*

Pengkajian PrimerMerupakan pengkajian dasar untk semua intervensi pada keadaan daruratSemua faktor dikaji, terutama kondisi yang menyimpang dari normal

A. Komponen mayor pengkajian1. Data Dasar: Nama, alamat, dll2. Pengumpulan data subjektifIsi data*Keluhan singkat : keluhan utama, kejadian pencetus, mekanisme injuriFaktor waktu : Skuen kronologi mulai dari keluhan pertama sampai mencari pertolongan

3. Pengumpulan data objektifAirway/tulang belakangBreathingCirculationDisability Status neurologi

*Sumber data Pasien, keluarga dekat, petugas emergensi, orang yg menyaksikan kejadian

Pengkajian primer pada individu1. Airway

A. Terbuka dan bersihData subjektiveTidak ada riwayat yg berhubungan dengan masalah jalan nafasTidak dypsnea atau dyspagiaData ObjektivePasien dapat berbicara/bersuaraTidak ada benda asing disaluran nafas bag atas (darah, muntahan, gigi)Bernafas mudah*

*B. Obstruksi parsial atau obstruksi/ketidakstabilan dan membutuhkan intervensi segera

Data subjekTrauma pada wajah, mulut, pharynx, leher dan dadaPasien sedang makan, ketika kesulitan bernafas terjadiBaru saja muntahKontak dengan allergen

Data ObjektifRetraksi dinding dadaMengeluarkan air liur seperti bayiNasal kemerahanKelemahan pada wajahBatuk hebatPenurunan tingkat kesadaranStridor atau tidak ada pernafasan

2. Breathing (pernafasan)

A. StabilData subjektifTidak ada distressTidak ada riwayat trauma dada atau abdomenTidak ada perubahan pola pernafasan dari biasanya

Data objektifPergerakan dinding dada spontanUdara terdengar/terasa keluar dari mulut, hidung atau stomaEkspirasi dada seimbangKemungkinan ada retraksi, wezing dan penggunaan otot asesoris*

B. Tidak stabilData subjektifTrauma leher, dada, punggung atau abdomenAsma berat, emphysema, penyakit jantungDyspneaRiwayat arrest pernafasan

Data objektifApneaPernafasan < 10x/mnt, pernafasan dangkalSianosis*

2. Tidak stabila. Data subjektifTidak sadarAda laporan tentang kardiac arrestb. Data objektifHR : < 60 x/mntTidak ada responnadi karotis tidak teraba

*

Cervikal

A. Stabil Data subjektiveTdk ada riwayat trauma, tidak ada supectTidaka riwayat penyakit tulang degeneratifTidak ada keluhan nyeri pada pergerakan atau palpasi leher

Data ObjektiveSensi dan pergerakan semua ekstremitas tidak ada keterbatasan dan kelemahanTidak ada kerusakan pernafasan*

B. Tidak stabil/ membutuhkan tindakan segera

Data subjekTrauma langsung pada kepala/ leherKebas atau semutan pada ekstremitasNyeri leher bisa ada/ bisa tidakShock elektric

Data ObjekifParalisis atau paresePernafasan perut, indikasi kemungkinan kelumpuhan diafragmaPenurunan atau ketiadaan sensasi atau pergerakan pd tingkat bawah dari injuriKelemahanInkotinensia pada bowel dan blederKehilangan tonus ototBradykardia, hipotensiDingin, kulit keringHipothermia*

3. Sirkulasi

A. Nadi

1. StabilData subjektifTidak ada laporan sebelum ttg cardiac arrest atau dysritmiaData objektifNadi radial terabaRate > 60 x/mntIrama teratur*

2. Tidak stabila. Data subjektifTidak sadarAda laporan tentang kardiac arrestb. Data objektifHR : < 60 x/mntTidak ada responnadi karotis tidak teraba

*

B Perfusi

1. StabilData subjektifTidak ada riwayat penurunan perfusiData objektifPasien sadar dan orientasi penuhKulit hangat dan kering, CRT < 3 dtk, nadi dalam batas normal*

2. Tidak stabilData subjektifPasien lemah, mual-mualNafas pendek, diaporesisPerasaan tidak enak (perasaan kelelahan)Data objektifPasien bingung, diaporesisKulit dingin dan pucatNadi perifer cepat dan lemah

*

C. Perdarahan

1. Stabil

Data subjektifTidak ada riwayat penyakit atau trauma yang menyebabkan perdarahanPerdarahan mudah dikontrolData Objektive Tidak ada perdarahan aktif Bila ada perdarahan, volumenya sedikit, warna merah gelap*

2. Tidak stabil

Data SubjektifBanyak kehilangan darah sebelum tiba di RSTidak dapat mengontrol perdarahanData ObjektivePerdarahan tidak terkontrolSeklera dan kuku pucatPengeluaran darah dari mulut, feces dan vaginaPembengkakan ekstremitas yang mncolokTD Sistole < 90 mmHg, nadi lemah

*

4. Disability (Status Neurologis)

A. StabilData SubjektifTidak ada riwayat kehilangan kesadaranTidak ada riwayat trauma kepalaTidak ada kejadian sakit kepala mendadakData Objektif1. Gunakan skala AVPUA = (Alert) Sadar/ bangunV = (Verbal) Berespon terhadap suaraP = (pain) Berespon terhadap nyeriU = (Unresponsive) Tdk berespon thd verbal & nyeri2. Pupil simetris dan beres[on thd cahaya3. GCS 13 154. Pergerakan mengikuti perintah dan kuat*

2. Tidak stabil

Data subjektiveAda riwayat kehilangan kesadaran atau tidak sadarTrauma kepalaSakit kepala mendadakData ObjektivePenurunan tingkat kesadaranPupil unisokor, reaksi thd cahaya lambat*

TRIAGETindakan melakukan seleksi atau memilah-milah korban sesuai dengan tingkat kegawatadaruratannya untuk memperoleh prioritas tindakan.Sistem seleksi atau identifikasi/ klasifikasi pasien agar pertolongan yang diberikan tepat, efektif dan efisien.*

Apa yang dilakukan dlm Triase?Mengkaji keluhan utama dan gejala.Riwayat kesehatan singkat, Pengkajian fisik (primer dan sekunder) Menetapkan tingkat kegawatan Membawa klien ke bagian yang sesuai dengan tingkat kegawatan. *

Golongan I Hijau, Tidak gawat, tidak daruratTidak ada luka/gangguan fisik ringantidak perlu tindakan

Golongan IIKuning, darurat tidak gawat, yaitu pasien tidak ada ancaman kematian segera tapi ada ancaman kecacatan karena adanya gangguan hemodinamikLuka/gangguan ringan Perlu tindakan sederhana

Golongan IIIMerah,Gawat darurat yaitu pasien dengan ancaman kematian karena adanya gangguan ABC dan hemodinamikPasien dlm keadaan berat Perlu tindakan segera unt surviveGol IVPutih, penderita sangat parah sulit ditolong

Golongan V Hitam, penderita sudah meninggal*

MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)Masalah A-B-CKesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang *Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan,Perdarahan tidak terkontrol

Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8)Diare dengan dehidrasi sedangMuntah terus menerusPanas tinggi *KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (wakturespon: 60 menit )Fraktur tertutupDislokasi luka minorbatuk, *

Hitam: DOA (death on arrival)(waktu respon: 120 menit)Meninggal*

*