BAB III

INITIAL ASSESMENT

Tujuan Instruksional Umum

Setelah membaca bab ini , peserta dapat dan mampu melakukan penatalaksanaan

dan penilaian dan pengelolaan awal penderita gawat darurat.

Tujuan Instruksional Khusus

1. Mampu menjelaskan tahapan pengelolaan penderita gawat darurat

2. Mampu mendemonstrasikan primary survei dan secondary survei pada

penderita gawat darurat

3. Mampu melakukan triage pada penderita gawat darurat

4. Mampu melakukan evakuasi dan transportasi penderitab gawat darurat

INITIAL ASSESMENT

( Pengkajian Awal Pertolongan Penderita Gawat Darurat)

TAHAPAN PENGELOLAAN PENDERITA

Persiapan penderita berlangsung dalam 2 keadaan berbeda; yang pertama

adalah tahap pra-rumah sakit (pre-hospital), di mana seluruh kejadian idealnya

berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua

adalah fase rumah sakit (in-hospital) dimana dilakukan persiapan untuk

menerima penderita sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat.

PRINSIP

“perhatikan keadaan yang dapat membahayakan nyawa”

SURVEI PRIMER (PRIMARY SURVEI)

Prinsip Utama dalam survei primer

• Dalam Pikiran Sekuensial, Dalam tindakan Simultan

• Dilakukan sampai Penderita Dalam keadaan Stabil

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis

perlukaan, stabilitas tanda-tanda vital dan mekanisme ruda paksa. Pada

penderita luka parah, prioritas terapi diberikan berurutan, berdasarkan penilaian :

A. Airway (+C Spine Control

B. Breathing (+Ventilation )

C. Circulation (+ Kontrol Perdarahan)

D. Disability ( GCS,Tanda Lateralisasi )

E. Exposure

Yang penting pada face pra-RS adalah ABC, lakukan resusitasi dimana perlu,

kemudian fiksasi penderita , lalu transportasi. Walaupun jumlah darah, cairan,

obat, ukuran anak, kehilangan pangs, dan pola perlukaan dapat berbeda,

namun penilaian dan prioritas pada anak pada dasarnya sama dengan pada

dewasa

Menjaga Airway Dengan Kontrol Servikal

Yang pertarna harus dini lai adalah kelancaran Airway. Ini meliputi

pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda

acing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau

trachea. Usaha untuk membebaskan jalan nafas harus melindungi vertebra

servikal karena kemungkinan patahnya tulang servikal harus selalu

diperhitungkan. Dalam hal ini dapat dilakukan "chin lift" atau "jaw thrust".

Selama memeriksa dan meperrbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa

tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.

Kemungkinan patahnya tulang servikal diduga bila ada :

1. Trauma dengan penurunan kesadaran

2. Adanya luka karena trauma tumpul di atas klavikula

3. Setiap multi-trauma (trauma pada 2 regio atau lebih)

4. Juga harus waspada terhadap kemungkinan patah tulang

belakang bila biomekanik trauma mendukung.

Bila ragu-ragu : PASANG KOLAR !

Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal, harus dipakai alat mobilisasi. Bila

alat imobil isasi ini harus dibuka untuk sementara, maka kepala harus

dilakukan imobilisasi manual (pakai tangan). Alat imobilisasi ini harus

dipakai sampai kemungkinan fraktur servikal dapat disingkirkan. Bila ada gangguan

jalan nafas maka dilakukan penanganan sesuai BHD.

Breathing Dan Ventilasi

Jalan nafas, yang baik idak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang

terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan

Karbon dioksida dari tubuh.

Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang balk dari paru, dinding dada dan

diafragma. Setiap komponen ini harus di evaluasi secara cepat.

Dada penderita harus dibuka untuk melihat pernafasan yang balk. Auskultasi

dilakukan untuk memastikan masuknya udara, ke dalam paru. Perkusi dilakukan

untuk menial adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Inspeksi dan

palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin

mengganggu ventilasi.

Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah

tension pneumo-thorax, Flail Chest dengan Kontusio Paru, Open Pneumothorax

dan Hematothorax-masif

Circulation Dengan Kontrol Perdarahan

1. Volume darah dan curah jantung (cardiac output)

Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-bedah yan g

mungkin dapat diatasi dengan tempi yang cepat dan tepat di rumah sakit.

Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh

hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demiikkian maka

diperlukan penilaian yang cepat dan status hemodinamik penderita.

