esofagus Barret)

2. Tipe II (Junctional Carcinoma)

3. Tipe III (Gastrik Subkardial)

3. Karsinoma Basaloid


6/37

4. Karsinoma mukoepidermoid

5. Small cell carcinoma

6. Karsinoma adenoskuamosa

7. Sarkoma

8. Melanoma

Staging

Staging karsinoma esofagus didasarkan pada sistem TNM dari Union International Contre Le

Cancre (UICC) yaitu:

Tabel 2. Klasifikasi TNM karsinoma esofagus

STAGING TUMOR NODUL METASTASIS

Stage0 Tis N0 M0

StageI T1 N0 M0

StageIIA T2

T3

N0

N0

M0

M0

StageIIB T1

T2

N0

N1

M0

M0

StageIII T3

T4

N1

anyN

M0

M0

Stage IV any T any N M1

(Dikutip dari Maingots abdominal operation)

Keterangan :

T(Tumor): Tis:Karsinoma in situ

T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa

T2: Tumor invasi pada muskularis

T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia


7/37

T4: Tumor invasi pada organ lain

N(Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

N1:Ada pembesaran kelenjar limfe regional

M(Metastase): M0: Tidak ada metastase

M1: Ada metastase

Diagnosis

Gambaran klinis

Keganasan pada esofagusstadium awal biasanya asimptomatik. Gejala utama karsinoma

esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat

berlangsung beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan

makanan padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat mengganggu.

(Grading disfagia seperti pada tabel 2). Semua ini menyebabkan penderita menjadi kurus

dengan keadaan gizi kurang.

Tabel 3. Functional Grades of disfagia

GRADE KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

Diit normal

Membutuhkan air untuk menelan makanan padat

Makanan semi padat

Hanya makanan cair

Hanya mampu menelan saliva

Tak mampu menelan saliva

(Dikutip dariSchwarts principles of surgery)

Penderita juga diganggu regurgitasi atau muntah dan kadang terjadi aspirasi ke paru-

paru.Kadang timbul anemia karena perdarahan, tetap sangat jarang sampai menyebabkan

hematemesis atau melena Tabel 4 menunjukkan insiden gejala pada karsinoma esofagus.


8/37

Tabel 4. Insiden gejala karsinoma esofagus.

GEJALA INSIDENS (%)

Dysphagia

Weight loss

Substernal or epigastric pain/burning

Vomiting or regurgitation

Aspiration pneumonia

Palpable cervical nodes

Hoarseness

Coughing and choking

87

71

46

28

14

14

7

3

(Dikutip dari Springer Surgery basic science and clinical evidence)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis karsinoma

esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik, kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus

atau infiltrasi ke n. laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan pula

tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe cervicalis atau supraclavicularis,

efusi pleura, ascites, hepatomegali dan nyeri tulang. Pada kasus-kasus yang kronis dapat

terjadi penurunan berat badan yang drastis.

Pemeriksaan Penunjang

1.Foto Thoraks

Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa mediastinum,

pergeseran trachea dan efusi pleura.

2.Esofagografi

Dengan barium swallow kontras ganda, tampak gambaran filling defect yang irregularatau

striktur yang ulseratif yang mana merupakan gambaran khas untuk karsinoma esofagus.Adanya deviasi dan angulasi dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari


9/37


10/37

Mengenai penanganan penderita dengan kanker esophagus belum ada kesatuan

pendapat.Staging, performance status dan usia merupakan hal yang perlu dipertimbangkan.

Adapun modalitas terapi dan tujuan terapi adalah sebagai berikut;

Kuratif

1. Pembedahan

Reseksi merupakan pendekatan terbaik untuk karsinoma esofagus pada pasien muda

tanpa ditemukan penyebaran jauh.Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif

dengan cisplatin5-fluorouracil (5-FU) dapat meningkatkan 2-year survival rate 10%

dibandingkan dengan pembedahan saja.

Beberapa metode esofagektomi:

-McKeowns operation

Pendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal,

dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di servikal.

-Ivor Lewis operation

Pendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan

anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.

-Thoracoabdominal approach

Dengan insisi tunggal melewati abdomen kiri atas, diaphragma dan thoraks kemudian

dilakukan anastomosis lambung dengan esofagus di thoraks.

-Transhiatal approach

Meliputi laparotomidan insisi servikal dilanjutkan dengan diseksi tumpul dari thoracicoesophagus, mengangkat gastric pedicle ke servikal untuk servikal anastomosis.

-Laparoscopy-assistedesophagectomy

Hampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic instruments

untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.

Beberapa metode rekonstruksi post esofagektomi;


11/37

Beberapa pilihan rekonstruksi esophagus post esofagektomi meliputi penggantian

dengan lambung, jejunum atau colon seperti terlihat pada diagram.

Gambar 6.metode rekonstruksi post esofagektomi

2. Radioterapi

Radioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian

besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan

penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy

telah diteliti dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival. Adjuvant

radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masih mengandung tumor.

