BAB III Rsmp Tht

8/18/2019 BAB III Rsmp Tht

http://slidepdf.com/reader/full/bab-iii-rsmp-tht 1/7

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Ny. M

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Plaju

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : sakit saat menelan

Keluhan Tambahan : Perasaan mengganjal saat menelan, demam.

Riwaat Pe!"alanan Pena#it :.

Pasien datang ke !liklinik "#" $%MP dengan keluhan nyeri

menelan yang dirasakan sejak & 1 minggu yang lalu. Nyeri menelan

dirasakan terus menerus dan semakin 'erat sejak ( hari terakhir hingga asien sulit menelan makanan. Pasien juga mengeluh rasa mengganjal

ditengg!r!kan, dan saat tidur asien mendengkur. %etia 'ulan asien

merasakan demam terutama saat serangan. )adang disertai 'atuk ilek. %aat

ini asien tidak 'atuk, ilek dan demam. Pasien menderita enyakit amandel

sejak usia &1* tahun. )eluhannya hilang tim'ul. )eluhan hilang +alauun

tana di'eri !'at.

I'u asien mengatakan asien sering mengk!nsumsi makanan

edas dan 'erminyak seerti g!reng g!rengan, makanan instan, sia saji

dan es. )eluhan nyeri ada telinga, rasa enuh ada telinga, keluhan suara

serak, sulit mem'uka mulut disangkal !leh asien.

ila serangan, asien mem'erikan !'at enurun anas, !'at 'atuk

ilek dan anti'i!tik yang didaatkan dari d!kter. !kter menganjurkan

asien untuk ke d!kter sesialis "#" tetai 'aru saat ini asien datang ke

d!kter sesialis "#".

Riwaat Pena#it $ahulu

21



Pasien ernah mengeluh dengan keluhan yang sama seerti saat ini /

'ulan %M$%. Pasien memiliki ri+ayat amandel 8 tahun %M$%. )eluhan

sering 'erulang 0-2 kali setahun.

Riwaat Ale!%i

Alergi makanan, !'at-!'atan, de'u dan 3ua3a dingin disangkal.

Riwaat Pen%&batan

%udah 'er!'at ke d!kter "#", keluhan 'erkurang namun tim'ul kem'ali.

Riwaat Pena#it Kelua!%a

)eluhan yang sama di keluarga disangkal.

3.3 Anamnesis dan Status Umum T'T

%tatus 4eneralis

)esadaran Umum : aik

)esadaran : 5!m!s mentis

4i6i : 5uku

"ekanan arah : 1/*78* mm#g Nadi : 88 7menit

Pernaasan : /* 7menit %uhu : (2,!5

Jantung : J I dan II n!rmal, Murmur 9-, 4all! 9-

Paru-Paru : ;esikuler 9<7<, r!n3hi 9-7-, wheezing 9-7-

A'd!men : datar, lemas, timani 9< #ear : d'n Lien : d'n

=kstremitas : akral hangat 9<7<, edema 9-7-

Telin%a 'idun%

4atal -7-

)!rek telinga -7 -

Nyeri telinga - 7 -

engkak -7-

>t!re - 7 -

$in!re -7-

Lamanya : -

"erus-menerus : -

)umat-kumatan : -

5air7lendir7nanah : -

22



4i6i : 3uku

Anemia : 3!njungti;a anemis 9-

"ensi : - mm#g

Nadi : 887menit

Laju naBas : /* 7 menit

Muntah : -

)ejang : -

Nistagmus : -

Parese7aralise n.Basialis: -

%trid!r insirasi : -

$etraksi surasternal : -

Interk!stal : -

=igastrial : -

"h!rak -jantung : dalam 'atas n!rmal

-aru : dalam 'atas n!rmal

A'd!men : dalam 'atas n!rmal

=kstremitas : dalam 'atas n!rmal

3.* Peme!i#saan L&#alis +Status T'T,

Telin%a 'idun% Ten%%&!&#

Pem'engkakan -7-

@luktuasi -7-

@istel auris k!ngen -7-

InBiltrat7a'ses -7-

Nyeri tekan -7-

MA= :

#ieremi -7-

=dema -7-

Penyemitan -7-

@urunkel -7-

@istel -7-

%ekret -7-

e'ris -7-

4ranulasi -7-

P!li -7-

)!lesteat!ma -7-

@!et!r -7-

Mem'ran timani :

