Bagian Ketiga Arteria AxillarisBagian ketiga arteria axillaris terletak mulai dari pinggir bawah musculus pectoralis minor sampai pinggir bawah musculus teres major (Gambar 9-12)

Gambar 9-12. Bagian arteria axillaris dan cabang-cabangnya. Perhatikan pembentukan vena axillaris pada pinggir bawah musculus teres major.

Hubungan: Ke anterior: Musculus pecctoralis major untuk sebagian kecil bagian ketiga; bagian bawah arteria axillaris disilang oleh radix medialis nervi mediani (Gambar 9-9) Ke posterior: Musculus subscapularis, musculus latissimus dorsi dan musculus teres major. Nervus axillaris dan nervus radialis juga terletak di belakang arteria ini (Gambar 9-10) Ke lateral: Musculus coracobrachialis, musculus biceps dan humerus. Radix lateralis nervi mediani dan nervus musculocutaneus juga terletak di sebelah lateral (Gambar 9-9) Ke medial: Nervus ulnaris, vena axillaris dan nervus cutaneus brachii medialis (Gambar 9-9)Cabang-cabang. Cabang-cabang arteria axillaris mendarahi dinding thorax dan region humeri. Bagian pertama arteria axillaris mempunyai satu cabang (arteria thoracica superior), bagian kedua mempunyai dua cabang (arteria thoracoacromialis dan arteria thoracica lateralis) dan bagian ketiga mempunyai tiga cabang (arteria subscapularis, arteria circumflexa humeri anterior dan arteria circumfleca humeri posterior (Gambar 9-12).Arteria thoracica superior merupakan arteria yang kecil dan berjalan di sepanjang pinggir atas musculus pectoralis minor. Arteria thoracoacromialis selanjutnya bercabang menjadi cabang-cabang terminal. Arteria thoracica lateralis beralan di sepanjang pinggir bawah musculus pectoralis minor (Gambar 9-12). Arteria subscapularis berjalan di sepanjang pinggir bawah musculus subscapularis. Arteria circumflexa humeri anterior dan posterior masing-masing melingkari bagian depan dan belakang collum chirurgicum humeri (Gambar 9-12).

Vena AxillarisVena axillaris (Gambar 9-8) dibentuk pada pinggir bawah musculus teres major sebagai gabungan dari venae comitantes arteriae brachiales dan vena basilica (Gambar 9-12). Vena axillaris berjalan ke atas pada sisi medial arteri axillaris dan berakhir pada pinggir lateral cista I kemudian melanjutkan diri sebagai vena subclavia.Vena axillaris menampung darah dari pembuluh-pembuluh, yang namanya sesuai dengan cabang-cabang arteria axillaris dan vena cephalica.

Plexus BrachialisSaraf-saraf yang menuju ke extremitas superior mempunyai fungsi-fungsi penting sebagai berikut: (1) persarafan sensorik ke kulit dan struktur-struktur dalam, seperti sendi; (2) persarafan motorik ke otot-otot; (3) mempengaruhi diameter pembuluh darah oleh saraf vasomotor simpatis dan (4) mensarafi kelenjar keringat melalui saraf sekretomotorik parasimpatis.Pada pangkal leher saraf-saraf yang menuju ke extremitas superior begabung membentuk plexus rumit yang dinamakan plexus brachialis. Hal ini memungkinkan serabut-serabut saraf yang berasal dari berbagai segmen medulla spinalis ditata dan didistribusikan secara eisisen dalam berbagai saraf utama ke berbagai bagian extremitas superior. Plexus brachialis dibentuk di dalam trigonum colli posterior oleh gabungan rami anteriores nervi spinals cervicales 5, 6, 7, 8 dan thoracalis 1 (Gambar 9-13 dan 9-14).Plexus dapat dibagi menjadi radix, truncus, divisi dan fasciculus (Gambar 9-14). Radix C5 dan 6 bergabung membentuk truncus superior, radix C7 melanjutkan diri menjadi truncus medius dan radix C8 dan T1 bergabung membentuk truncus inferior. Masing-masing truncus kemudian terbagi menjadi divisi anterior dan posterior. Divisi anterior dari truncus superior melanjutkan diri menjadi fasciculus lateralis, divisi anterior dari truncus inferior melanjutkan diri menjadi fasciculus medialis dan divisi posterior dari ketiga truncus semuanya bergabung membentuk fasciculus posterior. Radix, truncus, dan divisi dari plexus brachialis terletak di bagian bawah trigonum colli posterior dan diuraikan secara lengkap di Bab 10. Fascicului tersusun di sekeliling arteria axillaris di dalam axilla (Gambar 9-10). Di sini, plexus brachialis dan arteria axillaris serta vena axillaris dibungkus oleh selubung fascia disebut selubung axilla.