3. Chemotherapy

Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk skuamus sel

karsinoma kombinasi chemotherapyradiation terbukti memberi manfaat daripada radioterapi

atau khemoterapi saja dan memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan

pembedahan.

Paliatif

Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan gejala yang

predominan dan kemampuan untuk melakukan tindakan terapi paliatif.

Termasuk dalam terapi paliatif

1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique.

Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma

2. Intubation

Dengan endoscopically placed stent terutama berguna untuk mengatasi tracheo-

oesophageal fistula

3. Laser therapy

Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours

4. Ethanol injection


12/37


13/37

promina. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 4 bulan terakhir disertai penurunan

berat badan yang drastis. Penderita tidak merokok, riwayat minum minuman beralkohol.

Penderita sudah menjalani pengobatan untuk keluhan tersebut di rumah sakit daerah namun

tidak banyak kemajuannya. Kemudian penderita dirujuk ke Makassar untuk pengobatan lebihlanjut.

Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria yang kurus, berat badan 42 kg, dengan abdomen

yang cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan

kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium yang menonjol

adalah anemia ringan dan hipoalbuminemia.

Pada foto torakstak tampak kelainan pada ke dua paru dan tanpa tanda-tanda metastasis.

EKG dalam batas normal.

Gambar 7. Esofagografi

Dari evaluasi foto barium (esofagografi) tampak masa intraluminal di daerah gastro-

esophagealjunction. Kontras masih dapat melewati daerah tersebut ke distalnya (obstruksi

parsial). (Gambar -7).

Gambar 8. Esofagoskopi

Dilakukan UGIE, ditemukan tumoryang rapuh pada esofagus distal sekitar 40 cm dari

insicivus. (gambar-8). Dilakukan biopsi tumor tersebut. Lalu dipasang selang lambung

melewati tumor tersebut. Seminggu kemudian diperoleh hasil patologinya, suatuKarsinoma

sel skuamous tidak berkeratin diferensiasi baik.

Gambar 9. CT Scan Thoraco-abdominal

Dari CT Scan thoraco-abdomen ditemukan penebalan dinding posterior esofagus

distal disertai penyempitan lumen dan dilatasi bagian proksimal, tak tampak infiltrasi tumor

ke jaringan sekitar. Tak tampak pembesaran kelenjar paraaorta. Tak tampak metastasis hepar.

(Gambar -9).

Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein

melalui selang lambung dan dilakukan fisioterapi paru. Dalam 10 hari setelah dirawat

keadaan umum penderita semakin membaik, berat badan mencapai 44 kg, anemia dan

hipoalbuminemia telah terkoreksi. Dilakukan evaluasi faal paru dan fisioterapi paru. Setelah

diberikan penjelasan yang mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan

operasi pengangkatan tumor tersebut.


14/37

Operasi dilakukan pada tanggal 4 agustus 2007. Sebelumnya dilakukan Laparoskopi

diagnostik pada cavum abdomen dan thoraks untuk melihat ekstensi tumor dan resektabilitas

tumor. Kemudian dilakukan pendekatan torako-laparotomi sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu

dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada sebelah kanan pada selaiga ke-6. Pada

eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus distal yang terkesan dapat direseksi.

Tidak ditemukan nodul metastasis pada hati dan paru-paru, juga tak teraba nodul kelenjar

parahilair. Ditemukan pembesaran kelenjar limfe coeliacus. Maka dilanjutkan dengan reseksi

esofagus sekitar 10 cm proksimal dari tumor dan reseksi seluruh gaster. Lalu dibuat

anastomosis esofago-jejunostomi secara roux en Y, dipasang NGT melewati kedua

anastomosis untuk nutrisi dan dipasang chest tube dengan NGT #18 pada sela iga ke-8.

Operasi berlangsung selama 4,5 jam dengan kehilangan darah sekitar 500 cc. Pasca bedah

penderita dirawat di ICU dengan nutrisi parenteral total.

Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-6 produksi WSD 50 ml/24 jam

serosanguinus dan paru-paru mengembang, maka pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7

penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-13 diet lunak.

Namun pada hari ke-15 terjadi dehisensi luka operasi pada abdomen, dilakukan penjahitan

dehisensi. Penderita dipulangkan tgl 25/07/07 (hari ke-21 post operasi) dalam keadaan baik

dengan berat badan 47 kg dan mampu makan bubur dengan lancar tanpa keluhan seperti

sebelumnya.

Hasil patologi anatomi : Karsinoma sel skuamous tidak berkeratin deferensiasi baik, denganujung-ujung reseksi bebas tumor.

Folllow up dua bulan setelah dipulangkan keadaan pasien baik.

Foto Operasi

Skema operasi Laparoskopi diagnostik


15/37

Kel coeliacus membesar gastrektomi

anastomosis Roux en Y esofago-jejunostomi

Esofagus & gaster yg direseksi

Post operasi

Gambar 10. Operasi

Kasus 2

Dilaporkan Tn. T, pria berusia 59 tahun, suku Bugis, bekerja sebagai pedagang,

bertempat tinggal di Sengkang, dirawat di RS Hikmah mulai 12 maret 17 april 2008 RM

306492.

