BAB I

PENDAHULUAN

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bawah kavum uteri (Prawirohardjo,

2010). Klasifikasi presentasi bokong yaitu : letak bokong dengan kedua tungkai

terangkat ke atas, letak sungsang sempurna, di mana letak kaki ada di samping

bokong, letak sungsang tidak sempurna yaitu letak sungsang di mana selain

bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut (Purwaningsih, 2010)

Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi

bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal

pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan

penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau

perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak

dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-

tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan (Manuaba,2010).

Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki

risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Pada tahun 2011

ditemukan 67 kasus letak sungsang di RSUD Sukoharjo. Banyak faktor yang

dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan

bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan

paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida

dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu

maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit,

dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul

(Syaifuddin, 2010).

1

BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis umum

I. Identifikasi

Nama : Ny. SS

Usia : 19 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT

Suku Bangsa : Sumatera

Agama : Islam

Alamat : Jl. Abdul Rachman Yahmad Dusun III Desa Tulung

Selapan Ilir Tulung Selapan OKI

MRS : 29-06-2015 pukul 03:40:18

Medical Record : 900134

Nama Suami : Tn.Yd

Usia : 23 tahun

Suku Bangsa : Sumatera

Agama : Islam

Alamat : Jl. Abdul Rachman Yahmad Dusun III Desa

Tulung Selapan Ilir Tulung Selapan OKI

II. Riwayat Reproduksi

Menarche : usia 14 tahun

Siklus haid : 28 hari, teratur

Lama haid : 5-7 hari

Banyak haid : 2 kali ganti pembalut

HPHT : 16-09-2014

Usia Kehamilan : 39 minggu

2

III. Riwayat Pernikahan : 1 kali selama 1 tahun

IV. Riwayat Sosial Ekonomi : sedang

V. Riwayat Gizi : sedang

VI. Riwayat Kontrasepsi : Tidak pernah

VII. Riwayat Obstetri :

Hamil anak pertama

VIII. Riwayat Penyakit Sistemik

Tidak ada

IX. Riwayat Kehamilan dahulu

Tidak ada

X. Riwayat Persalinan

Dikirim oleh : bidan

His mulai sejak : 14 jam SMRS

Darah lendir sejak : -

Ras’a mengejan sejak : -

Ketuban pecah sejak : 14 jam SMRS

Anamnesis :

Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan anak sungsang

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 10 jam SMRS pasien mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang

hilang timbul, semakin lama semakin kuat, keluar darah dan lendir, dan keluar air-

air.

± 6 jam SMRS, pasien ke bidan, dikatakan mau melahirkan dengan anak

letak sungsang, kemudian dirujuk ke RSMH.

Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

3

Pemeriksaan fisik

I. Vital sign

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 90 x / menit

Temp : 37,0 ℃RR : 24 x / menit

BB : 60 kg

TB : 152 cm

Skala nyeri : 4

II. Status spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), pigmentasi normal, ikterus (-),

sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (+),

pertumbuhan rambut normal.

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.

Kepala

Normocephali, simetris, warna rambut hitam dan sudah terdapat uban,

rambut mudah rontok (-), deformitas (-).

Mata

Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva

palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+),

pergerakan mata ke segala arah baik, mata cekung (-).

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam

perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

4

Telinga

MAE Lapang, Membran Timpani intak, pendengaran baik.

Mulut

Pembesaran tonsil (-), bibir pucat (+), gusi berdarah (-), lidah kering (-),

tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil(+), stomatitis(-),

rhagaden(-), bau pernapasan khas (-).

Leher

Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O,

hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).

Dada

Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-).

Paru

Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan dan kiri sama

Palpasi : stem fremitus simetris kanan = kiri

Perkusi : sonor (+) Normal

Auskultasi : vesikuler (+) normal, Rhonki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas ICS II, kiri LMC sinistra, Kanan LSD

Auskultasi : HR 98x/m , bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), spider naevi (-)

5

Palpasi : Lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar dan lien

tidak Teraba

Perkusi : Tympani , shifting dullness (-), nyeri ketok (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Ekstremitas atas : Edema (-), telapak tangan pucat (+), kuku sianosis

(-).

