BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN3.1. PengkajianPengkajian pada klien dengan infark miokardium akut merupakan salah satu aspek penting dalam proses keperawatan. Hal ini penting untuk merencanakan tindakan selanjutnya. Perawat mengumpulkan data dasar informasi status terkini klien mengenai pengkajian sistem kardiovaskuler sebagai prioritas pengakajian/pengkajian sistematis pasien mencakup riwayat yang berhubungan dengan gambaran gejala berupa nyeri dada, sulit bernapas (dispnea), palpitasi, pingsan (sinkop), dan keringat dingin (diaphoresis). Masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan durasinya serta faktor yang mencetuskan dan meringankan.1. AnamnesisAnammesis penyakit ini terdiri dari keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan kondisi psikologis klien.2. Keluhan Utama Keluhan utam biasanya nyeri dada, perasaan sulit bernapas, dan pingsan.3. Riwayat Penyakit SekarangPengkajian PS yang mendukung keluhan utama dengan melakukan serangkaian pertanyaan tentang nyeri dada klien secara PQRST adalah sebagai berikut:a. Provoking incident Nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat dan setelah diberikan nitrogliserin.b. Quality of pain1) Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien.2) Sifat keluhan nyeri seperti tertekan.c. Region, radiation, reliefLokasi nyeri di daerah substernal atau nyeri diatas pericardium. Penyebaran dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri serta ketidakbahuan bahu dan tangan.d. Severity (scale) of painKlien bisa ditanya dengan menggunakan rentang 0-5 dan klien akan menilai seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan. Biasanya pada saat angina skala nyeri berkisar antara 4 5 skala (0-5).

e. TimeSifat mula timbulnya (onset), gejala timbul mendadak. Lama timbulnya (durasi) nyeri dada dikeluhkan lebih dari 15 menit. Nyeri oleh infrak miokardium dapat timbul pada waktu istirahat, biasanya lebih parah dan berlangsung lebih lama. Gejala-gejala yang menyertai infrak miokardium meliputi dispnea, berkeringat, ansietas, dan pingsan.4. Riwayat penyakit dahuluPengkajian riwayat dahulu yang mendukung dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM, dan hiperlipidemia. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan. Obat-obat ini meliputi antiangina, nitrat dan penghambat beta serta obat-obat antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan juga mengenai alergi obat dan catat reaksi apa yang timbul. Sering kali klien tidak bisa membedakan antara reaksi dengan efek smaping obat.5. Riwayat keluargaPerawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga serta bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga ditanyakan. Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan fakto resiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada keturunannya.6. Riwayat pekerjaan dan kebiasaanPerawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan sosial ditanya dengan menanyakan kebiasaan pola hidup, misalnya minum alcohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok sudah berapa lama, berapa batang perhari dan jenis rokok. Di samping pertanyaaan pertanyaan tersebut diatas, maka data biografi juga merupakan data yang perlu diketahui, yaitu : nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, suku dan agama yang dianut oleh klien.Dalam mengajukan pertanyaan kepada k;lien, hendaknya diperhatikan kondisi klien. Bila klien dalam keadaan kritis maka pertanyaan yang diajukan bukan pertanyakan tebuka, tetapi pertanyaan tertutup yang jawabannya adalah ya atau tidak pertanyaan yang dapat dijawab dengan gerak tubuh, yaitu menggangguk atau menggelengkan kepala saja, sehingga tidak memerlukan energy yang besar.