Datang kerumah sakit dengan keluhan utama muntah bila menelan makanan padat,

hanya makanan seperti bubur atau air yang dapat ditelan walaupun sedikit. Perut terasa perih

dan badan terasa lemah. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 3 bulan terakhir

disertai penurunan berat badan. Penderita mempunyai riwayat perokok selama 10 tahun danbaru dihentikan dalam 5 bulan terakhir ini.

Selama ini penderita diberikan pengobatan untuk sakit maag dan telah dirawat berulangkali di

rumah sakit daerah. Kemudian penderita dianjurkan ke Makassar untuk pengobatan lebih

lanjut.

Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria, berat badan 70 kg, dengan abdomen yang

cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan

kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium yang menonjoladalah memanjangnya waktu perdarahan.


16/37


17/37

Penderita dipulangkan tgl 16/03/08 (hari ke-19 post operasi) dalam keadaan baik dan mampu

makan bubur dengan lancar tanpa keluhan seperti sebelumnya.

Patologi Anatomi

Adeno karsinoma esofagus deferensiasi sedang

Gambar Operasi

Skema operasi Multipel Nodul pada hepar

Persiapan gastric pull up Esofagektomi

Esofagektomi Segmen esofagus yg direseksi

Gastric pull up Tutup luka operasi

Gambar 14. Operasi

Kasus 3

Dilaporkan Tn. ZA, pria berusia 51 tahun, suku Bugis, Pegawai Negeri Sipil,

bertempat tinggal di Makassar datang ke RS. Ibnu Sina tanggal 15 November 2006 RM.

Datang kerumah sakit dengan keluhan utama sulit menelan terutama makanan padat,

bila makan beberapa saat kemudian muntah. Untuk makanan cair masih dapat ditelan

walaupun sedikit-sedikit. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 3 bulan terakhir

disertai penurunan berat badan. Penderita tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol.


18/37



kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium yang menonjol

adalah anemia ringan. Pada foto toraks tak tampak kelainan pada ke dua paru dantanpa tanda-

tanda metastasis. EKG dalam batas normal.

Dari evaluasi esofagografi tampak masa intraluminal di daerah gastro-

esophagealjunction. Kontras masih dapat melewati daerah tersebut ke distalnya. (Gambar -

15).


Dilakukan UGIE, ditemukan tumoryang rapuh pada esofagus distal. Dilakukan biopsi

tumor tersebut. Seminggu kemudian diperoleh hasil patologinya, suatu adenokarsinomaesofagus deferensiasi baik. (Gambar -16).


Dilakukan CT Scan thoraco-abdomen ditemukan tumor pada esofagus distal, tak

tampak infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. (Gambar -17).

Gambar 17. CT Scan thoraco-abdomen

Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein

dan dilakukan fisioterapi paru. Setelah dirawat keadaan umum penderita semakin membaik,

anemia telah terkoreksi. Telah dilakukan evaluasi faal paru dan fisioterapi paru. Setelah

diberikan penjelasan yang mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan

operasi pengangkatan tumor tersebut.

Operasi dilakukan pada tanggal 4 November 2006. Dilakukan pendekatan torako-laparotomi

sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada

sebelah kanan pada selaiga ke-6. Pada eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus

distal yang terkesan dapat direseksi. Tidak ditemukan nodul metastasis pada hati dan paru-

paru, juga tak teraba nodul kelenjar parahilair dan kelenjar limfe coeliacus.Maka dilanjutkan

dengan reseksi esofagus sekitar 10 cm proksimal dari tumor. Lalu dibuat anastomosis

esofago-gastrostomi (gastric pull up), dipasang NGT melewati kedua anastomosis untuk

nutrisi dan dipasang chest tube dengan NGT #18 pada sela iga ke-8.Operasi berlangsung

selama 5 jam dengan kehilangan darah sekitar 500 cc. Pasca bedah penderita dirawat di ICU

dengan nutrisi parenteral total.

Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-6 pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7

penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-13 diet lunak. Penderita dipulangkan hari


19/37

ke-15 post operasi dalam keadaan baik dan mampu makan bubur dengan lancar tanpa

keluhan seperti sebelumnya.

Hasil patologi anatomi : Adenokarsinoma esofagus deferensiasi baik, dengan ujung-ujung

reseksi bebas tumor.

Folllow up sebulan setelah dipulangkan keadaan pasien baik. 2 bulan post operasi pasien

datang kerumah sakit dengan keluhan gusi sering berdarah, dilakukan ekstraksi gigi, namun

gusi masih berdarah, dilakukan biopsi mandibula, hasil PA: metastasis suatu adenokarsinoma

pada mandibula. Akhirnya pasien menjalani operasi mandibulektomi 3 bulan setelah reseksi

esofagus.

Foto operasi

Kasus 4

Dilaporkan Tn. I, pria berusia 35 tahun, suku Makassar, pekerja lepas pantai,

bertempat tinggal di Makassar, dirawat di RS Grestelina mulai 10 Januari25 Februari 2008

RM 073521.