Ekstremitas bawah : Telapak kaki pucat(+), edema pretibial (-), nyeri

sendi (+)

III. Status Obstetri

1. Pemeriksaan Luar :

Leopold I : FUT 3 JBPX (30cm), teraba kepala di fundus,

Leopold II : memanjang, puka

Leopold III : teraba bokong

Leopold IV : 3/5

HIS : 4x/10’/45’’

DJJ : 148 x/menit

TBJ : 2945 g

2. Pemeriksaan Dalam

Portio : livid

Posisi : media

Pendataran :100%

Pembukaan :10 cm

Ketuban : -, jernih, bau (-)

Terbawah : ω

Penurunan :spina ischiadica

Penunjuk :sakrum kanan depan

6

IV. Hasil pemeriksaan ZA (Zatuchni-Andros)

Paritas : 2

Masa gestasi : 0

TBJ : 2

riwayat presbo: 0

penurunan : 2

pembukaan : 2

Total : 8

V. Diagnosis : G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal

hidup presentasi bokong.

VI. Tata laksana:

- Observasi vital sign, his, djj

- R/ Partus pervaginam

- Kosongkan kandung kemih

- Cek lab DR, CM

- Pimpin persalinan

- IVFD RL gtt XX/m

- Lama perawatan : 2-3 hari

VII. Prognosis

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia

7

Laporan tindakan lengkap

Pkl 02.00 WIB. Pasien tampak ingin mengedan kuat. Pada PD didapatkan portio

tidak teraba, pembukaan lengkap, bokong, H IV ketuban (-), jernih, bau (-),

penunjuk sakrum.

Diagnosis : G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal hidup

presentasi bokong

Tatalaksana : - pimpin persalinan

- Episiotomi mediolateral

Bokong lahir spontan dengan tenaga mengedan, tali pusat dikendurkan, ibu

dipimpin mengedan lalu terlihat angulus scapula inferior tampak dibawah

simfisis, dilanjutkan mengedan sampai terlihat subociput dibawah simfisis, lalu

dilakukan hiperlordosis pada ibu, lahir dagu, mlut, hidung, dahi secara berturut-

turut.

Lahir bayi laki-laki BB 2700 g

Plasenta lahir lengkap, BP 480 g, PTP 49 cm, ø 17 x 18 cm. Setelah diyakini tidak

terdapat pemanjangan luka episiotomi, luka episiotomy dijahit secara elujur dan

terputus dengan chromic catgut 2.0

Diagnosis : P1A0 post partum spontan bracht

Tatalaksana Postpartum : Monitor TTV

Monitor tetesan cairan

Monitor input dan output cairan

Perawatan luka dengan cara vulva higiene

Observasi pendarahan

KIE ASI on demand

Obat-obat:

Antibiotik (Cefadroxil) : 2 x 500 mg

Analgetik (Asam mefenamat) : 3 x 500 mg

Neurodex : 2x1 tab

8

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Persentasi Bokong

3.1.1 Definisi

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian

terendahnya bokong, kaki atau kombinasi keduanya.

3.1.2. Epidemiologi

Insidensi persentasi bokong 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada

umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu), presentasi bokong merupakan

malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28

minggu kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30% dan sebagian

besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34

minggu.

3.1.3 Etiologi

Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat

beberapa faktor risiko selain prematuritas, mioma uteri, kehamilan multiple,

anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong

sebelumnya.

3.1.4 Jenis Presentasi Bokong

Presentasi bokong dapat dibagi menjadi:

1. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)

Pada presentasi bokong murni, fleksi pada panggul dan lutut

ekstensi, sehingga kaki berada di atas dekat dengan kepala. Dengan

demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Frekuensi

presentasi ini sebesar 60-70% .

9

2. Presentasi Bokong sempurna (Complete Breech)

Pada presentasi bokong sempurna, fleksi pada salah satu atau kedua

lutut. Frekuensi terjadinya presentasi bokong sempurna sebesar 10%.

3. Presentasi Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech)

Presentasi Bokong Tidak Sempurna, satu kaki tertekuk di samping

bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Frekuensinya terjadi

10-30%. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua

kaki. Selain kaki bagian terendah juga bisa kaki atau lutut, terdiri dari dua

kaki yang disebut letak kaki sempurna, satu kaki yang disebut latak kaki

tidak sempurna, Frekuensi terjadinya 24%.

