BAB III referat KET

7/23/2019 BAB III referat KET

http://slidepdf.com/reader/full/bab-iii-referat-ket 1/11

BAB III

PENYAJIAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 September 2015

di ruang bersalin RSU Abdul Azis Singkawang.

3.1 Identitas

3.1.1 Identitas asien

!ama " !#. !

Usia " 32 ta$un

Agama " IslamSuku " %ela#u

endidikan " S%A

eker&aan " 'uru $(n(rer

Alamat " )usun *enanga *elura$an +ebas Sungai, *e-amatan

+ebas R+R/ 0201

%RS " 18 September 2015 pkl. 0.50 /I

3.1.2 Identitas Suami

!ama " +n. 4ffendi

Usia " 33 ta$un

Agama " Islam

Suku " %ela#u

endidikan " S%

eker&aan " Supir

Alamat " )usun *enanga *elura$an +ebas Sungai, *e-amatan

+ebas R+R/ 0201

3.2 Anamnesis

3.2.1 *elu$an Utama

*eluar air melalui &alan la$ir se&ak 3 &am S%RS 6&am 03.30 /I7.

3.2.2 Riwa#at en#akit Sekarang

asien datang dengan kelu$an keluar air dari &alan la$ir se&ak 3 &am

S%RS 6 &am 03.30 /I7. engeluaran air &erni$, tidak keru$, tidak

berbau amis atau pesing, tidak disertai pengeluaran lendir dan dara$ tidak

disertai kelu$an mulas, n#eri perut ataupun perut terasa keras pergerakan

33



3

&anin masi$ dirasakan pasien. *elu$an lain seperti pusing, mual, munta$

dan demam, disangkal (le$ pasien.

9ebi$ kurang 10 $ari S%RS 60:0:157 pasien di rawat di RS emangkat

selama $ari karena keluar dara$ dari &alan la$ir. )ara$ berwarna mera$

segar, tidak terdapat gumpalan dara$, dan tidak disertai rasa n#eri dan

mulas tidak terdapat pengeluaran air pergerakan &anin masi$ dirasakan

pasien. Saat itu pasien dapat mengganti pembalut 5; kali dalam se$ari.

*emudian pasien dilakukan pemeriksaan US' dan dikatakan (le$ d(kter

Sp.<' ba$wa &anin dalam keadaan baik, namun plasenta &anin pasien

menutupi &alan la$ir atau plasenta pre=ia. Saat itu d(kter Sp.<'

men#arankan kepada pasien untuk memperta$ankan ke$amilann#a, karena

diperkirakan dari $asil US' usia ke$amilan pasien 35 minggu. Selama

perawatan di RS emangkat pasien mengelu$ dara$ #ang keluar suda$

berkurang, dan setela$ dirawat selama $ari, dara$ suda$ tidak lagi keluar

dari &alan la$ir, dan pasien disarankan untuk beristira$at diruma$, dan

kembali k(ntr(l tanggal 18 September 2015. engeluaran dara$ dari &alanla$ir #ang berulang disangkal. asien mengaku saat itu adala$ pertama

kalin#a terdapat pengeluaran dara$ melalui &alan la$ir selama

ke$amilann#a. >ingga saat %RS ini tidak terdapat pengeluaran dara$ dari

&alan la$ir.

3.2.3 Riwa#at <bstetri ? 'inek(l(gi

asien $amil anak kedua. Anak pertama pasien perempuan saat ini

berumur 12 ta$un, la$ir di ruma$ dengan persalinan se-ara n(rmal

dit(l(ng (le$ bidan, dengan berat la$ir 3200 gram.

Selama ke$amilan kedua ini pasien rutin memeriksakan ke$amilann#a

setiap bulan ke bidan di dekat ruma$ pasien. asien tela$ mendapatkan

imunisasi tetanus t(ks(id seban#ak 2 kali #aitu 1 kali sebelum pernika$an

kedua pasien, dan 1 bulan setela$ menika$. asien tidak perna$ memiliki

kelu$an mual, munta$, demam, batuk, sering buang air ke-il pada malam



35

$ari, sering $aus, sering lapar, maupun kaki bengkak saat ke$amilan. >ari

pertama $aid terak$ir pasien tanggal 20 )esember 2015. erkiraan tanggal

persalinan pasien tanggal 2 September 2015.

3.2. Riwa#at %enstruasi

asien mengalami $aid pertama kali usia 1 ta$un, $aid pasien teratur

dengan siklus $aid 32;3 $ari, lama $aid $ari dengan 2;3 kali ganti

pembalut dalam se$ari, n#eri $aid biasa.