7. PsikologisAdanya keluhan nyeri dada yang sangat hebat dan sesak napas akan memberikan dampak psikologis yang negatif pada klien. Klien infark miokardium akut dengan nyeri akan mengalami kecemasan berat sampai ketakutan akan kematian. Pening bagi perawat untuk memahami adanya kecemasan yang berat yang dapat memberikan respon patologis sehingga menyebabkan terjadinya serangkaian mekanisme pengeluaran hormone. Berdasarkan konsep psikoneuro imunologi, stress merupakan stesor yang dapat menurunkan sistem imunitas tubuh. Hal ini tejadi melalui serangkaian aksi yang diperantai oleh HPA-axis (hipotalanus, pituitary, dan adnernal). Stress akan merangsang hipotalamus untuk meningkatkan produksi CRF (corticotrophin releasing faktor). CRF ini selanjutnya akan merangsang kelenjar pituitari anterior untuk meningkatkan produksi ACTH (adreno cortico tropin hormone). Hormone ini yang akan merangsang korteks adrenal untuk meningkatkan sekresi kortisol. Kortisol inilah yang akan menekan sistem imun tubuh (Guyton dan Hal, 1996).Kecemasan juga akan menstimulasi respon saraf simpatis untuk menjawab respon fight or flight dengan upaya peningkatan denyut jantung dan tekanan darah dengan manisfestasi terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah. Vasokontriksi, peningkatan denyut jantung dan tekanan darah akan memperberat beban jantung serta meningkatkan komsumsi miokardium, sehingga dapat memperberat kondisi iskemia dan akan memperluas area infrak pada miokadium. Saat ini, perawat perlu mengkaji mekanisme koping yang digunakan klien dan berupaya untuk membantu alternative koping yang positif untuk diterima klien.8. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik klien terdiri atas keadaan umum dan B1-B69. Keadaan umumPada pemeriksaan umum klien IMA biasanya didapatkan kesadaran baik atau composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat.a. B1 (Breathing)Terlihat sesak, frekuensi napas melebihi normal, dan keluhan napas seperti tercekik. Biasanya juga terdapat dispnea kardia. Sesak napas ini terjadi akibat pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan tekanan akhir diastolic dari ventikel kiri yang meningkatkan tekanan vena pulmonalis. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkaan curah darah ventrikel kiri pada waktu melakukan kegiatan fisik. Dispnea kardial dapat timbul pada waktu beristirahat bila keadaannya sudah parah.b. B2 (Bleeding)Pemeriksaaan B2 yang dilakukan dapat melalui teknik inspeksi, palpasi dan auskultasi1) Inspeksi : adanya parut2) Palpasi : denyut nadi perifer melemah. Thrill pada IMA tanpa kompliaksi biasanya tidak didapatkan.3) Auskultasi: tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekuncup pada IMA. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya tidak didapatkan pada IMA tanpa komplikasi.4) Perkusi : tidak ada pergeseran batas jantung c. B3 (Brain)Kesadaran biasanya CM, tidak didapatkan sianonis perifer. Pengkajian objektif klien berupa adanya wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis merintih, meregang, dan menggeliat.d. B4 (Bladder)Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan cairan, oleh karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria pada klien IMA karena merupakan tanda awal dari shok kardiogenik.e. B5 (Bowel)Kaji pola makan klien apakah sebelumnya terdapat peningkatan konsumsi garam dan lemak. Adanya nyeri akan memberikan respons mual dan muntah. Palpasi abdomen didapatakan nyeri tekan pada keempat kuadran. Penurunan peristaltik usus merupakan tanda kardial pada IMA.f. B6 (Bone)Hasil yang biasanya terdapat pada pemeriksaan B6 adalah sebgai berikut:1) Aktivitas dan gejala, kelemahan, kelelehan, tidak dapat tidur, gerak statis, dan jadwal olahraga tidak teratur.2) Tanda : takikardi, dispnea pada saat istirahat/aktivitas, dan kesulitan melakukan tugas perawatan diri.

3.2. Analisa DataNoDataEtiologiMasalah keperawatan

Ds: - klien mengatakan nyeri dada dan terasa seperti tertimpa benda berat Klien mengatkan nyeri sejak 2 jam yang laluDo: - klien tampak pucat

(perokok,minum kopi, cholesterol, dan hipertensi)

Terbentuk nya plaque

Vaskularisasi terganggu

Aliran darah ke arteri koronari terganggu

iskemia

Nyeri akut

Nyeri akut

DS: - klien mengatakan kringat dingin

DO: - adanya keluar keringat Akral dingin TTV: TD: 90/50 mmHg N :110x/menit RR :20x/menitAdanya trombus