Gambar 1. Jenis Presentasi Bokong

Sumber: Cunningham, 2009

3.1.5 Faktor Risiko

1. Usia ibu

Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk

kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Kematian maternal pada

wanita hamil dan melahirkan pada usia 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih

tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-35 tahun.

Jika usia ibu lebih dari 35 tahun, dapat mengakibatkan risiko presentasi

bokong, karena semakin tua usia ibu maka semakin kendor otot-otot

rahimnya, sehingga janin dapat bergerak bebas dan memungkinkan janin

menempatkan diri dalam posisi presentasi bokong.

10

Berdasarkan penelitian Supartini di RSUD dr. M. Soewandhie

Surabaya dari 255 ibu yang bersalin terdapat 63 (24,70%) orang yang

mengalami presentasi bokong. Dari 77 orang bersalin yang berisiko (usia

<20 dan >35 tahun) terdapat 28 orang (36,36%) dengan presentasi

bokong dan dari 178 orang ibu bersalin yang tidak berisiko (20-35 tahun)

terdapat 35 orang (19,66%) dengan presentasi bokong. Berdasarkan

penelitian ini mayoritas ibu bersalin dengan presentasi bokong adalah

usia 20-35 tahun, itu bertolak belakang dengan kepustakaan. Penelitian

ini hampir sama halnya dengan penelitian Arif di RSUP dr. Mohammad

Hoesin Palembang tahun 2010 yang menyatakan presentasi bokong

terbanyak dialami ibu dengan usia 26-30.

2. Paritas

Paritas adalah Jumlah anak yang pernah dilahirkan baik lahir hidup

maupun lahir mati. Klasifikasi paritas :

a. Nulipara : Ibu yang belum pernal melahirkan.

b. Primipara : Ibu yang pernah melahirkan satu kali.

c. Multipara : Ibu yang pernah melahirkan lebih dari satu kali.

d. Grande multipara : Ibu yang telah melahirkan lebih atau sama

dengan

enam kali.

Seorang ibu dengan multiparara mempunyai kesempatan lebih

besar mengalami presentasi bokong karena endometrium yang belum

sempat tumbuh dan rahim menjadi sangat elastis. Dan pada paritas lebih

dari 3 kali mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi termasuk

yang disebabkan oleh presentasi bokong. Ibu dengan status multiparitas

memiliki otot rahim yang kendur yang menyebabkan janin mudah berputar

atau berpindah posisi, sehingga janin terletak memanjang atau membujur

dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian kavum uteri.

11

Terdapat beberapa penelitian tentang hubungan paritas dengan

pesentasi bokong. Menurut penelitian Kartika di RSUD dr. R Koesma

Tuban dan penelitian Arif di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang

yang menyatakan tidak terdapat hubungan paritas dengan presentasi

bokong. Namun berbeda dengan penelitian oleh Supartini di RSUD dr.

M. Soewandhie Surabaya yang menyatakan terdapat hubungan paritas

dengan kejadian presentasi bokong.

3. Ukuran Panggul

Panggul dianggap sempit bila ukurannya kurang dari 2 cm ukuran

normal. Kesempitan panggul bisa terjadi pada pintu atas panggul, ruang

tengah panggul, pintu bawah panggul atau kombinasi dari ketiganya. Pintu

atas panggul dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior

terpendeknya kurang dari 10 cm atau diameter transversanya kurang dari

11,5 cm atau apabila diameter konjugata obstetriknya kurang dari 12 cm.

Sedangkan rata-rata ukuran pintu tengah panggul diameter transversa

(interspinarum) 10,5 cm. Diameter anteroposteriornya 11,5 cm, dan sagital

posterior 5 cm. Pintu tengah panggul dikataka menyempit apabila jumlah

diameter transversa dan diameter sagital posterior kurang dari 13,5 cm.

Penyempitan pintu bawah panggul bila diameter intertuberosum kurang

dari 8 cm. Sempitnya panggul mendorong janin merubah posisinya

menjadi sungsang. Hal ini terjadi dimana kepala mencari area yang lebih

luas yaitu di fundus uteri.