Gambar 9-13. Radix, truncus, divisi, fascicule dan cabang-cabang terminal plexus brachialis

Fasciculi Plexus Brachialis. Ketiga fascicule plexus brachialis terletak di atas dan lateral terhadap bagian pertama arteria axillaris (Gambar 9-10 dan 9-15). Fasciculus medialis menyilang di belakang arteri untuk mencapai sisi medial bagian kedua arteria axillaris (Gambar 9-15). Faciculus posterior terletak di belakang bagian kedua arteria dan fasciculus lateralis terletak di lateral bagian kedua arteri (Gambar 9-15). Jadi, fasciculus plexus brachialis berhubungan dengan bagian kedua arteria axillaris seperti yang ditunjukkan oleh namanya.Sebagian besar dari cabang-cabnag fasciculus yang membentuk saraf utama dari extremitas superior melanjutkan hubungannya dengan bagian ketiga arteria axillaris (Gambar 9-15).

Gambar 9-14. Pembentukan bagian utama plexus brachialis

Cabang-cabang dari berbagai bagian plexus brachialis (Gambar 9-13 dan 9-16) adalah sebagai berikut:

RadixNervus dorsalis scapulae (C5)Nervus thoracalis longus (C5, 6 dan 7)

Truncus superiorNervus subclavius (C5 dan 6)Nervus suprascapularis (menyarafi musculus supraspinatus dan infraspinatus)

Fasciculus lateralisNervus pectoralis lateralisNervus musculocutaneusRadix lateralis nervi mediani

Fasciculus medialisNervus pectoralis medialisNervus cutaneus brachii medialis dan nervus curtaneuys antebrachii medialisNervus ulnarisRadix medialis nervi mediani

Fasciculus posteriorNervus subscapularis superior dan inferiorNervus thoracodorsalisNervus axillarisNervus radialis

Gambar 9-15. Hubungan plexus brachialis dan cabang-cabangnya terhadap arteria dan vena axillaris. Diagram bawah adalah potongan melalui axilla setinggi musculus teres major

Cabang-cabang plexus brachialis dan distribusinya diringkas pada table 9-1.Cabang-cabang Plexus Brachialis yang Ditemukan di Axilla. Saraf yang menyarafi musculus subclavius (C5 dan 6) mengurus musculus subclavius (Gambar 9-10, 9-13 dan 9-15). Saraf ini penting di klinik, karena mungkin ikut membentuk (C5) nervus phrenicus; cabang ini, bila ada dinamakan nervus phrenicus accessories. Nervus thoracalis longus (C5, 6 dan 7) berasal dari radix plexus brachialis di leher dan sampai axilla dengan cara melalui pinggir lateral costa I di belakang arteria, vena axillaris dan plexus brachialis (Gambar 9-20 dan 9-13). Saraf ini berjalan turun melalui permukaan lateral musculus serratus anterior, yang dipersarafinya.Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateralis plexus brachialis dan menyarafi musculus pectoralis major (Gambar 9-9 dan 9-15).N. musculocutaneus berasal dari fasciculus lateralis plexus brachialis, menyarafi musculus coracobrachialis dan meninggalkan axilla dengan menembus otot tersebu t (Gambar 9-9 dan 9-15). Diagram ringkasan lengkap distribusi nervus musculocutaneus diberikan pada Gambar 9-86.

