31

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1) Identitas

a. Pasien

Nama : An. J

Umur : 5 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Gemah

Tanggal masuk : 17 juni 2011

No.register : 305698

Diagnosa medis : Thypoid Abdominalis

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.E

Umur : 41 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

32

Hubungan dengan klien : Ayah klien

2) Keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan bahwa An. J badannya panas.

3) Riwayat keperawatan sekarang

Keluarga pasien mengatakan + 6 hari yang lalu badan anaknya panas naik

turun, susah tidur, nafsu makannya menurun dan muntah kalau waktu

batuk, pasien langsung di bawa ke RS. Roeman lewat IGD. Di ruang IGD

pasiien mendapat terapi cairan infuse RL 15 tetes/menit dengan infuse

microdrip, injeksi cafriaxon 500 mg, untuk mendapatan perawatan lebih

lanjut pasien dipindahkan keruang anak Lukman dengan Therapi Infus RL

15 tetes/menit cefinaxon injeksi 2 x 500 mg oral berupa muratmin syrup 3 x

1 sendok teh , zetmol syrup 4 x 1 ½ sendok teh dan futoidan syrup 3 x 1

sendok teh.

4) Riwayat keperawatan dahulu

Keluarga An. J mengatakan sebelumnya pernah sakit panas namun tidak

sampai dirawat di RS. Ibu pasien mengatakan jika An. J sakit ia selalu

langsung memeriksakannya ke rumah sakit terdekat, karena si ibu sangat

kuatir jika An. J bertambah buruk.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

33

Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak pernah menderita

atau mempunyai penyakit yang bersifat menular maupun keturunan seperti

DM, TBC, Hepatitis maupun Hipertensi.

6) Riwayat Obstetri dan persalinan

Ibu pasien mengatakan An. J adalah anak keempat dari empat bersaudara,

pada saat lahir pasien memiliki berat 3300 gr dengan panjang badan 43 Cm

dan usia kehamilan ibu 9 bulan 6 hari. Pada saat dilahirkan ibu pasien

mengatakan An. J dibantu oleh seorang bidan dengan persalinan normal.

Selama kehamilan, ibu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan 4 kali dan

selama pemeriksaan bidan mengatakan perkembangan An. J sehat.

7) Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa An. J mendapatkan imunisasi lengkap berupa

Hb 1, BCG dan Polio 1 di usia 0 bulan, Hb 2, DPT 1 dan Polio 2 diusia 2

bulan, DPT 2 dan Polio 3 diusia 4 bulan, kamudian DPT 3 dan Polio 4 di

usia 5 bulan, di usia 6 bulan diberikan Hb 3 dan di usia 9 bulan

mendapatkan imunisasi campak.

8) Pola Kesehatan fungsional menurut Henderson

a) Pola Pernafasan

Ibu pasien mengatakan sebelum dan selama sakit pasien dapat bernafas

dengan baik serta tidak terjadi sesak nafas.

b) Pola Nutrisi

Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien

makan 3 x sehari dengan komposisi nasi,

34

lauk pauk, sayur mayor habis 1 porsi dan air

minum sehari habis 2,5 liter atau 4-5 gelas.

Selama sakit : ibu pasien mengatakan selam sakit ini

pasien makan hanya sedikit 3x sehari

dengan komposisi nasi, lauk pauk dan sayur

mayor habis 1/4 porsi saja, minum air putih

kuat sehari habis 2 liter.

c) Pola Eliminasi

Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien

BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi

feses lembek, kuning, bau khas dan BAK 3-

5 kali sehari warna kuning dan bau khas

amoniak

Setelah sakit : ibu pasien mengatakan selama sakit pasien

belum BAB dan BAK 2 kali dengan

konsistensi kuning dan berbau khas amoniak

d) Pola Gerak & Keseimbangan

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien

bermain bersama teman-temannya dan baik

dirumah maupun di Sekolah dan saat

bermain pasien dapat menjaga

keseimbangannya.