4. Hidramnion

Hidramnion adalah meningkatnya air ketuban melebihi 2000 cc.

Normalnya air ketuban akan makin meningkat jumlahnya sehingga

mencapai antara 800-1000 cc pada usia hamil 34-36 minggu. Selanjutnya

akan sedikit menurun dengan rata-rata 800-900 cc pada bayi

12

aterm.Hidramnion menyebabkan terlampau bebasnya pergerakan janin

dalam uterus sehingga fiksasi kepala terganggu.

5. Plasenta Previa

Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian

dari ostium uteri internum. Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan

dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Pada plasenta previa

kepala janin terhalang oleh plasenta untuk turun ke pintu atas panggul

sehingga janin berputar posisi kepala di fundus uteri.

6. Hidrosefalus

Hidrosefalus adalah suatu keadaan patologis otak yang

mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinalis, disebabkan baik oleh

produksi yang berlebihan maupun gangguan absorpsi, dengan atau pernah

disertai tekanan intrakranial yang meningkat sehingga terjadi pelebaran

ruang-ruang tempat aliran cairan serebrospinal. Pengukuran lingkar kepala

penting untuk melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari

normal. Ukuran kepala bayi baru lahir yang normal berkisar 33-35 cm.

Kepala janin membesar dari ukuran normal mengakibatkan fiksasi dari

kepala janin terganggu dan janin mencari arah yang lebih luas yaitu fundus

uteri.

7. Berat Janin

Berat janin rendah mengakibatkan janin bebas bergerak. Ketika

menginjak usia kehamilan 28-34 minggu kehamilan, berat janin makin

besar, sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada usia tersebut umumnya

janin sudah menetap pada satu posisi, kalau posisinya salah di mana

bokong berada di bawah dan kepala di atas maka mendorong untuk posisi

sungsang.

13

Penelitian yang dilakukan Amelia di RSUP dr. Mohammad Hoesin

Palembang tahun 2012 yang menyebutkan bahwa terdapat hubungan

antara berat bayi lahir rendah dan kejadian presentasi bokong. Ibu dengan

berat badan bayi lahir rendah mempunyai kemungkinan 0,3 kali untuk

mengalami presentasi bokong dibandingkan dengan bayi yang tidak

BBLR.

Insiden presentasi bokong janin tunggal berdasarkan berat badan

lahir adalah 35% bayi berat badan lahir 1000 gram, 25% bayi memiliki

berat badan lahir 1000-1499 gram, 20% bayi memiliki berat badan lahir

1500-1999 gram, dan 8% bayi memiliki berat 2000-2499 gram dan hanya

2-3% bayi memiliki berat badan bayi 2500 gram.

3.1.6. Diagnosis

1. Anamnesis

Dari anamnesis data yang diperoleh berdasarkan keluhan ibu antara

lain merasakan perut terasa lebih keras di bagian ulu hati, geraka janin

lebih banyak dirasakan di bawah, keluhan ibu kadang sesak nafas, ulu hati

terasa sakit, perut terasa penuh, karena penekanan oleh kepala janin yang

di raba pada bagian fundus.

2. Pemeriksaan Luar

Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi

abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan

perawatan ANC bila umur kehamilan ≥ 34 minggu.

a. Leopold I : Teraba kepala janin yang bulat, keras, dan balotemen

positif pada fundus.

b. Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada di salah satu

sisi pada abdomen dan bagian kecil pada sisi yang lain.

c. Leopold III : Teraba bokong menuju ke pintu atas panggul.

14

d. Leopold IV : Bokong yang terfiksasi di dalam simfisis.

e. Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit

lebih tinggi dari pada umbilikus.

3. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Touche)

Vaginal Touche adalah memasukkan tangan ke dalam jalan lahir

ibu bersalin untuk memantau perkembangan proses persalinan. Pada

pemeriksaan dalam dapat lebih jelas diketahui adanya presentasi bokong

yang ditandai dengan adanya tuberositas ischiadicum, sakrum dan anus.