Gambar 9-16. Distribusi cabang utama plexus brachialis pada berbagai ruang fascial lengan atas dan bawah

Radix lateralis nervi mediani merupakan lanjutan fasciculus lateralis plexus brachialis (Gambar 9-9 dan 9-15). Radix lateralis ini bergabung dengan radix medialis membentuk nervus medianus, dan berjalan turun ke bawah pada sisi lateral arteria axillaris. Di axilla, nervus medianus tidak bercabang.Nervus pectoralis medialis berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis, menyarafi dan menembus musculus pectoralis minor dan menyarafi musculus pectoralis major (Gambar 9-13).Nervus cutaneus brachii medialis (T1) berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis (Gambar 9-9 dan 9-15) dan bergabung dengan nervus intercostobrachialis (ramus cutaneus lateralis nervi intercostales 2). Saraf ini menyarafi kulit sisi medial lengan atas.Nervus cutaneus antebrachii medialis berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis dan berjalan turun di depan arteria axillaris (Gambar 9-15).Nervus ulnaris (C8 dan T1) berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis dan berjalan turun di antara arteria axillaris dan vena axillaris (Gambar 9-9 dan 9-15). Nervus ulnaris di axilla tidak bercabang. Diagram ringkasan distribusi lengkap nervus ulnaris diberikan pada Gambar 9-88.Radix medialis nervi mediani berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis dan menyilang di depan bagian ketiga arteria axillaris untuk bergabung dengan radix lateralis nervi mediani (Gambar 9-9 dan 9-15). Diagram ringkasan distribusi lengkap nervus medianus diberikan pada Gambar 9-86.Nervus subscapularis superior dan inferior berasal dari fasciculus posterior plexus brachialis dan menyarafi bagian atas dan bawah musculus subscapularis. Selain itu, nervus subscapularis menyarafi musculus teres major (Gambar 9-10 dan 9-13).

Nervus thoracodorsalis berasal dari fasciculus posterior plexus brachialis dan berjalan ke bawah untuk menyarafi musculus latissimus dorsi (Gambar 9-10 dan 9-13).

Nervus axillaris merupakan salah satu cabang terminal fasciculus posterior plexus brachialis (Gambar 9-10 dan 9-13). Saraf ini berjalan ke belakang dan melalui spatium quadrangularis (Lihat hal. 442). Dengan mengeluarkan cabang ke bahu, saraf tersebut membagi menjadi cabang anterior dan posterior (lihat hal. 442). Diagram ringkasan distribusi lengkap nervus axillaris diberikan pada Gambar 9-82.Nervus radialis merupakan cabang plexus brachialis yang terbesar dan erletak di belakang arteria axillaris (Gambar 9-10, 9-13 dan 9-15). Nervus radialis bercabang untuk menyarafi caput longum dan caput mediale musculi triceps brachii dan nervus cutaneus brachii posterior (Gambar 9-9). Cabang yang terakhir ini mengurus kulit tengah belakang lengan atas. Diagram ringkasan distribusi lengkap nervus radialis diberikan pada Gambar 9-83.Kelenjar Limf AxillaKelenjar limf axilla berjumlah 20-30 menerima pembuluh limfa dari kuadran lateral mamma, pembuluh limf superficial dinding thoracoabdominal daerah di atas umbilicus, serta pembuluh limfa == dari extremitas superior.Kelenjar limfe disusun menjadi 6 kelompok (Gambar 9-17)1. Kelompok anterior (pectoral)Terletak di sepanjang pinggir bawah musculus pectoralis minor di belakang musculus pectoralis major, kelompok ini menerima pembuluh limf dari kuadran lateral mamma dan pembuluh limf superfisialis dari dinding anterolateral abdomen daerah atas umbilicus2. Kelompok posterior (subscapularis)Terletak di depan musculus subscapularis, kelompok ini menerima pembuluh limf dari punggung, ke bawah sampai sejauh crista iliaca3. Kelompok lateral Terletak di sepanjang sisi medial vena axillaris, kemudian kelompok ini menerima sebagian besar pembuluh limf dari extremitas superior (kecuali pembuluh limf dari sisi lateral lihat kelompok infraclavicularis di bawah)4. Kelompok sentralTerletak di pusat axilla dalam lemak axilla, kelompok ini menerima limf dari tiga kelompok di atas5. Kelompok infraclavicularis (deltopectoral)6. Kelompok ini tidak murni kelompok axilla karena terletak jauh dari axilla. Kelenjar ini terletak d dalam sulcus antara musculus deltoideus dan musculus pectoralis major dan menerima pembuluh limf superfisisal dari sisi lateral tangan, lengan bawah dan lengan atas7. Kelompok apicalTerletak di puncak axilla pada pinggir lateral costa I , kelompok ini menerima pembuluh limf eferen dari seluruh kelenjar axilla lainnya