Datang kerumah sakit dengan keluhan utama sulit menelan makanan padat. Untuk

makanan cair masih dapat ditelan walaupun sedikit-sedikit. Keluhan ini dirasakan semakin

menonjol dalam 5 bulan terakhir disertai penurunan berat badan yang drastis (15 kg dalam 5

bulan). Penderita tidak merokok, tidak ada riwayat minum minuman beralkohol.



kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium dalam batas

normal, tak ada anemia dan hipoalbuminemia.

Pada foto toraks terdapat gambaran pleuropneumonia sinistra. EKG dalam batas

normal.


Dari esofagografipenyempitan pada gastro-esophagealjunction, dengan dilatasi

bagian proksimal esofagus. Kontras masih dapat melewati daerah tersebut ke distalnya

(obstruksi parsial). (Gambar -19).

Dilakukan USG abdomen, didapatkan normal usg abdomen. Dilakukan UGIE, ditemukan

tumoryang rapuh pada esofagus distal sekitar 40 cm dari insicivus. Dilakukan biopsi tumor

tersebut. Lalu dipasang selang lambung melewati tumor tersebut. Seminggu kemudian


20/37

diperoleh hasil patologinya, suatu Karsinoma sel skuamous tidak berkeratin deferensiasi baik.

(Gambar 20).


Dilakukan CT Scan thoraco-abdomen; ditemukan tumor pada esofago gastric

junction, tak tampak infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. (Gambar -21).

Gambar 21. CT Scan thoraco-abdomen

Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein.

Dilakukan evaluasi faal paru dan fisioterapi paru. Setelah diberikan penjelasan yang

mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan operasi pengangkatan

tumor tersebut.

Operasi dilakukan pada tanggal 16 Februari 2008. Dilakukan pendekatan torako-laparotomi

sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada

sebelah kiri pada selaiga ke-6. Pada eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus

distal yang terkesan unresectable. Ditemukan tumor melekat pada aorta abdominalis dan

truncus coeliacus, tidak ditemukan nodul metastasis pada hati dan paru-paru, juga tak teraba

nodul kelenjar parahilair. Diputuskan untuk melakukan bypass esofagojejunostomi &

jejunojejunostomi secara Braun. Operasi berlangsung selama 4 jam dengan kehilangan darah

sekitar 500 cc. Pasca bedah penderita dirawat di ICU dengan nutrisi parenteral total.

Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-6 produksi WSD 20 ml/24 jam

serosanguinus dan paru-paru mengembang, maka pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7

penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-13 diet lunak.

Penderita dipulangkan hari ke-14 post operasi dalam keadaan baik dan mampu makan bubur

dengan lancar tanpa keluhan seperti sebelumnya.

Hasil patologi anatomi : Metastase suatu adenokarsinoma pada kelenjar limfe

Folllow up dua bulan setelah dipulangkan keadaan pasien baik.

Skema operasi

DISKUSI

DIAGNOSIS

Faktor resiko


21/37

Pada kasus kedua terdapat riwayat kebiasaan merokok selama 10 tahun, pada kasus

pertama ada riwayat minum minuman beralkohol, sedangkan pada kedua kasus terakhir

tidak diketahui sebagai faktor resiko.

Penyebab utama karsinoma esofagus tidak diketahui secara pasti, tidak ada satu faktor

tunggal tertentu sebagai penyebab terjadinya kanker ini. Faktor resiko terjadinya karsinoma

esofagus antara lain faktor lingkungan, faktor diet, kebiasaan merokok, alkohol, iritasi kronik

pada mukosa oleh faktor fisis seperti radiasi.

Anamnesis

Pada keempat kasus ini pasien merasa sulit menelan makanan padat sehingga lebih

nyaman bila makan makanan yang lebih cair dan menelan sedikit-sedikit. Penurunan berat

badan juga terjadi pada keempat kasus ini.

Disfagia merupakan gejala yang paling sering ditemukan terjadi pada 90% kasus.

Beberapa macam upaya biasanya dilakukan pasien untuk mengatasi disfagia, yaitu: sering

minum pada saat makan, makan makanan yang lebih cair, makan secara lambat. Odinofagia

(nyeri saat menelan) ditemukan lebih jarang dibandingkan dengan disfagia. Adanya suara

serak menandakan invasi ke n.Laringeus rekuren atau aspirasi kronik. Perdarahan pada tumor

menyebabkan anemia defisiensi besi atau hematemesis dan melena. Adanya limfadenopati,

hepatomegali, pneumonia dan sindrom horner menunjukkan bahwa kankernya sudah stadium

lanjut.


Pada keempat kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa esofagography

dimana ditemukan penyempitan lumen esofagus dan dilatasi bagian proksimal esofagus.

Dari Upper endoskopi ditemukan tumor dan dilakukan biopsi. Pasien juga diperiksa CT Scan

untuk mengetahui infiltrasi tumor ke jaringan sekitar dan adanya metastasis ke kelenjar limfe

dan hepar. Dari hasil Biopsi dapat diketahui diagnosis pasti tumor tersebut.