3.2.5 Riwa#at en#akit )a$ulu

asien tidak perna$ mengalami kelu$an serupa sebelumn#a. asien tidak

perna$ memiliki masala$ dengan kandungan sebelumn#a. Riwa#at trauma

disangkal. Riwa#at ken-ing manis, tekanan dara$ tinggi, asma dan alergi

disangkal.

3.2. Riwa#at en#akit *eluarga

Riwa#at keluarga #ang mela$irkan se-ara (perasi sectio caesarea

disangkal, sulit $amil disangkal, riwa#at keguguran disangkal. +idak ada

keluarga #ang mengalami kelu$an #ang sama dengan pasien.

3.2. Riwa#at erkawinan

asien tela$ menika$ seban#ak 2 kali. erkawinan pertama, umur pasien

saat menika$ 20 ta$un, selama 2 ta$un, setela$ itu pasien ber-erai dengan

suamin#a. erkawinan kedua, umur pasien saat menika$ 31 ta$un, tela$

menika$ selama 1 ta$un.

3.2.8 Riwa#at enggunaan <bat;(batan

asien perna$ menggunakan k(ntrasepsi suntik tiap 1 bulan selama 2

ta$un setela$ mela$irkan anak pertama, dan setela$n#a $ingga sekarang

pasien tidak perna$ lagi menggunakan k(ntrasepsi. Selama ke$amilan



3

pasien $an#a perna$ meng(nsumsi =itamin dan (bat penamba$ dara$ dari

bidan, pasien tidak perna$ meng(nsumsi (bat;(batan selain dari bidan.

3.2.: Riwa#at *ebiasaan

asien tidak mer(k(k, tidak meng(nsumsi al-($(l, pasien &arang

ber(la$raga. Suami pasien mer(k(k seban#ak 1 bungkus per $ari, suami

pasien biasan#a mer(k(k didalam dan diluar ruma$.

3.3 emeriksaan @isik

a. *eadaan umum " +ampak sakit ringan

b. *esadaran " (mp(s %entis, 'S 4B5%

-. +anda Bital "

17 +ekanan dara$ " 12080 mm>g

27 @rekuensi nadi " 8 kalimenit, regular isi -ukup, kuat angkat

37 @rekuensi napas " 20 kalimenit

7 Su$u " 3,5 (, aksilla

d. Antr(p(metri "

17 + " 18 -m

27 saat ini " 5 kg

37 sebelum $amil" kg

7 enamba$an berat badan selama ke$amilan " 8 kg

e. Status 'eneralis

17 *epala " n(rm(-ep$ali

27 %ata " k(n&un-ti=a anemis 6;;7, sklera ikterik 6;;7, pupil is(k(r

63 mm3mm7, refleks -a$a#a 6CC7

37 >idung : de=iasi septum nasi 6;7, pernapasan -uping $idung 6;7

7 +elinga : gangguan pendengaran 6;7

57 %ulut : bibir sian(sis 6;7

7 9e$er : de=iasi trakea 6;7, pembesaran *' 6;7

7 aru



3

Inspeksi " pergerakan dada simetris, retraksi sela iga 6;7, pelebaran

sela iga 6;7

alpasi " fremitus taktil kiri D kanan

erkusi " s(n(r di kedua lapang paru

Auskultasi " suara napas dasar =esikuler, r$(nki 6;;7, w$eezing 6;;7,

87 Eantung

Inspeksi " i-tus -(rdis tidak terli$at

alpasi " i-tus -(rdis tidak teraba

erkusi "batas kanan &antung" SI 3 linea parasternal deFtra

pinggang &antung " SI 3 linea parasternal sinistra batas kiri &antung " SI 5 linea mid-la=ikula sinistra

Auskultasi " S1 S2 tunggal, regular, murmur 6;7, gall(p 6;7

:7 Abd(men

Inspeksi " membesar ara$ meman&ang, linea nigra 6C7

alpasi " supel, $epar dan lien tidak teraba, n#eri tekan6;7

erkusi " ;