Dan setelah janin makin turun, genitalia eksterna dapat diidentifikasi. Pada

proses persalinan yang lama, bokong dapat menjadi sangat bengkak

sehingga sulit menentukan perbedaan antara muka dan bokong. Pada

beberapa kasus, anus dapat salah diperiksa sebagai mulut dan tuberositas

ischiadicum disangka tulang pipi. Namun dengan pemeriksaan yang

cermat, kesalahan tersebut dapat di hidari karena jari tangan pemeriksa

akan menghadapi tahanan otot pada anus, sedangkan melalui mulut, akan

teraba rahang yang lebih keras dan kurang lentur. Selanjutnya ketika jari

tangan dikeluarkan dari anus, kadang-kadang jari tersebut berlumuran

mekonium. Mulut dan kedua tonjolan tulang pipi akan membentuk

bangunan segitiga, sedangkan tuberositas ischiadicum dan anus terletak

dalam satu garis lurus.

Bila teraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki

terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya

tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama

dengan telapak tangan. Pada presentasi bokong komplit, kaki janin dapat

teraba di sepanjang bokong. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna,

hanya teraba satu kaki disamping bokong.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Ultrasonografi

15

Peran ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko

pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air

ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan

hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin dapat

diperiksa menggunakan ultasonografi. Berat janin dapat diperkirakan

secara ultrasonografi berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar

kepala, lingkar perut dan panjang tulang femur. Gambaran ultrasonografi

tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis

presentasi bokong.

b. Sinar X

Dengan menggunakan Sinar X akan dapat menentukan presentasi

pada janin, ukuran dan konfigurasi panggul. Tapi karena risiko paparan

radiasi dengan teknik ini, Ultrasonografi sekarang sering digunakan

untuk menentukan presentasi janin.

3.1.7. Penatalaksanaan

a. Dalam Kehamilan

Pada masa kehamilan, tujuan penatalaksanaan adalah mencegah

malpresentasi pada waktu persalinan. Perubahan spontan umumnya dapat

terjadi pada umur kehamilan 34 minggu. Karena itu, upaya mengkoreksi

presentasi janin umumnya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.

Koreksi setelah minggu ke 38 sulit dilakukan karena janin sudah besar dan

jumlah air ketuban relatif telah berkurang.

Pada saat ini, ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi

bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan atau

akupuntur, dan posisi dada-lutut pada ibu (knee-chest position). Dari

ketiga metode tersebut, hanya versi luar yang sudah terbukti memiliki

manfaat dan aman untuk dilakukan dalam upaya mengkoreksi presentasi

janin.

16

Knee-chest position adalah posisi dimana ibu . Knee-chest position

dilakukan selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut,

diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan

pada trimester 3 akhir.

Gambar 2. Knee-chest position

Versi adalah suatu tindakan untuk mengubah presentasi janin secara

artifisial, baik melalui penggantian salah satu kutub dengan yang lainnya

pada presentasi longitudinal, atau mengoversi letak oblik atau letak lintang

menhadi presentasi longitudinal. Pada versi luar, manipulasi dilakukan

sepenuhnya melalui dinding abdomen atau yang dilakukan dengan tangan

penolong seluruhnya di luar kavum uterus.

Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannya

berkisar antara 50-70%. Angka keberhasilan ini semakin meningkat pada

ibu dengan riwayat multiparitas, presentasi bokong murni, volume air

ketuban normal, letak lintang, atau oblik. 40% dari janin yang berhasil

dilakukan versi luar akan dapat lahir pervaginam. Komplikasi yang

mungkin terjadi adalah bradikardi janin yang bersifat sementara, solusio

plasenta, perdarahan fetomaternal, dan ketuban pecah dini. Akan tetapi,

angka kejadian SC atas indikasi gangguan denyut jantung janin atau

solusio plasenta setelah versi luar hanya <1%.

17

Kontraindikasi versi luar adalah semua keadaan indikasi kontra

persalinan pervaginam, meliputi disproporsi kepala panggul (panggul

sempit, giant baby), plasenta previa, infeksi genital (STD). Terdapat pula

kontraindikasi yang sifatnya relatif, yaitu hipertensi dalam kehamilan,

ketuban pecah dini, oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak

diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala I fase aktif. Versi luar

dapat dipertimbangkan untuk diulang apabila tindakan versi luar

sebelumnya gagal, atau sudah berhasil tetapi kembali menjadi presentasi

bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman pasien

dapat dikurangi dengan memberikan tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg

subkutan). Tokolitik dapat diberikan 5-10 menit sebelum prosedur

dilakukan.