Foto dada dapat menunjukkan kelainan lain berupa metastasis tumor diparu, tulang,

deviasi trachea dan limfadenopati. Ct-scan memperlihatkan stadium, resektabilitas dan

perencanaan terapi. Endoskopi mutlak dikerjakan pada kasus yang diduga kanker esofagus

untuk dilakukan biopsi jaringan.

Staging

Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, dibuat staging.

Pre operasi(cTNM) Post operasi (pTNM)

Kasus 1 T3N0M0 Stadium IIA T3N1M0 Stadium III

Kasus 2 T3N0M0 Stadium IIA T3N0M1 Stadium IV

Kasus 3 T3N0M0 Stadium IIA T3N1M0 Stadium III

Kasus 4 T4N0M0 Stadium III T4N1M0 Stadium III


22/37

Pada keempat kasus ternyata didapatkan perbedaan staging pre dan post operatif, dimana dari

pemeriksaan CT Scan belum nampak pembesaran kelenjar dan nodul pada hepar, setelah

operasi baru tampak. Hal ini bisa karena CT Scan yang dibuat dengan slice yang besar

sehingga pembesaran kelenjar tidak tampak. Semua kasus yang dioperasi berada pada

stadium III dan IV berarti tindakan yang dilakukan pada keempat pasien ini adalah terapipaliatif.

Terapi

Toleransi operasi

Pada keempat kasus diatas dilakukan penilaian kelayakan tindakan operasi mayor pra-bedah

berdasarkan dari toleransi organ vital;jantung, paru, hati dan ginjal. Secara obyektif dilihat

dari nilai-nilai laboratorium darah tepi, albumin, globulin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin,EKG, dan spirometri (test faal paru).

Kondisi nutrisi prabedah juga dipersiapkan maksimal karena kesulitan menelan

menyebabkan terjadinya defisit protein, kalori, lemak dan elektrolit darah. Replesi secara

enteral dan parenteral dikerjakan sejak prabedah, dilanjutkan pascabedah.

Dilakukan pula fisioterapi paru pada kasus diatas untuk mempersiapkan tindakan

laparotomi dan thorakotomi.

Untuk mencapai hasil operasi yang optimal maka persiapan prabedah sangatlah

menentukan. Menurut Condon (1996), persiapan tersebut haruslah mencakup :

(1)penanganan terhadap penyakit penyerta (DM, hipertensi, gangguan koroner)

(2)perbaikan terhadap fungsi respirasi

(3)Perbaikan status nutrisi, terutama koreksi terhadap hipoalbuminemia.

Approach

Pada ketiga kasus pertama dilakukan operasi dengan metode Ivor-Lewis (insisi abdominal

dan thoraks dextra). Sedangkan pada kasus terakhir dilakukan approach abdominal dan

insisi thoraks sinistra.

Metode Ivor-Lewis dipakai karena memberikan eksposur yang baik dan

memungkinkan limfadenektomi ekstensif. Keuntungan prosedur ini adalah;

1. Dua mayor insisi tersebut merupakan insisi fisiologis.


23/37

2. Lokasi anastomosis yang tepat ( pada level vena azygos)

Survival rate untuk prosedur Ivor-Lewis dibandingkan dengan prosedur transhiatal

tidak ada perbedaan bermakna. Angka kebocoran anastomosis dan mortalitas kurang dari 3%.

Sekitar 5% pasien membutuhkan dilatasi anastomosis. 3-year survival rate untuk metode

Ivor-Lewis ini adalah 1825%.

Tabel 8. Perbandingan metode Transhiatal & Transthorasic

Trans-hiatal Trans-thoracic

Advantage Avoid thoracotomy Shorter conduit

Anastomosis leak 12% Better cancer operation

Fewer leaks (3%-4%)

Less reflux

Less dysphagia

Disadvantage Longer conduit Thoracotomygreater risks

More Dysphagia Leaks (if occur) in chest

More reflux

Worse cancer operation

Reseksi

Kasus pertama dilakukan tindakan esofago-gastrektomi kemudian dilanjutkan dengan

esofago-jejunostomi Roux-en-Y karena intraoperatif ditemukan pembesaran kelenjar limfe

soeliakus. Sedangkan pada kasus kedua dan ketiga dilakukan esofagektomi dan dilanjutkan

dengan gastrik pull-up (esofago-gastrostomi). Pada kasus keempat dilakukan bypass

esofagojejunostomi.

Prinsip penanganan untuk tumor esofagus stadium awal adalah reseksi terhadap tumor

dan rekonstruksi kembali saluran cerna tersebut. Menurut Orringer (1987)seperti yang dikutip

Roth dkk ada 4 tujuan utama dari reseksi esofagus (esofagektomi), yaitu :

(1)untuk mengatasi disfagia.

(2)menurunkan mortalitas sampai kurang dari 10 %.

(3)agar lama rawat inap tidak lebih dari 14 hari.