Carna 9utih

entuk 9!;al7'ulat

eB!rmitas -7-

#emat!ma -7-

)reitasi -7-

Nyeri -7-

$in!sk!i anteri!r :

?esti'ulum:edema9-,krusta9-,

erdarahan 9 -7-

5a;umNasi: n!rmal ?esti'ulum

edema -7-, erdarahan -7-,

ulserasi -7-

)a;um nasi :

Luas tidak menyemit

Muk!sa hieremi -7-

Massa -7-

%ekret -7-

)!nka edema -7- u3at -7-

#ieremi -7-

%etum de;iasi -

@en!mena al m!lle -7-

Palatum m!lle aralisis

-7-

U;ula de;iasi -7-

"!nsil : " 7 "/

#ieremi <7<

etritus -7-

)rita mele'ar <7

<

Arkus ant N7N

Arkus !st N7N

@aring

=dema -

#ieremi -

4ranula -

Lendir -

4'.

24



$eBlek 3ahaya <7<

$etraksi -7-

ulging -7-

ulla-7-

$uture-7-

PerB!rasi -7-

Pulsasi

%ekret9-7-

"ulang

endengaran-7-

)!lesteat!ma-7-

P!li-7-

Jaringan granulasi-7-

4'.

4'.

Rin&s#&i &ste!i&!

-

"ransiluminasi

-

La!in%&s#&i indi!e#

"idak dilakukan

$egi! 3!lli : em'esaran

)4 -7-

P/0/RIKSAAN P/NUNAN) :

Pemeriksaan la'!rat!rium: arah rutin 9#', leuk!sit, tr!m'!sit, diff count

Cloating Time dan Bleeding Time

R/SU0/

Identitas "n.M, 18tahun

Anamnesis Pasien datang ke !liklinik "#" $%MP dengan keluhan nyeri

menelan yang dirasakan sejak & 1 minggu yang lalu. Nyeri

menelan dirasakan terus menerus dan semakin 'erat sejak ( hari

terakhir hingga asien sulit menelan makanan. Pasien juga

mengeluh rasa mengganjal ditengg!r!kan, dan saat tidur asien

mendengkur. %etia 'ulan asien merasakan demam terutama

saat serangan. )adang disertai 'atuk ilek. %aat ini asien tidak

'atuk, ilek dan demam. Pasien menderita enyakit amandel

sejak usia &1* tahun. )eluhannya hilang tim'ul.

Pasien sering mengk!nsumsi makanan edas dan 'erminyak

25



seerti g!reng g!rengan, es, makanan sia saji dan instan.

)eluhan sering 'erulang 0-2 kali setahun.

$i+ayat eng!'atan se'elumnya : antiiretik, !'at 'atuk ilek dan anti'i!ti3.

Peme!i#saan

isi#

"!nsil : " 7 "/

#ieremi <7<

etritus -7-

)rita mele'ar <7<

3. $ia%n&sis #e!"a

"!nsilitis )r!nik =ksaser'asi Akut

3.4 Penatala#sanaan

0edi#ament&sa

1. Anti'i!tik : Am!i3illin ( D**mg , selama E-1* hari

/. Analgetik : Asam meBenamat ( D**mg selama D hari 'ila nyeri

(. ?itamin 5 : / /** mg

N&n medi#ament&sa

1. =dukasi untuk menghindari Bakt!r en3etus

/. Anjuran minum anti'i!tik

(. Menjaga daya tahan tu'uh

. $en3ana t!nsilekt!mi

3.4 P!&%n&sis

Fu! ad ;itam : '!nam

Fu! ad Bungsi!nam : '!nam

26



Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI

JlnPanca U!aha Jakabaring Palembang

In!tala!i T"T

DrRizal I Ambiar# S$ T"T%&'

De!( Rachmawati# S&ed Palembang# )* Januari )+,-

R. Amo/icillin -++ mg tab no 0

1 dd , tab $c ʃ

R. Asam meBenamat ta' D** mg N!.G

1 dd , tab $c ʃ

R. ;itamin 5 ta' N!.?

, dd , tab $c ʃ

Pro 2 Tn3

U!ia 2,4 tahun

Alamat 2 Pla5u

27

BAB III Rsmp Tht

Documents

Transcript of BAB III Rsmp Tht