Selama sakit : Ibu pasien mengatakan selama sakit pasien

35

tidak dapat bermain dan sekolah, pasien

hanya tidur di tempat tidur saja.

e) Pola istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit tidur

teratur setiap hari pada siang hari An.J tidur

2 jam dan 7-8 jam pada malam hari

Selama sakit : Ibu pasien mengatakan selama sakit An. J

susah tidur, lama tidur waktu malam hari

kira-kira 4-5 jam.

f)Pola Berpakaian

Dalam kesehariannya An.J selalu di bantu oleh orang tuanya.

g) Pola dalam mempertahankan suhu

Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit caranya dalam

mempertahankan suhu, jika kedinginan maka ia akan meminta

ibunya untuk memeluknya dan jika ia kepanasan maka ia akan

membuka bajunya.

h) Pola Personal Hygient

Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien

mandi 2 x sehari dan gosok gigi 2 x sehari

Setelah sakit : Keluarga pasien mengatakan selama An.J

sakit ibunya yang selalu membersihkan

badannya.

36

i)Pola rasa nyaman nyeri

Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit merasa

nyaman karena merasa sehat

Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit merasa

kurang nyaman karena badannya panas.

j)Pola Bermain & Rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien

dapat bermain bersama teman-temannya

dan bila pasien sedang bosan biasanya

pasien memaikan video gamenya.

Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit ia hanya

bermain boneka di tempat tidurnya.

k) Pola Komunikasi dengan Orang Lain

Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit, pasien berbincang-

bincang dengan baik bersama keluarga atau tetangga yang

menjenguk dan selama sakit pasien hanya bias tiduran dan

menangis.

l)Pola Spiritual

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia selalu

belajar mengaji dengan ortunya.

Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan apapun hanya

terdiam .

m) Pola Bekerja

37

Selama di rumah pasien hanya beraktifitas sekolah dan bermain.

n) Pola Belajar

Sebelum sakit : pasien mengatakan sering mencontoh

perilaku orang yang dekat.

Setelah sakit : pasien mengatakan tidak bias melakukan

hal-hal yang biasa dilakukan karena sakit

dan lemas.

9) Pengkajian tumbuh kembang dg Denver II

a) Motorik kasar An. J

Pasien dapat bermain dengan teman sebayanya tapi selama sakit

pasien hanya dapat beristirahat.

b) Bahasa an. J

Anak dapat untuk menyebutkan 7 kata dan anak bisa

mengartikannya.

c) Motorik halus An. J

An. J mencontoh tingkah laku orang tuanya dalam berbicara dan saat

disuruh manggoyangkan tangannya An. J bisa melakukannya. Hasil

yang didapatkan setelah melakukan pengkajian tumbuh kembang

dengan menggunakan denver II yaitu hasil Interpretasi An. J normal,

An. J bisa melakukan baik motorik kasar walaupn pasien dalam

keadaan lemah, bahasa maupun motorik halus.

10) Pengkajian fisik

38

a) Keadaan umum

Kesadaran : composmentis

b) Tanda-tanda vital

Suhu : 380c

Nadi : 100 x/menit

RR : 24x/menit

c) Pengkajian ABCD

Antropometri : BB = 15 kg

Tinggi badan : 115 cm lingkar kepala : 22 cm, lingkar lengan atas :

13 cm

Hematologi : HB : 11,6 % trombosit : 214.000 mm³

Clinikal

Diet

d) Kepala

e) Mata

f) Hidung

:

:

:

:

:

Rambut berwarna hitam, tidak rontok, terdistribusi

dengan baik, mata cekun, sclera non ikterik kotor

+ putih

Bubur lunak

Bentuk mesochepal, tidak ada lesi.

Saat diinspeksi terlihat mata cekung, sclera non

ikterik, konjungtiva non anemis, respon pupil

terhadap cahaya baik.

Saat diinspeksi hidung simetris kanan dan kiri,

tidak terpasang O2 dan NGT, tidak ada cuping

39

g) Telinga

h) Mulut

i) Leher

:

:

:

hidung saat bernafas, tidak ada pembesaran polip,

tidak terjadi sinuitas.