Ada 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan

informasi mengenai keadaan hemodinamik ini yakni tingkat

kesadaran, warna kulit dan nadi.

a. Tingkat kesadaran -.

Bila. volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang,

yang akan mengakibatkan penurunan kesadarao (walaupun

demikian kehilangan darah dalam jumlah banyak belum tentu

mengakibatkan gani4guan kesadaran).

a. Warna kulit

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Penderita

trauma yang kulitnya kem-, ,Iihan, terutama pada wajah dan

ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya,

wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat ,

merupakan tanda h ipovo lemia . B i la memang d isebabkan

hipovolemia, maka ini menandakan kehilangan darah minimal

30% volume darah.

b. Nadi

Nadi yang besar seperti arterifemoralis atau a.carotis harus

diperiksa bilateral, untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Pada

syok nadi akan kecil dan cepat. Nadi yang tidak cepat, kuat dan

teratur biasanya merupakan tanda normovolemiai y ang cepat

dan kecil merupakan tanda hipovolemia, namun harus diingat sebab

lain yang dapat menyebabkannya. Nadi yang tidak teratur biasanya

merupakan tanda gangguan jantung. Tidak ditemukannya pulsasi

dari nadi sentral (arteri besar) merupakan pertanda diperlukannya

resusitasi.

a. Tekanan darah

Jangan terlalu percaya kepada tekanan darah dalam menentukan syok

karma

· Tekanan darah sebelumnya tidak diketahui

· Diperlukan kehilangan volume darah lebih dari 30% untuk

dapat terjadi penurunan tekanan darah

2. Kontrol Perdarahan

Perdarahan Dapat : ~ eksternal (terlihat)

~ internal (tidak terlihat)

~ Rongga Thorax

~ Rongga Abdomen

~ Fraktur Pelvis

~ fraktur tulang panjang

Syok jarang disebabkan oleh perdarahan Intra kranial. Perdarahan hebat

dikelola pada survey primer. Perdarahan eksternal dikendalikan dengan

penekanan langsung pada luka. JANGAN DIJAHIT DULU.

SYOK DIKENALI DARI :

- Nadi lemah dan cepat

- Akral Dingin

- Kesadaran mulai menurun

- Bila tensi turun,

- Nafas Cepat

Spalk udara (pneumat ic spl int ing device) jugs dapat d igunakan

untuk mengontrol perdarahan. Spalk jenis ini harus tembus

cahaya untuk dapat dilakukannya pengawasan perdarahan..

Tourniquet jangan dipakai karena merusak jaringan dan

menyebabkan iskemia distal dari tourniquet. Pemakaian hemostat

memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti syaraf

dan pembuluh darah. Perdarahan dalam rongga toraks,

abdomen, sekitar fraktur atau sebagai akibat dari luka tembus,

dapat menyebabkan perdarahan besar yang tidak terlihat.

RESUSITASI

A. Airway

Airway harus dijaga dengan baik pada penderita tidak sadar. Jaw

thrust atau chin lift dapat dipakai pada beberapa kasus. Pada

penderita yang masih sadar dapat d ipakai nano-pharyngeal

a i rway. Bi la pender i ta t idak sadar dan tidak ada refieks

bertahak (gag reflex) dapat dipakai oro-pharyngeal airway

(Guedel).

Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway terganggu

karena faktor mekanik, atau ada gangguan ventilasi akibat

angguan kesadaran, dicapai dengan intubasi endo-tracheal, baik

oral maupun nasal. Prosedur ini harus dilakukan dengan kontrol

terhadap servikal.

B. Breathing

Adanya tension pneumotoraks mengganggu ventilasi, dan bila

dicurigai, harus segera dilakukan dekompresi (tusuk dengan jarum

besar, disusul WSD). Setiap penderita trauma diberikan oksigen.

Bila tanpa intubasi, sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask.

C. Circulation

Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya 2 jalur

(IV line). Kateter IV yang dipakai harus berukuran besar. Pada awalnya

sebaiknya menggunakan vena pada lengan. Jems IV line lain,

vena seksi, atau vena sentralis tergantung dan i kemampuan

petugas yang melayani.

Syok pada penderita trauma umumnya disebabkan hipovolemia.