(4)sebagai upaya untuk menekan serendah mungkin terjadinya komplikasi dan morbiditas

(infeksi, striktur, reflux dan aspirasi).


24/37


25/37

Pada kasus ini tidak dilakukan radioterapi karena manfaatnya belum dapat

dipastikan dan masih menjadi perdebatan.

Jika karsinoma esophagus disinar, dosis yang diberikan bergantung kepada maksud

terapi. Jika rencananya kuratif pada umumnya diberikan 60 Gy dalam waktu 6 minggu, kalaurencananya paliatif biasanya diberikan dosis yang lebih rendah (misalny 30 Gy).

Radioterapi sebagai terapi ajuvan pada kasus keganasan esofagus dan kardia lambung,

menurut Fein dkk (1985) maupun Lundell dkk (1990), ternyata tidak lebih superior

dibandingkan dengan pembedahan saja. Hal ini telah dikonfirmasi oleh Sutter dan Finley

(1994) dengan pemberian radiasi prabedah. Demikian pula untuk karsinoma sel skuamosa

esophagus yang resektabel, ternyata reseksi tetap menjadi pilihan utama dibandingkan

radiasi.

Namun ada jugalaporan yang menyatakan bahwa radiasi dan / atau kemoterapi

memberikan efek paliatif yang lebih baikdengan angka survival yang lebih menguntungkan.

Menurut Turnball dan Goodner (1968), walaupun reseksi memberikan survival yang terbaik

(sekitar 23,8 bulan), ternyata pemberian radioterapi memberikan hasil lebih baik (sekitar 12

bulan) dari pada terapi suportif saja (5,2 bulan).

Komplikasi

Pada keempat kasus ini hampir tidak ditemui komplikasi, tidak terjadi komplikasipulmonal, kebocoran anastomosis juga tidak terjadi. Hanya pada kasus pertama terjadi

dehisensi luka operasi pada hari ke-15 pasca operasi, setelah dilakukan repair dan

perbaikan hipoalbuminemia komplikasi dapat teratasi.

Komplikasi pasca bedah yang paling sering dialami penderita adalah komplikasi

pulmonal (atelektasis, pneumonia, abses subfrenikus). Hal ini dapat dimaklumi karena pada

operasi dapat terjadi lesi n. vagus saat melakukan diseksi kelenjar para-trakea dan cedera

diafragma sehingga mempersulit penderita untuk mengeluarkan dahak. Disamping itu juga

dapat terjadi kebocoran anastomosisnya.

Komplikasi lain yang cukup jarang adalah gangguan kardiovaskuler, fistula ke aorta (dapat

berakibat fatal), striktur anatomosis, hernia diafragmatika dan infeksi luka operasi.

Untuk mengetahui adanya kebocoran maka dianjurkan melakukan esofagogram pada hari ke-

7 dengan kontras berbasis cairan(aquous). Bila terjadi kebocoran anastomosis maka

dianjurkan penanganan konservatif seperti pemberian antibiotika, nutrisi parenteral dan

drenase. Untuk mencegah terjadinya kebocoran seminimal mungkin Chassin menganjurkan

anastomosis gastro-esofagostomi end-to-side.


26/37

Sedangkan menurut Zang dan Yin (1994), disamping cara tersebut juga dibuat suatu

tunnel esophagogastrostomy sehingga dapat mencegah reflux dengan baik dan dikatakan

bahwa proses penyembuhannya lebih singkat.

Prognosis

Sekalipun berbagai upaya terapi telah dilakukan, baik operatif maupun non-operatif,

keganasan esofagus tetap sukardiatasi dan prognosisnya sangat jelek. Menurut penelitian

Sutter dan Finley (1994), angka survival dalam 3 tahun hanya mencapai 27 % saja, apalagi

penderita datang telah dalam keadaan terlambat. Sebagai gambaran, Ellis dan Gibb (1979)

kebanyakan melakukan esofagogastrektomi pada penderita yang telah berada dalam stadium

III. Berdasarkan berbagai penelitian telah diketahui berbagai faktor yang menentukan

prognosisnya, yaitu : stadium penyakit, kedalaman penetrasi tumor, diferensiasi sel tumor,

metastasis ke kelenjar regional dan ploidy DNA tumor tersebut.

Kesimpulan

Dengan persiapan perioperatif yang baik reseksi esofagus merupakan pilihan utama untuk

penanganan karsinoma esofagus, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang relatif kecil.

Apabila tumor unresectable, prosedur bypass dapat dipertimbangkan.

***


27/37


28/37

Insidens karsinoma esofagus sangat bervariasi diberbagai negara,

banyak ditemukan di China, Jepang, Rusia, Hongkong, Skandinavia,

dan Iran. Di negara-negara barat seperti Amerika dan Inggris jarang

ditemukan karsinoma esofagus. Dilaporkan di China insiden karsinomaesofagus 19,6/100.000 pada laki-laki dan 9,8/100.000 pada wanita,

bahkan pada propinsi Hunan, Shanxi dan Hebey insiden mencapai

100/100.000 penduduk. Sedang Di Amerika dilaporkan insiden

6/100.000 pada laki-laki dan 1.6/100.000 pada wanita. Penyakit ini

terutama ditemukan pada umur 50-70 tahun, jarang dibawah 50 tahun.

Laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan

3:1.Kulit hitam lebih banyak dibanding kulit putih dengan perbandingan

3,5:1. Banyak ditemukan pada perokok lama dan peminum alkohol serta

pada golongan sosial ekonomi rendah dengan defisiensi gizi yangkronis. 1

ANATOMI

Esophagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan

makanan dari rongga mulut ke lambung. Dalam perjalanannya dari

faring keg aster, esophagus melalui tiga kompartemen, yaitu leher,

thoraks dan abdomen. Esophagus yang berada di leher adalah

sepanjang lima sentimeter dan berjalan di antara trakea dan kolumna

vertebralis, serta selanjutnya memasuki rongga thoraks setinggi

manubrium sterni.4

Di dalam rongga dada, esophagus berada di mediastinum posterior

mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri,

kemudian agak membelok ke kanan berada di samping kanan depan

aorta torakalis bawah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus

esophagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang

esophagus yang berada di rongga perut berkisar dua sampai empatsentimeter.4

Otot esophagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang

berhubungan erat dengan otot-otot faring. Sedangkan dua pertiga

bagian bawah adalah otot polos yang terdiri atas otot sirkuler dan otot

longitudinal seperti ditemukan pada saluran cerna lainnya. Esophagus

menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang bersifat

sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring

dan esophagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot

polos. Penyempiyan kedua terletak di rongga dada bagian tengah,akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini


29/37

tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus

esophagus diafragma, yaitu tempat esophagus berakhir di kardia

lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter.4

Esophagus mendapat darah dari banyak arteri kecil. Bagian atas

esophagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah daria. tiroidea inferior, beberapa cabang a. bronkialis dan beberapa arteri

kecil dari aorta. Esophagus di hiatus esophagus dan rongga perut

mendapat darah dari a. frenika inferior kiri dan cabang a. gastrika kiri.

Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosa esophagus. Di

esophagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari pleksus esophagus

berjalan melalui vena esophagus ke v. azigos dan v. hemiazigos untuk

kemudian masuk ke v. kava inferior. Di esophagus bagian bawah,

semua pembuluh vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang v.

porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena portadan sirkulasi vena esophagus bagian bawah melalui vena lambung

tersebut. Hubungan ini yang menyebabkan timbulnya varises

esophagus bila terjadi bendungan vena porta.4

Pembuluh limfe esophagus membentuk pleksus di dalam mjukosa,

submukosa, lapisan otot dan tunika adventisia. Di bagian sepertiga

cranial, pembuluh ini berjalan secara longitudinal bersama dengan

pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher, sedangkan dari bagian

dua pertiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe

dari lambung. Metastasis dari keganasan esophagus dapat ditemukan

antara kelenjar limfe leher dan kelenjar limfe seliakus di perut,

bergantung pada letaknya, stadium dan tingkat keganasan tersebut.4

Duktus thorasikus berjalan di depan tulang belakang toraks di sebelah

dorsal kanan esogfagus, kemudian menjelang setinggi vertebra Th. VI

atau VII ke sebelah kiri belakang esophagus untuk turun kembali dan

masuk ke dalam v. subklavia kiri.4

FISIOLOGI

Fungsi utama esophagus adalah meyalurkan makanan dan minuman

dari mulut ke lambung. Proses ini dimulai dengan pendorongan

makanan oleh lidah ke belakang, penututpan glottis dan nasofaring serta

relaksasi sfingter faring esophagus. Proses ini diatur oleh otot serat

lintang di daerah faring, didalam esophagus, makanan turun oleh

peristaltic primer dan gaya berat terutama untuk makanan padat dan

setengah padat, serta peristaltic ringan. Makanan dari esophagus

masuk kedalam lambung karena relaksasi sfingter esophagus kardia.Setelah makanan masuk ke lambung, tonus sfingter ini kembali ke


30/37


31/37

mukosa (15%)

3. Polypoid

Bentuk polipoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)

Secara mikroskopis ditemukan beberapa tipe histopatologis;11. Karsinoma sel skuamosa (60 %)

Mempunyai 2 varian :

1. Karsinoma verukosa

Papilar eksofitik

Massa intraluminal fungating

2. Karsinosarkoma (spindle cell carcinoma)

Massa eksofitik

Asal sel skuamosa atau mesodermal

2.Adenokarsinoma esophagus (4%)