Saat diinspeksi telinga simetris kanan dan kiri,

tidak memiliki penyakit OMA, fungsi

pendengaran baik sehingga tidak mengunakan alat

bantu dengar seperti earing.

Saat diinspeksi mulut pasien berwarna putih/kotor

khususnya pada bagian lidah, bibir pecah-pecah.

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

j) Dada

Paru-paru : I - simetris kanan dan kiri, tidak ada tarikan

Intercosta

Pa - taktil premilus kanan dan kiri sama

Pe - Sonor

A - veskuler diseluruh lapang paru

Jantung : I - Ictus cordis tidak tampak

Pa - ictus cordis teraba pada intercosta 4-5

midolaukek sinistra

Pe - Pekak

A - terdengar suara S1(lub) dan S2 (lup)

Abdomen : I - datar

A - tidak terjadi bising usus

Pa - terdapat nyeri abdomen di regio sinistra

40

Pe - Tympani

P : proses infeksi usus halus

Q : melilit-lilit

R : regio sinistra

S ; 4

T : sewaktu-waktu, selama kurang lebih 5 menit

k) Kulit : tidak ada lesi, diraba kulit pasien panas, warna kemerahan

l) Ekstremitas

Atas : tangan sebelah kiri terpasang infuse RL 15 TPm, tidak ada

oedema Crt < 3 detik

Bawah : tidak ada oedema, akral hangat

m) Genetalia : bersih ,tidak terpasang dower kateter.

