BAG / SMF NEUROLOGIUJIAN KASUS NAMA: Priscila TariganNIM: 0961050084HARI / TGL:

DOSEN PENGUJI:1. Dr. Sudin Sitanggang, SpS

I. Identitas Penderita

Nama: Tn. CLUmur: 32 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiKawin/tidak kawin: Belum MenikahPendidikan: SMAPekerjaan: -Alamat: jl. Agung Raya Tanggal masuk perawatan : 18-7-2014No CM:

Daftar Masalah

NoMasalah aktifTglNoMasalah inaktifTgl

1.

2.

3.

4.

Kejang

II. SubyektifAnamnesis :1. Riwayat penyakit sekarang- Keluhan Utama: Kejang- Onset: 2minggu sebelum masuk rumah sakit- Lokasi: Seluruh tubuh- Kualitas: Kelojotan - Kuantitas : 1x kejang 5 menit- Kronologis : Pasien mengatakan ketika pasien sedang beristirahat di rumah, pasien tiba-tiba merasa seperti melihat layar hitam. Layar hitam gelap yang pasien lihat tersebut seperti bergerak dari bawah ke atas sehingga pasien mengatakan semua terlihat gelap. Kejang yang dialami pasien terjadi selama 5 menit. Kejang yang dialami pasien pada seluruh tubuh pasien. Pasien mengatakan setelah pasien mengalami kejang tersebut pasien tidak sadarkan diri. Ketika pasien sadar, menurut keluarga pasien, pasien hanya duduk diam dan tampak bingung. Tangan kanan pasien patah akibat kejang tersebut. Demam -, Sakit kepala -

- Faktor yang memperberat: -- Faktor yang memperingan: pasien belum melakukan apa-apa untuk mengurangi keluhan- Gejala penyerta: lemas pada seluruh tubuh

2. Riwayat penyakit dahulu: pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit gagal ginjal sejak 9 tahun yang lalu

3. Riwayat penyakit keluarga: dalam keluarga pasien belum ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat DM pada keluarga disangkal, riwayat hipertensi pada keluarga disangkal.

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi :

III. Obyektif1. Status presens Kesadaran: ComposmentisGCS: E4 V5 M6Tekanan darah: 130/80mmHg Nadi: 86 x/mntPernafasan : 20 x/mntSuhu: 36o CTinggi badan: 156 cm, Berat badan : 50kgKepala : tidak ada kelainanLeher : tidak ada kelainanDada: normochest -Jantung: BJ I dan II reguler, murmur -, gallop - - Paru: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -, wheezing -

Perut : nyeri tekan -, nyeri ketok -

2. Status Psikis

Cara berpikir: BaikPerasaan hati: BaikTingkah laku: BaikIngatan : BaikKecerdasan: Baik

3. Status Neurologis

A. Kepala : Bentuk : bulat Nyeri tekan: - Simetri: + Pulsasi : + B. Leher: Sikap : di tengah Pergerakan : baik Kaku duduk : -

C. Nervi Kraniales : Kanan Kiri

N. I ( Olfaktorius )Subyektif: cavum nasi lapanglapang Dengan Bahan: tidak dilakukanN. II ( Optikus )Tajam penglihatan: baiksulit dinilaiLapang penglihatan: baiksulit dinilaiMelihat warna: tidak dilakukan Fundus okuli: tidak dilakukan N. III ( Okulomotorius ) Sela mata : Pergerakan bulbus: baiksulit dinilai Strabismus: -Nistagmus: -Eksoptalmus: -Pupil : Besar: 3mmsulitdinilai Bentuk: bulatReflek cahaya: +sulit dinilai Reflek konsensual: +sulit dinilaiReflek konvergensi: + Melihat kembar: -

N. IV ( Troklearis ) Pergerakan mata(ke bawah-ke dalam): Baik Sikap bulbus: Baik Melihat kembar: - N. V ( Trigeminus )Membuka mulut: baik Mengunyah: baik Menggigit: baik Reflek kornea: tidak dilakukan Sensibilitas muka: rasa raba : kanan sama baik dengan kirirasa nyeri : kanan sama baik dengan kirirasa suhu : tidak dilakukanN. VI ( Abdusens )Pergerakan mata(ke lateral): baikSulit dinilai Sikap bulbus: baik Sulit dinilaiMelihat kembar: - N. VII ( Fasialis )Mengerutkan dahi : baik, simetris kanan = kiri Menutup mata: baik, simetris kanan = kiri Memperlihatkan gigi: baik, sulcus nasolabialis kanan = kiriBersiul: baik Perasaan lidah(2/3 bagian depan): tidak dilakukan N. VIII ( Oktavus ) Detik arloji: tidak dilakukan Suara berbisik: tidak dilakukanTes Schwabach : tidak dilakukanTes Rinne : tidak dilakukanTes Weber: tidak dilakukan