Pada scat datang penderita di-infus cepat dengan 1.5-2 liter cairan

kristaloid, sebaiknya Ringer Lactat. Bila t idak ada respons

dengan pemberian bolus kristaloid tadi, diberikan darah

segolongan (type specific). Bila tidak ada darah segolongan

dapat diberikan darah tipe 0 Rhesus negatip, atau tipe 0 Rh positip

titer rendah.

Pemberian vasopresor, steroid atau Bic.Nat. tidak diperkenankan.

Hipotermia dapat terjadi pada penderita yang diberikan Ringer

Lactat yang tidak dihangatkan aiau darah yang masih dingin

terutama bila penderita juga d a l a m k e a d a a n k e d i n g i n a n

k a r e n a t i d a k d i s e l i m u t i . U n t u k menghangatkan cairan dapat

dipakai alat pemanas cairan.

D. Monitoring

Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada laju nafas, nadi,

tekanan nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan kesadaran penderita.

1. Laju nafas dipakai untuk menilai airway dan breathing. ETT

dapat berubah posisi pada saat penderita be,-ubah posisi.

1. Pulse oxymetry sangat berguna. Pulse oxymetry

mengukur secara kolorigrafi kadar saturated 02, bukan Pa02

2. Pada peni laian tekanan darah harus disadari bahwa

tekanan darah ini merupakan indikator yang kurang baik

guna menilai perfusi janngan.

Ingat : Tindakan resusitasi dilakukan pada saat masalahnya

dikenali, bukan setelah survai primer selesai.

Pada saat keputusan diambil untuk merujuk, perlu komunikasi

antara petugas pengirim dan petugas penerima rujukan.

2. FOTO RONTGEN

Pada fase Rumah Sakit.

Pemakaian foto ronsen harus selektip, dan jangan mengganggu

proses resusitasi .

Pada penderita dengan trauma tumpul harus dilakukan 3 foto :

1. Servikal

2. Toraks (AP)

3. Pelvis (AP)

SURVEI SEKUNDER

Survai sekunder dilakukan hanya setelah survai primer telah selesai,

resusitasi dilakukan dan penderita stabil. Survai sekunder adalah

pemer iksaan kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk

pemeriksaan tanda vital. Pada penderita yang tidak sadar atau gawat,

kemungkinan untuk luput dalam mendiagnosis cukup besar, dan

merupakan pertolongan yang besar bagi dokter yang bertugas di rumah

sakit apabila dilaporkan kelainan yang ditemukan pada survai sekunder.

Sekali lagi ditekankan bahwa survai sekunder hanya dilakukan apabila penderita

telah stabil.

TRIAGE

Proses prioritas pengelolaan pasien multiple/pd kejadian luarbiasa

Faktor apa saja yang mempengaruhi Triage ?

1. Derajat ancaman hidup (ABCD)

2. Beratnya cedera

3. Salvageability/kemungkinan hidup

4. Resources/logistic & SDM

5. Waktu,dll

6. Informasi mungkin tidak lenkap

7. Keputusan mungkin berbeda

8. Gunakan semua data yg mungkin didapat—Kadang-kadang data didapat dari

pengamatan jarak jauh

9. Cegah jangan sampai tidak ada keputusan

Menilai Tingkat Kesadaran

KOMPONEN GLASGOW COMA SCALE

E = BUKA MATA : 1 – 4

V = SUARA : 1 – 5

M = GERAKAN : 1 - 6

Berdasarkan GCS maka cedera kepala dibagi menjadi cedera :

• Ringan dengan GCS 13 – 15

• Sedang dengan GCS 9 –12

• Berat dengan GCS 3 - 8

KOMPONEN MATA (EYES)

MEMBUKA MATA SPONTAN (4)

MEMBUKA MATA DENGAN STIMULUS SUARA (3)

MEMBUKA MATA DENGAN STIMULUS NYERI (2)

TIDAK DAPAT MEMBUKA MATA (1)

KOMPONEN VERBAL (SUARA)

ORIENTASI BAIK (5)

GELISAH (confused) (4)

KATA TAK JELAS (INAPROPRIATE) (3)

SUARA YANG TIDAK JELAS ARTINYA (2)

TAK ADA SUARA (1)

KOMPONEN MOTORIK (REAKSI MOTORIK)

MENGIKUTI PERINTAH (6)

MELOKALISIR NYERI (5)

MENGHINDARI NYERI (4)

REAKSI FLEKSI (3)

REAKSI EKSTENSI (2)

TIDAK ADA REAKSI (1)