Gangguan perfusi miocard

Hipoksia

Gangguan perfusi jaringanGangguan perfusi jaringan

DS: - klien mengeluhkan lemah

DO: - klien tmpak lemah dan puccatPerubahan perfusi jaringan

O2 dalam darah menurun

Hipoksia

Kelemahan

Intoleransi aktifitasIntoleransi aktifitas

3.3. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai daah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium.2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan cedera pada miokard3. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan, dan kelelahan

3.4. PerencanaanNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria hasilIntervensiRasional

1Nyeri yang berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai daah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardiumDalam waktu 2x24 terdapat penurunan respon nyeri dada, dengan kriteria hasil :a. Secara subjektif klien mengatakan penutunan rasa nyeri dadab. Secara objektif didapatkan tanda vital dalam batas normalc. Wajah terlihat rileksd. Tidak terjadi penurunan perfusi perifere. Produksi urin >600ml/hariCatat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lamanya dan penyebaranVariasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri yang terjadi dianggap sebagai pengkajian awal

Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segeraNyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian yang mendadak

Lakuakn menejemen nyeri keperawatan :1. Atur posisi fisologis1. Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan oksigen kejaringan yang mengalami iskemia

2. Istirahatkan klien2. Istirahat akan menurunkan kebutuhan oksigen dari perifer sehingga akan menurunkan kebutuhan miokardium dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan O2 untuk menurunkan iskemia

3. Berikan O2 tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai indikasi3. Meningkatkan jumlah O2 yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sekunder terhadap iskemia

4. Menejemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung4. Menurunkan stimulus nyeri dan pembatasan pengunjung akan meningkakan kondisi oksigen diruangan

5. Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri5. Meningkatkan asupan oksigen sehingga akan menurunkan nyeri akibat sekunder dan iskemia jaringan

6. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri6. Distraksi (pengalihan nyeri) dapat menurunkan stimulus internal melalui mekanisme peningkatan produksi endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri sehinga nyeri tidak dikirim ke korteks selebral dan selanjutnya akan menurunkan persepsi nyeri

Lakukan menejemen sentuhanDukungan psikologis dapat menurunkan nyeri, masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membentu suplai darah dan O2 karena nyeri dan menurunkan sensasi nyeri

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antara lain :1. Nitrogliserin (antiangina)1. Untuk meningkatkan aliran darah baik dengan menambahkan suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan oksigen

2. Analgesik (morphin 2,5 mg IV)2. Untuk control nyeri dengan efek vasodilatasi koroner

3. Penghambat beta : atenolol, tonomin, pindalol, propenolol3. Menurunkan nyeri hebat dan mengurangi kerja miokardium

4. Penghambat ca : verapamel, diltiazem4. Mengurangi denyut jantung dankontraktilitas miokardium, menurunkan penurunan oksigen dengan demikian juga meredakan nyeri angina

2Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan cedera pada miokard

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maka perfusi jaringan membaik1. Kaji TTV1. Untuk mengetahui data awal dan perkembangannya

2. Kaji adanya edema dan auskultasi bunyi nafas (krekles)2. Untuk mengetahui adanya gagal kongestif/ kelebihan volume cairan dan indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung

3. Ukur intake dari output3. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, natrium atau air, dan penurunan keluaran urine

4. Pantau keseimbangan cairan4. Untuk memonitor perfusi ginjal dan retensi cairan

5. Pantau frekuensi jantung dan irama5. Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplisai disritmia

6. Atur waktu latihan dan istirahat6. Untuk memberika kontrol jantung, dan mencegah aktivitas yang berlebihan

3Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan, dan kelelahan

Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 2x24 jam maka aktivitas klien mengalami peningkatan dengan kriteria hasil : klien tidak mengeluh pusing1. Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekanan darah selama dan sesudah aktivitas1. Respon klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardium

2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat2. Menurunkan kerja miokardium/komsumsi oksigen

3. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh : bangun dari kursi, bila tidak ada nyeri, ambulasi, dan istirahat selama 1 jam setelah makan3. Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas yang berlebihan

4. Rujuk ke program rehabilitas jantung4. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan karena iskemia

24