N. IX ( Glosofaringeus ) Perasaan lidah( 1/3 bgn belakang): tidak dilakukanSensibilitas Faring: tidak dilakukan

N. X ( Vagus ) Arkus Faring: simetrisBerbicara: baik Menelan: baik, tidak ada nyeri menelan Nadi: + Okulo kardiak: +

N. XI ( Aksesorius )Mengangkat bahu : baik Memalingkan kepala: baik

N. XII ( Hipoglosus ) Pergerakan lidah: Baik Tremor lidah: - Artikulasi: Baik

D. Badan dan Anggota Gerak :1. Badan Respirasi: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri Bentuk Kolumna Vertebralis: normal Pergerakan Kolumna Vertebralis: normal Reflek kulit perut atas : tidak dilakukan Reflek kulit perut tengah: tidak dilakukan Reflek kulit perut bawah : tidak dilakukan

2. Anggota Gerak Atas Motorik Kanan Kiri Pergerakan: Tidak dilakukanBaik Kekuatan : Sulit dinilai5555 Trofi: NormotrofiNormotrofi Lingkar lengan atas Lingkar lengan bawah Tonus : NormotonusNormotonus RefleksBiseps: ++ Tidak dilakukan Triseps: ++Tidak dilakukan Radius: ++ Tidak dilakukanUlna: ++ Tidak dilakukanHoffman/Tromner: --

Sensibilitas Taktil: kanan = kiriNyeri: kanan = kiriSuhu: Tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik: Tidak dilakukanLokalis: BaikGetar: Tidak dilakukan

3. Anggota Gerak Bawah MotorikKananKiri Pergerakan : BaikBaik Kekuatan : 55555555Tonus:NormotonusNormotonus

Trofi : EutrofiEutrofi Lingkar tungkai atas Lingkar tungkai bawah

Sensibilitas Taktil:Kanan = kiri Nyeri:Kanan = kiri Suhu: Kanan = kiri Diskriminan 2 titik:Tidak dilakukan Lokalis: Tidak dilakukan Getar : Tidak dilakukan

RefleksPatella: -- Achilles: --Babinski: --Chaddock: --Schaefer: --Openheim: --Gordon: --Mendel Bechterew: -- Rossolimo: -- Klonus paha: --Klonus kaki:--

E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan:Tidak dilakukan Tes Romberg: Tidak dilakukanDisdiadokokinesis: Tidak dilakukanAtaksia: Tidak dilakukanRebound phenomen: Tidak dilakukanDismetri: Tidak dilakukan

F. Gerakan-gerakan abnormalTremor: -Athetose: -Mioklonik: -Khorea: -

G. Alat vegetatifMiksi: BaikDefekasi: Baik

IV. Ringkasan Subyektif: Pasien laki-laki datang dengan keluhan kejang pada seluruh tubuh pasien sejak 2minggu SMRS. Sebelumnya pasien mengatakan kejang tersebut terjadi secara tiba-tiba. Sebelum mengalami keluhan kejang tersebut pasien seperti melihat bayangan atau layar hitam yang bergerak dari bawah ke atas sehingga pasien merasa semua terlihat gelap. Kejang yang dialami pasien terjadi selama 5 menit, lalu pasien tidak sadarkan diri. Setelah pasien sadar pasien hanya diam saja dan tampak bingung. Demam -, sakit kepala -.

Obyektif: Kesadaran: Composmentis (E4V5M6) Tekanan darah: 130/80mmHg Nadi: 86x/ mnt Pernafasan: 20x/ mnt Nn Kraniales: Dalam batas normal Motorik: Baik Sensibilitas : Baik

V. DiagnosisDiagnosis Klinik: Kejang

Diagnosis Topik:

Diagnosis Etiologik : Cronic Kidney Disease, Ensefalopati metabolik

VI. Rencana awal Pemeriksaan rutin laboratorium H2TLPemeriksaan imaging (MRI)Pemeriksaan EMG (electromyograph)Pemberian obat anti konvulsi k/p (alprazolam)

VII. Prognosis.Ad vitam: bonam Ad sanam: dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad bonam

13