11) Data Penunjang

Hasil laborat tanggal 18 Juni 2011

Hematologi

Hemoglobin 11,6 gr/% normal : 11-15 gr %

Hematokrit 35 % : 33-35 %

Trombosit 214.000 mm3 : 150.000-450.000 mm3

Leukosit 5.600/mm³ : 4.000-11.000 mm³

Hitung jenis sel

Basofil 3.5% 0-2

Eosonofil 0.6% 0-5

41

N.Segmen 35.8% 35.8%

Limfosit 44.2% 22-40

Monosit 15.9% 2-8

Laju endap darah - 0-20

Eritrosit 4.98 juta/ul 3.95-5.26

MCV 76 fl 75-87

MCH 25 pg 24-30

MCHC 32% 31-37

WIDAL

Salmonella Thypit O = (+) 1/160

Salmonella thypit H = negatif

Therapy

Infus : Rl 15 tetes /menit

Injeksi : cefriaxon 2 x 250 mg

Oral : miratmin syrup 3x1 sendok teh

Zetmol syrup 4 x 1 ½ sendok teh

Futoldar syrup 3 x 1 sendok teh

42

12. Pathways

Ngastiyah, 2005 : 236, Suriadi dan Rita, 2001: 76

Salmonela Thyposa

Usus halus

Penyerapan usus halus

Thypus Abdominalis

Masuk ke pembuluh darah

Gangguan pemenuhan Nutrisi

Pelepasan endotoksin

oleh infeksi

Proses infeksi

Gangguan rasa

nyaman panas /

hipertermi

Salmonela

menginfeksi usus

Gangguan

penyerapan di

usus halus

Metabolisme

makanan terganggu

43

B. Analisa Data

Nama : An. J No. Reg : 30.56.98

Umur : 5 tahun Ruang : Lukman

No Hari/tgl Data Fokus Etiologi Problem

1 Sabtu,

18 juni

2011

Ds : - Keluarga pasien

mengatakan anak J tidak nafsu

makan

Do : Ps makan habis 1/4 Porsi

- Kesadaran composmentis

- A. BB : 15 kg TB : 115 cm

B. HB : 11,6%, Ht : 35%,

trombosit : 214.000 mm³

C. tampak tidak berselera

D.Bubur lunak

- Lidah putih dan kotor, bibir pecah

- Pasien tampak lemah

Anoreksia Perubahan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

44

2 Sabtu,

18 Juni

2011

Ds : - Keluarga pasien

mengatakan anak J badannya

panas

- Keluarga pasien mengatakan

panas badan An. J + 6 hari

Do : - suhu 380C

- Kulit diraba panas

- Warna kemerahan

- Tes widal

salmonella thypii O (+) 1/160

Salmonela thypi H : negative

- Pasien tampak gelisah

Proses

infeksi

Peningkatan

suhu tubuh

C. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

yang ditandai dengan hasil pengkajian subyektif yang dinyatakan oleh

keluarga bahwa nafsu makan anaknya menurun dari hasil evaluasi obyektif

didapatkan anak makan habis ¼ porsi, pengkajian ABCD dan lidah putih

dan kotor serta bibir An. J pecah-pecah.

45

2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai

dengan hasil pengkajian subyektif yang dinyatakan oleh keluarga bahwa An.

J badannya panas, dan dari hasil evaluasi obyektif yaitu suhu 38 oc, kulit

diraba panas, warna kemerahan hasil tes widal-salmonela thypii O (+) 1/160

dan H (-).

D. Intervensi Keperawatan

Nama : An. J No.Reg : 30.56.69

Umur : 5 tahun Ruang : Lukman

No.DxHari /

tanggal

Diagnose

keperawatanTujuan Intervensi

1. Sabtu, 18

juni 2011

- Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

b/d anoreksia

Setelah dilakukan

2x24 jam

diharapkan

pemenuhan

kebutuhan nutrisi

An. Dapat terpenuhi

dengan criteria hasil

:

- Anak makan

habis 1 porsi

- Terjadi

peningkatan

berat badan

mata tidak

cekung lidah

Berikan makanan

sesuai selera anak

namun kwalitas gizi

berdasarkan dik yang

diberikan oleh ahli gizi

- Berikan suplemen

nutrisi

- Anjurkan kepada

orang tua untuk

memberikan makan

dengan teknik porsi

kecil tetapi sering

- Lakukan timbang

berat badan setiap

hari pertahankan

46

2. Sabtu, 18

juni 2011

- Peningkatan

suhu tubuh b/d

proses infeksi

tidak kotor dan

bibir tak pcah

- Setelah

dilakukan

tidakan

keperawatan

selama 2 x 24

jam diharapkan

kebutuhan

menurun dengan

criteria hasil :

- Suhu 36 -37

- Kulit diraba tak

terasa panas

- Warna kulit

tidak kemerahan

- Hasil tes widal

negative

kebersihan mulut

- Kolaborasi

pemberian obat

sesuai advis dokter

Observasi suhu tubuh

dan pernafasan beri

minum yang cukup

anjurkan keluarga

untuk memberikan

kompres air hangat

- Lakukan teknik

water sponge

(SKA )

- Anjurkan keluarga

untuk memakaikan

An. J dengan

menggunakan

pakaian yang tipis

dan menyerap

keringat

- Berikan obat sesuai

adues dokter

47

E. Implementasi

Nama : An. J No.Reg : 30.56.98

Umur : 5 tahun Ruang : Lukman

Tanggal dan jam No Dx Tindakan Respon

48

Sabtu, 18 juni2011 pukul08.00

08.30

09.00

09.15

09.30

Minggu, 19 juni201108.00

08.30

08.00

II

II

I

I

II

II

II

I

Melakukan obserfasisuhu tubuh & pernafasan

Menganjurkan keluargauntuk memberikankompres air hangat,dengan cara :Mengompres padabagian dahi dan ketiak

Memberikan Makanan,suplemen nutrisi berupasusu.

Menganjurkan keluargauntuk memberi makansedikit tapi sering.

Memberikan obat injeksiCefriazon 2 x 250 mg

Mengukur suhu badan

Mengajarkankeluarganya teknik watersponge

Memberi makan dannutrisi berupa susu.

S : pasien mengatakan panas badannyasudah berkurang dan tidak sesak.