Versi luar sebaiknya dilakukan pada tempat yang memiliki fasilitas

bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan

konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan

lain, prognosis dan prosedur versi luar. Pemeriksaan non stress test (NST)

dilakukan sebelum dan sesudah prosedur versi luar dilakukan.

Versi luar dilakukan dengan mengeluarkan bokong dari pelvis dan

diarahkan sedikitnya 90o ke lateral. Kepala biasanya akan bergerak 90o ke

arah yang beralawanan dengan bokong. Setelah itu, lakukan manuver

bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala ke arah

kaudal dan bokong ke arah kranial. Dalam satu kali sesi versi luar,

direkomendaasikan dilakukan tidak lebih dari 2 kali upaya versi luar.

Apabila belum berhasil, dapat diulang pada sesi berikutnya.

18

19

NST

Berhasil

ReassuringNon-reassuring

Gagal

Reassuring

Reassuring

Penilaian indikasi dan

kontraindikasi versi luar

Apakah memenuhi

persyaratan?

Tawarkan & konseling

versi luar

Inform consent

NST

Lakukan versi luar

NST

Lakukan prosedur

yang sesuai

Observasi

Rencanakan versi

luar atau observasi

Versi luar tak dilakukan,

lakukan, lakukan prosedur

yang sesuai

Observasi (rencana

persalinan pervaginam)

atau SC

Tidak bersedia

Non-reassuring

Ya

Diagram 1. Alur pengelolaan presentasi bokong pada masa kehamilan

b. Dalam persalinan

Untuk menentukan metode persalinan apa yang perlu dilakukan,

dihitung skor Zatuchini-Andros.

Persalinan pervaginam

Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan

pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontraindikasi persalinan pervaginam,

umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien. Syarat

persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau

bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak

terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala

fleksi.

Tabel Zatuchini-Andros

Skor 0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida -

Masa Gestasi ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 minggu

TBJ ≥ 3630 gr 3629-3175 gr ≤ 3175 gr

Riwayat Presbo - 1 x 2 x

Station -3 -2 -1 atau lebih

rendah

Pembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm

> 4 : Pervaginam

4 : Reevaluasi

< 4 : Sectio caesarea

20

Mekanisme persalinan dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu:

a. Persalinan spontan.

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim

disebut cara Bracht.

Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan

umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini

umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan.

Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.

Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut

fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2 kali kontraksi uterus)

fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada di antara

kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia

janin.

Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala.

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh

karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang

dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat

menyebabkan perdarahan intrakranial.

Teknik: hiperlordosis badan bayi

21

22

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan

penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Cara ini yang paling

mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi resiko trauma pada

janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak

sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan

panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida,

adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

a. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial.

Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan kepala

dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan cunam untuk melahirkan

kepala termasuk kriteria ini.

23

Indikasinya antara lain:

1. Bila pertolongan cara Bracht gagal

2. Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan

manual aid.

Tahapan dalam manual aid, antara lain:

1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan

2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga

penolong.Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah

secara :

a. Klasik (Deventer)

b. Mueller

c. Lovset

d. Bickenbach.

3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara:

a. Mauriceau (Veit-Smellie)

b. Najouks

c. Wigand Martin-Winckel

d. Parague terbalik

e. Cunam piper

Teknik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.

Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong:

1 . Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan

lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang

luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di

bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan

24

penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh

mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan

itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari

tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti

kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan

bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan,

pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan

ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung

ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

Gambar 3. Perasat Klasik

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada

semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif

tinggi di dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam

jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan

bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian

melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan

femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina

sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain

mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah

sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan

depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan

dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.

25

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi

infeksi.

Gambar 4. Perasat Mueller

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan

janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam

ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya

lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.Keuntungannya yaitu

sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang,

minimal bahay infeksi.Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada

sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

Gambar 5. Perasat Lovset

4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller

dengan cara klasik.