Kelenjar limf apical mengalirkan cairannya ke truncus lymphaticus subclavius. Di sisi kiri, truncus ini bermuara ke ductus thoracicus dan di sisi kanan ke ductus lymphaticus dexter. Kemungkinan lain, truncus lymphaticus bermuara langsung ke salah satu vena besar di pangkal leher.

Tabel 9-1. Ringkasan cabang plexus brachialis

CabangDistribusi

Radix N. dorsalis scapulae (C5)

N.thoracalis longus (C5, C6, C7)Truncus superior N. suprascapularis (C5, C6) Saraf ke m. subclavius (C5, C6)Fasciculus lateralis N. pectoralis lateralis (C5, C6, C7) N. musculocutaneus (C5, C6, C7)

Radix lateralis n. medianus (C5, C6, C7)Fasciculus posterior N. subscapularis superior (C5, C6) N. thoracodorsalis (C6, C7, C8) N. subscapularis inferior (C5, C6) N. axillaris (C5, C6)

N. radialis (C5, C6, C7, C8, T1)

Fasciculus medialis N. pectoralis medialis (C8, T1) N. cutaneus brachii medialis yang berhubungan dengan n. intercostobrachialis dari n. intercostalis 2 (C8, T1, T2) N. cutaneus antebrachii medialis (C8, T1) N. ulnaris (C8, T1)

Radix medialis n. medianus (dengan radix lateralis n. medianus) membentuk n. medianus (C5, C6, C7, C8)M. rhomboideus major, m. rhomboideus minor dan m. levator scapulaeM. serratus anterior

M. supraspinatus dan m. infraspinatusM. subclavius

M. pectoralis majorM. coracobrachialis, m. biceps brachii, m. brachialis; menyarafi kulir sepanjang sisi lateral lengan bawah setelah menjadi n. cutaneus antebrachii lateralisLihat radix n. medianus

M. subscapularisM. latissumus dorsiM.subscapularis dan m. teres majorM. deltoideus dan m.teres minor, n.cutaneus brachii lateralis superior menyarafi kulit setengah bawah m. deltoideusM. triceps brachii, m. anconeus, sebagian m. brachialis, m. extensor carpi radialis longus,; melalui cabang ramus profundus n.radialis menyarafi otot-otot extensor lengan bawah: m.supinator, m.extensor carpi radialis brevis, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis; kulit n. cutaneus brachii lateralis inferior, n.cutaneus brachii posterior, n. cutaneus antebrachii posterior; kulit di sisi lateral dorsum manus dan permukaan dorsal 31/2 jari lateral; cabang untuk sendi siku, region carpalis dan tangan

M. pectoralis major dan minorKulit sisi medial lengan atas

Kulit sisi medial lengn bawah

M. flexor carpi ulnaris dan setengah medial m. flexor digitorum profundus, m. flexor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m. abductor digiti minimi, m. adductor pollicis, m. lumbricalis 3&4, mm. Interossei, m. Palmaris brevis, kulit setengah medial dorsum manus dan telapak tangan, kulit permukaan palmar dan dorsal 11/2 jari medialM. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. Palmaris longus, m.flexor digitorum superficialis, m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. lumbricalis 1&2 (melalui cabang n. interosseus anterior), m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus (setengah lateral), m. pronator quadrates; cabnag kulit untuk setengah sisi lateral telapak tangan dan cabang jari-jari untuk permukaan palmar 331/2 jari lateral; cabang untuk sendi siku