O : kulit teraba panas.-pasien tidak sesak nafas.S : 380CRR : 24 x/menit, N : 100 x/mnt

S: Keluarga pasien mengatakan akanmemberikan kompres hangat kepadapasien.

O: Keluarga pasien mengompres An.Jdengan kompres air hangat.

S : pasien mau minum susunya.O : Pasien menghabiskan susunya.

S : pasien mengatakan mau makan.O : pasien mau makan sedikit demi

sedikit 3- 5 sendok.

S: Pasienmengatakan sakit ketika obatmasuk melalui intravena

O: Obat cefriazon 500mg masukdengan baik.

S : ibu pasien mngatakan panas badanAn.J sudah mulai menurun.

O : kulit di raba masih panasS : 37,40cRR: 24 x/mntN: 110 x/mnt

S : ibu pasien mau mengikuti yang diajarkan perawat.

O : ibu pasien menyibini anaknya

S : pasien mengatakan mau makansedikit - sedikit tapi sering.

O : pasien makan 3 – 5 sendok tapisering.

49

08.15

09.30

Senin, 18 juni2011

I

II

II

I

I

II

I

Menganjurkan keluaragauntuk member makanansedikit tapi sering

Memberikan obat injeksicefriazon 500mg

Mengukur suhu badan

Member minuman danmakanan.

Mengajarkan kepadakeluarga untukmemberikan makansedikit –sedikit tapisering.

Memberikan obat injeksiCefriazone 500mg

Memberikanpengetahuan tentang diityang sesuai dengan klienseperti makanan lunak,buah yang manis danmenghindari makananyang pedas,

S : pasien mengatakan mau makan.O: pasien tampak makan sedikit demi

Sedikit.

S : pasien mengatakan sakit waktuObatnya masuk.

O: pasien tampak menangis.

S : ibu pasien mengatakan panasanaknya sudah turun

O : Pasien tampak bercandaS : 36,70c

S : ibu pasien mengatakan mau makantapi sedikit – sedikit.

O : pasien habis ½ porsi.

S : ibu pasien mengatakan An.J maumakan dengan lahap.

O : pasien tampak menghabiskanmakanannya.

S : pasien mengatakan tidak sakitwaktu obat masuk melalui intravena

O: pasien tampak tenang.

S : ibu mengatakan mengerti tentangdiit yang dianjurkan.

O: ibu tampak memahami.

F. Evaluasi

Nama : An. J No.Reg : 30.56.98

Umur : 5 tahun Ruang : Lukman

No. dx Tanggal/ jam TAHAP PERKEMBANGAN

50

1

2

3.

Sabtu, 18/6/11

13.00

13.00

Minggu,19/6/2011

13.00

13.00

Senin,

DX 1.

S : Keluarga pasien mengatakan An. J tidak nafsu makan.

O : Pasien terlihat makan 3-5 sendok

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

DX 2S: Keluarga pasien mengatakan An.J badannya panas.

O: kulit teraba panas, S: 38 c, N: 100 x/mnt, RR: 24 x/mnt

A:Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

DX 1S : keluarga pasien mengatakan An.J tidak nafsu makan

O : pasien terliat makan 5-6 sendok

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi-Anjurkan makan sedikit tapi sering

DX 2S : ibu pasien mengatakan panas An.J mulai menurun.

A : Pasien tampak gelisah, S:37,40C,

O : masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan intervensi-Monitor suhu tubuh-Teknik water sponge-Anjurkan banyak minum air putih

DX 1S: Ibu mengatakan An.J makan dengan lahap.

51

20-6-2001113.00

13.00

A: pasien tampak menghabiskan makanannya.

O: masalah teratasi

P: pertahankan intervensi-anjurkan makan sedikit tapi sering.-libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien.

DX 2S: ibu mengatakan bahwa panas An.J sudah turun

O: pasien tampak bercanda, S: 36,7c,

A: masalah teratasi

P: pertahankan intervensi-monitor suhu pasien-beri minum air 8 gelas/hari (1,5 liter)