Mempunyai 3 tipe

1. Tipe I (adenokarsinoma esofagus Barret)

2. Tipe II (Junctional Carcinoma)

3. Tipe III (Gastrik Subkardial)

3. Karsinoma Basaloid

4. Karsinoma mukoepidermoid

5. Small cell carcinoma

6. Karsinoma adenoskuamosa

7. Sarkoma

8. Melanoma

STAGING

Staging karsinoma esofagus didasarkan pada sistem TNM dari Union

International Contre Le Cancre (UICC) yaitu:1,6

Tabel 1. Klasifikasi TNM karsinoma esofagusSTAGING TUMOR NODUL METASTASIS

Stage0 Tis N0 M0

StageI T1 N0 M0

StageIIA T2

T3 N0

N0 M0

M0

StageIIB T1

T2 N0N1 M0


32/37

M0

StageIII T3

T4 N1

anyN M0

M0Stage IV any T any N M1

Keterangan :

T(Tumor): Tis:Karsinoma in situ

T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa

T2: Tumor invasi pada muskularis

T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia

T4: Tumor invasi pada organ lain

N(Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

N1:Ada pembesaran kelenjar limfe regionalM(Metastase): M0: Tidak ada metastase

M1: Ada metastase

DIAGNOSIS

Gambaran klinis

Keganasan pada esofagusstadium awal biasanya asimptomatik. Gejala

utama karsinoma esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-

angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat berlangsung beberapa minggu

sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan makanan

padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat

mengganggu. (Grading disfagia seperti pada tabel 2). Semua ini

menyebabkan penderita menjadi kurus dengan keadaan gizi kurang. 1

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan

diagnosis karsinoma esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik,

kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus atau infiltrasi ke n.

laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan

pula tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe

cervicalis atau supraclavicularis, efusi pleura, ascites, hepatomegali dan

nyeri tulang. Pada kasus-kasus yang kronis dapat terjadi penurunan

berat badan yang drastis.1



33/37

1.Foto Thoraks

Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa

mediastinum, pergeseran trachea dan efusi pleura.

2.Esofagografi

Dengan barium swallow kontras ganda, tampak gambaran filling defect

yang irregularatau striktur yang ulseratif yang mana merupakan

gambaran khas untuk karsinoma esofagus. Adanya deviasi dan angulasi

dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari keganasan

esofagus. Dapat pula ditentukan panjang lesi, luasnya jaringan yang

terlibat, dan derajat obstruksi. Sensitifitas dari pemeriksaan ini 74-94%.

3.Endoskopi dan Biopsi (Esofagoskopi)Dengan esofagoskopi dapat dilihat secara langsung besar dan letak

tumor sekaligus dilakukan biopsy untuk menentukan jenis tumor secara

histologis.

4.CT Scan

Dengan CT scan dapat diketahui tumor primernya, penyebaran lokal

tumor, penyebaran ke struktur mediastinum, keterlibatan limfonodi

supraklavikula, mediastinum dan abdomen bagian atas.

5.Magnetic Resonance Imaging

Hampir sama dengan CT Scan, pemeriksaan ini kurang populer.

6.Endoultrasonografi (EUS)

Menilai kedalaman penetrasi tumor.5 lapisan berselang hiper/hipoekoik.

Dapat Menilai kel limfe: ukuran; bentuk;demarkasi; intensitas dan tekstur

eko. Deteksi kelenjar soeliakus70-80%; sensitifitas 97%

7.Positron Emission Tomografi (PET)

Ketepatan deteksi tumor primer 78%,nodul metastase 86%

Menilai respon tumor terhadap kemoterapi

8.Torakoskopi dan Laparoskopi

Menentukan resektabilitas tumor, biopsi kelenjar limfe soeliakus yang

mencurigakan atau tempat-temat yang sering mengalami metastasis.

PENATALAKSANAAN


34/37


35/37

untuk sebagian besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan

atas, karena dari penelitian ditemukan penurunan resiko mortalitas

operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy telah diteliti

dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival.

Adjuvant radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masihmengandung tumor.

3. Chemotherapy

Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk

skuamus sel karsinoma kombinasi chemotherapyradiation terbukti

memberi manfaat daripada radioterapi atau khemoterapi saja dan

memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan pembedahan.

Paliatif

Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien

dan gejala yang predominan dan kemampuan untuk melakukan

tindakan terapi paliatif.

Termasuk dalam terapi paliatif

1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique.

Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma

2. Intubation

Dengan endoscopically placed stentterutama berguna untuk

mengatasi tracheo-oesophageal fistula

3. Laser therapy

Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours

4. Ethanol injectionSecara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek

untuk pasien yang kurang fit untuk menjalani pembedahan.

5. By-pass procedure.

Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass

dengan menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit.

PROGNOSIS

Prognosis karsinoma esofagus adalah buruk, ketahanan hidup 5 tahun


36/37


37/37

PENCEGAHAN

Tembakau dan alkohol adalah faktor risiko utama dalam pengembangan

sel skuamosa

kanker esophagus,penghentian tembakau dan alkohol secara signifikandapat mengurangi resiko terjadinya kanker ini. Buah buahan dan sayur

sayuran yang segar dibandingkan dengan asupan makanan tinggi

nitrosamine atau yang terkontaminasi dengan racun bakteri atau jamur

dapat menurunkan risiko sekitar 50% .6

Bahan CA Esofagus

Documents

Transcript of Bahan CA Esofagus