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

26

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke

dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari

telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain

mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah

penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari

ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.

Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil

seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama

dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah

punggung.Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi

keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut

lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya

lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 6. Perasat Mauriceau

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari

penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin.Kedua tangan penolong

yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan

bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah

bawah.Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang

berat.

3. Cara Prague Terbalik

27

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di

belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan

penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan

pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang

kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan

tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan

laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

Gambar 7. Perasat Prague Terbalik

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan

kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin.Kemudian badan

janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung

ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan

pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah

bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.Setelah oksiput tampak

dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput

sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan

akhirnya seluruh kepala lahir.

b. Ekstraksi bokong.

Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong.

Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk

menolong persalinan dengan ekstraksi total.

Persalinan Perabdominam

28

Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan

cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa

persalinan presentasi bokong secara pervaginam, memberi trauma yang

sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak pada waktu

persalinan maupun di kemudian hari.Namun hal ini tidak berarti bahwa

semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara perabdominam.

Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi bokong

harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain:

1. Primigravida tua

2. Nilai sosial janin tinggi

3. Riwayat persalinan yang buruk

4. Taksiran berat janin besar > 3500 g

5. Dicurigai terdapat panggul sempit

6. Prematuritas

Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam:

29

3.1.7. Komplikasi

Komplikasi persalinan pervaginam di antaranya sebagai berikut :

1. Laserasi jalan lahir dan ruptur uterus

Terjadi karena manuver intrauterin, terutama pada segmen bawah rahim yang

tipis, atau pelahiran aftercoming head melalui serviks yang belum dilatasi

lengkap.

2. Asfiksia

Asfiksia terjadi karena prolapsus tali, kompresi dan dilatasi servik belum

lengkap (aftercomig head).

3. Hematoma

Dapat terjadi karena manuver yang dilakukan pada panggul sempit dan

dilatasi servik belum lengkap (aftercomig head).

4. Fraktur pada tulang-tulang janin.

Kerusakan pada tulang janin dapat berupa Fraktur humerus, klavikula dan

femur.

5. Paralisis ekstremitas bagian atas

Dapat terjadi akibat penekana pleksus brakialis oleh jari pada saat melakukan

traksi, tetapi hal ini lebih sering terjadi akibat penarikan berlebihan pada leher

ketika membebaskan lengan.

30

BAB IV

ANALISIS KASUS

4.1 Diagnosis

Ny. SS (19 tahun) datang ke bidan karena mengeluh perut mulas yang

menjalar ke pinggang hilang timbul, semakin lama semakin kuat, keluar darah dan

lendir, dan keluar air-air. Dikatakan oleh bidan bahwa pasien akan melahirkan

dengan letak sungsang. Pasien pun dirujuk ke RSMH Palembang. Kehamilan ini

merupakan kehamilan pertama pasien dengan taksiran usia kehamilan 39 minggu.

Pada pemeriksaan fisik saat pertama kali datang (29 Juni 2015 pukul

03.40 WIB) diketahui status presens pasien dalam batas normal. Pemeriksaan luar

diketahui tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (30 cm), letak

memanjang, punggung kiri, presentasi bokong, his 4x/10’/45’’, denyut jantung

janin 148 x/menit reguler, dan taksiran berat janin 2945 gram. Dari vaginal

toucher diketahui portio tidak teraba, pembukaan lengkap, bokong, Hodge III,

31

ketuban (-), dan penunjuk sakrum kiri lintang. Hasil laboratorium pemeriksaan

darah prepartum belum dilakukan.

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dirumuskan

bahwa diagnosis pasien ini adalah G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin

tunggal hidup, presentasi bokong. Pasien didiagnosis inpartu kala II dengan

presentasi bokong karena pada saat datang pasien sudah merasakan his yang

adekuat, keluar darah dan lendir serta adanya pembukaan lengkap, dan pada

pemeriksaan obstetric didapatkan bagian terbawah janin adalah bokong dengan

penunjuk sacrum. Pada pemeriksaan juga diketahui bahwa janin yang dikandung

masih hidup yang ditandai dengan ditemukannya denyut jantung janin dan pasien

masih merasakan gerakan janin. Dengan demikian, diagnosis awal pada kasus ini

sudah tepat.