Auskultasi " ising usus 6C7 n(rmal

107 4kstremitas

Superi(r " Akral $angat 6C7, edema 6;7, R+ G 2 detik

Inferi(r " Akral $angat 6C7, edema 6;7, R+ G 2 detik

117 'enitalia 4ksternaInspeksi " 4ritema 6;7, massa 6;7, leuk(rea 6;7, perdara$an 6;7

pengeluaran air 6C7 &erni$

alpasi " !#eri tekan 6;7

127 Anus " Sfingter ani utu$, eritema 6;7, massa 6;7, n#eri tekan 6;7

1379imf(n(di " embesaran *' regi(nal 6;7

f. Status <bstetri

17 Inspeksi " membesar ara$ meman&ang, linea nigra 6C7

27 alpasi " tinggi fundus uteri 2 -m

9e(p(ld I " teraba b(k(ng

9e(p(ld II " teraba punggung disebela$ kiri ibu

9e(p(ld III " teraba kepala

9e(p(ld IB " k(n=ergen

37 )EE " 18F menit, reguler

7 >is " 1 F 1&am 5 H 10 detik



38

57 +aksir berat &anin " 6+@U H 137 F 155 D 210 gram

7 Inspekul( " tidak dilakukan

7 emeriksaan dalam " 6dilakukan (le$ d(kter Sp.<'7

=ul=(=agina n(rmal, pembukaan 1 -m, presentasi kepala, plasenta

menutupi sebagian (stium uteri internum, ketuban 6;7, lendir 6;7 dan

dara$ 6;7. *esan " lasenta pre=ia

3. emeriksaan enun&ang

a. emeriksaan )ara$ 6180:20157

Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

R 3, 10129 3.50;5.50

>+ 2:,8 35.0;55.0

9+ 20 10:9 100;00

/ 11,8 10:9 3.5;10.0

>' 10, gd9 11.5;1.5

'(l(ngan )ara$ A

+ 2J15K menit 1;3 6)uke7

+ J0K menit

5;15

69ee?/$ite7

>bsAg !(n Reaktif

>IB !(n Reaktif

reatinine 1 mgd9 0,;1,5

Urea 1, mgd9 10;50

b. emeriksaan Ultras(n(grafi " +idak dilakukan

3.5 )iagn(sis *er&a Sementara di Ruangan

'21A0%0 'ra=ida Aterm C *etuban e-a$ )ini C lasenta re=ia C rimi

+ua Sekunder

3. +atalaksana

3..1 %edikament(sa

a. IB@) R9 20 gttmenit

b. r( <perasi Se-ti( aesarea



3:

3..2 !(n %edikament(sa

a. ersiapan sebelum (perasi "

17 Inf(rmed -(nsent

27 %en&elaskan kepada pasien mengenai keadaan pasien saat ini

37 %en&elaskan kepada pasien mengenai tindakan (perasi #ang akan

lakukan 6garis besar pr(sedur tindakan, tu&uan, dan manfaat

tindakan7

7 uasa

3. 9ap(ran <perasi

+anggal (perasi " 18 September 2015

/aktu <perasi " pk 10.5 H 11.5 /I

)iagn(sa pre;(peratif " '21A0%0 'ra=ida Aterm C *) C lasenta re=ia

C rimi +ua Sekunder

)iagn(sa p(st;(peratif " 1A0 artus %aturus dengan Se-ti( aesarea atas

indikasi *) C lasenta re=ia C rimi +ua

Sekunder

%a-am (perasi " Seksi( aesarea +ransperit(neal r(funda

9angka$;9angka$ <perasi"

17 asien dibaringkan di atas me&a (perasi

27 asien dilakukan anestesi spinal

37 )ilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan betadin dan alk($(l

pada lapangan (perasi

7 )ilakukan insisi pfannenstiel pada pel=i- line 10 -m

57 )inding abd(men dibuka lapis demi lapis

7 %uskulus re-tus abd(minis dibuka se-ara tumpul ke lateral $ingga tampak

perit(neum

7 erit(neum disa#at ke atas $ingga tampak uterus

87 )ilakukan insisi k(nkaf pada segmen bawa$ ra$im dan diperlebar se-ara

tumpul dengan &ari



0

:7 )engan meluksir kepala, &anin dila$irkan pukul 10.55 /I, &anin

perempuan, berat badan 2200 gram, pan&ang badan 3 -m, apgar s-(re"

:

107 +ali pusat ditarik dengan ringan untuk mengeluarkan plasenta

117 *a=um uteri dibersi$kan dengan kasa steril dari dara$ dan bekuan dara$

127 Segmen bawa$ uterus di&a$it se-ara &elu&ur terkun-i

137 R(ngga abd(men dibersi$kan dari dara$ dan bekuan dara$

17 )inding abd(men di&a$it lapis demi lapis

157 *ulit di&a$it subkutikuler

17 erdara$an selama (perasi 350 --

17 )iuresis selama (perasi ± 200 --

187 *eadaaan ibu sebelum, selama dan sesuda$ (perasi baik

1:7 <perasi selesai

3.8 9ap(ran *ela$iran a#i

a#i la$ir pukul 10.55 &enis kelamin perempuan dengan Apgar s-(re :, berat

badan 2200 gram dan pan&ang badan 3 -m, lingkar kepala 31 -m, lingkar

dada 30 -m, anus ada dan tidak didapatkan kelainan #ang lain.