4.2 Penatalaksanaan

Pada kasus ini pasien sudah dalam keadaan inpartu dan bukaan lengkap

sehingga direncanakan untuk segera melakukan persalinan. Lakukan observasi

tanda vital, his dan denyut jantung janin. Dilakukan pemasangan IVFD RL gtt

XX/mnt pada pasien. Pada presentasi bokong untuk menentukan metode

persalinan apa yang perlu dilakukan, dihitung skor Zatuchini-Andros.

Persalinan pervaginam

Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan

pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontraindikasi persalinan pervaginam,

umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien. Syarat persalinan

pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong

murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar,

tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.

Tabel Zatuchini-Andros

32

Skor 0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida -

Masa Gestasi ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 minggu

TBJ ≥ 3630 gr 3629-3175 gr ≤ 3175 gr

Riwayat

Presbo

- 1 x 2 x

Station -3 -2 -1 atau lebih

rendah

Pembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm

>4 : Pervaginam

4 : Reevaluasi

<4 : Sectio caesarea

Pada kasus didapatkan skor >4 dengan rincian paritas = 0, masa gestasi = 0 ,

TBJ = 2, riwayat presbo = 0, stasion = 2 , pembukaan = 2. Total = 6 sehingga

dilakukan persalinan pervaginam.

Mekanisme persalinan dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu:

a. Persalinan spontan.

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim

disebut cara Bracht.

Tahap pertama : fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus,

spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak

terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini,

penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.

Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat

oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2 kali kontraksi uterus) fase ini harus

sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada di antara kepala janin dengan

PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.

33

Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Pertolongan pada

tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala

yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya

dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Teknik: hiperlordosis badan bayi

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak

ikut masuk ke dalam jalan lahir. Cara ini yang paling mendekati persalinan

fisiologik, sehingga mengurangi resiko trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang

dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit,

janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit

atau menunjuk.

Pada kasus ini dilakukan persalinan pervaginam dengan metode persalinan

bracht.

Untuk tatalaksana post partum yang perlu dilakukan adalah :

Monitor TTV

Monitor tetesan cairan

Monitor input dan output cairan

Perawatan luka dengan cara vulva higiene

Observasi pendarahan

KIE personal higiene

KIE ASI on demand

Obat-obat:

- antibiotik (Cefadroxil) : 2 x 500 mg

34

- analgetik (Asam mefenamat) : 3 x 500 mg

- Neurodex : 2x1 tab

4.3 Penyebab

Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat

beberapa faktor risiko seperti prematuritas, mioma uteri, kehamilan multiple,

anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong

sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan, Ed. IV, cetakan III. Jakarta: PT.

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011.

2. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Interpregnancy Interval and risk of Preterm

birth and neonatal death: Retrospective co-hort study. Bmj. 2003;327:9.

3. Saifuddin, A.B. ,Rachimhadi, T., Wiknjosastro,G.H. Ilmu Kebidanan

Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2010.

4. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena kelainan

pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri Williams (18th ed),

Suyono, J., Hartono, A., ( Alih Bahasa ), Jakarta : EGC, 1995.

5. Benson,R.C., Current Obstetric and Gynecologic Diagnostic and treatment,

3rd ed, Lange Medical Publication, Maruzen Asia, Singapore,1980.

6. National Collaborating Centre for Women¶s and Children¶s Health

Commissionedbythe National Institute for Clinical Excellence. Antenatal care

: routine care for thehealthy pregnant woman. Antenatal_Care.Pdf; 2003

October. Available from :http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?

35

7. Wiknjosastro H; Persalinan sungsang; dalam; Ilmu bedah kebidanan;

Yayasan BinaPustaka; Jakarta ;2002;12:194-12.

8. Hofmeyr GJ, Kulier R. Cephalic version by postural management for breech

presentation (Review). The Cochrane Library. Issue 4. USA. Oxford; 2000.

9. Smith C, Crowter C, Wilkinson C, Pridmore B, Robinson J. Knee-chest postural

management for breech at term: A randomized controlled trial. Birth 1999;26(2):71-

5

36