3.: enatalaksanaan (st <peratif

a. IB@) R9 C drip (F#t(-in 20 IU 20 tpm

b. Inf ipr(fl(Fa-in 200mg i= 8 &am

-. *et(r(la- 30 mg i= 8&am

d. <ndan-entr(n mgi= 8 &am

e. <bser=asi keadaan umum, tanda =ital dan perdara$an

3.10 @(ll(w Up 2 Eam (st <peratif

Tanggal/Jam Post Oe!asi "o#se!$asi %alam & jam'

18 0: 2015 Su$u !adi +) RR Sens A* *eterangan

11.55 3,3 82 100 20 % 250-- +@U 1 &ari

dibawa$



1

umbilikus

12.10 3,3 80 100 21 % 25-- +@U 1 &aridibawa$

umbilikus

12.25 3,5 82 13080 20 % 325-- +@U 1 &ari

dibawa$

umbilikus

12.0 3,5 8 1200 20 % 350-- +@U 1 &ari

dibawa$

umbilikus

12.55 3,5 8 1200 20 % 350-- +@U 1 &ari

dibawa$

umbilikus

13.25 3, 1200 20 % 50-- +@U 1 &ari

dibawa$

umbilikus

13.55 3, 1200 21 % 500-- +@U 1 &ari

dibawa$

umbilikus

3.11 emeriksaan 9ab(rat(rium (st;<peratif

emeriksaan dara$ tanggal 180:2015 p(st;(peratif

Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

R 3,5 10129 3.50;5.50

>+ 28,8 35.0;55.09+ 152 10:9 100;00

/ 1,3 10:9 3.5;10.0

>' 10,2 gd9 11.5;1.5

3.12 @(ll(w Up >arian

+anggal S < A

1:0:2015 erdara$an *U " aik, % 2A0%0 (st IB@) R9 C drip

(F#t(-in 20 IU C



2

per=aginam

6C7, badanterasa lema$

6C7, n#eri

luka (perasi

6C7 ASI 6C7

+)"1000

mm>g>R "

:Fmenit

RR " 22Fmenit

+ " 3,L

*(n&ungti=a

anemis 6;7

+@U 2 &ari

dibawa$

umbilikus,

k(ntraksi

uterus baik

S >1 aI

*) Clasenta

re=ia C

rimi +ua

Sekunder

metergin 1 amp

20 tpm

Inf ipr(fl(Fa-in200mg i= 8 &am

*et(r(la- 30mg

i= 8&am

<ndan-entr(n

mgi= 8 &am

<bs *U ++B

erdara$an

S(re ganti (bat

(ral 6<7"

ipr(fl(Fa-in

2F500mgAsam %efenamat

3F500mg

%ersibi(n 1F1 tab

200:2015 erdara$an

per=aginam

6C7 minimal,

n#eri luka

(perasi 6C7,

ASI 6C7,

ba#i suda$

rawat

gabung

*U " aik, %

+)":00

mm>g

>R "

8Fmenit

RR " 20Fmenit

+ " 3,L

*(n&ungti=a

anemis 6;7

+@U 2 &ari

dibawa$umbilikus,

k(ntraksi

uterus baik

2A0%0 (st

S >2 aI

*) C

lasenta

re=ia C

rimi +ua

Sekunder

IB@) R9 20 tpm

<"

ipr(fl(Fa-in

2F500mgAsam %efenamat

3F500mg

%ersibi(n 1F1 tab

<bs *U ++B

erdara$an

Aff infus

Aff kateter urine

210:15 erdara$an

per=aginam

6C7 minimal,

n#eri luka

*U " aik, %

+)":00

mm>g

>R "

2A0%0 (st

S >2 aI

*) C

lasenta

<"

ipr(fl(Fa-in

2F500mg

Asam %efenamat

3F500mg

%ersibi(n 1F1 tab



3

(perasi 6C7

suda$ berkurang,

ASI 6C7,

ba#i rawat

gabung 6C7

8Fmenit

RR " 20Fmenit+ " 3,L

*(n&ungti=a

anemis 6;7

+@U 2 &ari

dibawa$

umbilikus,

k(ntraksi

uterus baik

9uka p(st (p "

kering 6C7, pus

6;7

re=ia C

rimi +uaSekunder

asien b(le$

pulang, k(ntr(l

kembali $arilagi.

BAB III referat KET

Documents

Transcript of BAB III referat KET