BAB IIILAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.N

Umur : 61 Tahun

Alamat : Sendayan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status Perkawinan : menikah

No. RM : 112445

TanggalMasuk : 18-01-2015

Ruang/Kelas : ICU

2. ANAMNESIS : I. Keluhan Utama : penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS

II. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Bangkinang dengan keluhan penurunankesadaran sejak 6 jam yang lalu. Pasien ditemukan oleh keluarga pasien terjatuh tiba– tiba saat hendak keluar dari kamar mandi. Pasein tidak merespon pangilan danhanya mengerang jika diberikan rangsang nyeri. Sebelum hilang kesadaran pasienmasih bisa berjalan dan beraktivitas dengan baik. Tidak ada gangguan saat BAKmaupun BAB. Pasien tidak merespon panggilan dari keluarganya. Pasiensebelumnya tidak ada mengeluhkan sakit kepala dan muntah. Pasien sebelumnyabisa bicara dengan baik.

1 hari sebelumnya pasien mengeluhkan pada keluarga, anggota gerak sebelahkanan melemah, tetapi pasien masih bisa beraktivitas. Keluhan kelemahan tersebutterjadi saat pasien bangun dari tidurnya dan merasakan badan sebelah kanan terasasemakin lemah dan terasa seperti kesemutan. pasien juga tidak mengeluhkan adanyamual ataupun muntah dan rasa pusing ataupun nyeri kepala. Tidak terdapat gangguanbicara ataupun gangguan pendengaran. Pasien masih bisa makan. Tidak ada keluhanBAB ataupun BAK. Keluarga pasien juga menyangkal pasien pingsan sebelumnya

III. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal

- Pasien merupakan seorang penderita DM tipe 2 tetapi tidak rajin minum obat.

1

- Riwayat tekanan darah tinggi >2 tahun

IV. Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit yang sama dengan pasien

- V. Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien sulit makan. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan. Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Pasien tinggal dengan keluarga

3. PEMERIKSAAN FISIK

I. Pemeriksaan Umum

Keadaanumum : tampak sakit berat

Kesadaran : Sopor

GCS : E2M6V2

Tanda Vital

- Tekanandarah : 160/80 mmHg

- Frekuensinadi : 88x /menit

- FrekuensiPernafasan : 20 x/menit

- Suhu : 36 oC

Rambut : warna putih, tipis

Kelenjar Getah Bening

- Leher : tidak ada pembesaran

- Aksila : tidak ada pembesaran

- Inguinal : tidak diperiksa

Kepala

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+

Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.

Mulut : Bibir kering (-).

Telinga: kelainan kongenital (-), keluar cairan dari telinga (-), tuli (+/+)

2

Leher : spasme otot-otot leher (-), spasme otot-otot bahu (-), nyeri (-)

Thoraks

a. Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri-kanan, retraksi sela iga (-)

Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler+/+, ronkhi-/-, wheezing -/-

b. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.

Perkusi :

- Batas Jantung:

Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar, distensi (-)

Auskultasi : Bising usus(+) 24x/menit, normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) tidak ada nyeri tekan epigastrium

Perkusi : Timpani

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-,kelemahan -/-

Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-, kelemahan -/-

Status Neurologis

3

A. Tanda Rangsang Selaput Otak:

KakuKuduk : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

Kernig Sign : negatif

Lasegue : negatif

B. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:

Pupil : isokor +/+, bulat +/+

Refleks cahaya :+/+

C. PemeriksaanSarafKranial:

N.I (N. Olfactorius)

Penciuman Kanan KiriSubyektif Tidak dilakukan Tidak dilakukanObyektifdenganbahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (N. Opticus)

Penglihatan Kanan KiriTajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukanLapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukanMelihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukanFunduskopi Tidakdinilai Tidakdinilai

N.III (N. Occulomotorius)

Kanan Kiri

Bola mata Normal Normal

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Gerakan bulbus Normal Normal

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

4

Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil :

Bentuk

Refleks cahaya

Rrefleks akomodasi

Refleks konvergensi

Bulat

Positif

Normal

Normal

Bulat

Positif

Normal

Normal

N. IV (N. Trochlearis)

Kanan Kiri

Gerakan mata kebawah Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia Tidak ada Tidak ada

N. V (N. Trigeminnus)

Kanan KiriMotorik :

Membuka mulut

Menggerakkan rahang

Menggigit

Mengunyah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensorik :

Divisi Optalmika

Refleks kornea

Sensibilitas

Divisi Maksila

Refleks masseter

Sensibilitas

DivisiMandibula

Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

5

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VI (N. Abduscen)

Kanan KiriGerakan mata lateral Normal NormalSikap bulbus Normal NormalDiplopia Tidak ada Tidakada

N. VII (N. Facialis)

Kanan KiriRautwajah normal NormalSekresi air mata Normal Normal Fisura palpebral Normal NormalMenggerakkan dahi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Menutup mata normal NormalMencibir/bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukanMemperlihatkan gigi Tidak dilakukan Tidak dilakukanSensasi lidah 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukanHiperakusis Tidak Ada Tidak ada

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Kanan KiriSuara berbisik Tidak normal Tidak normalDetik arloji Tidak normal Tidak normalRenne test Tidak dinilai Tidak dinilaiWebber test Tidak dinilai Tidak dinilaiScwabach test :

Memanjang

Memendek

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidakdinilai

Tidakdinilai

Nistagmus :

Pendular

Vertikal

Siklikal

Pengaruh posisi kepala

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidakada

Tidakada

Tidakada

Tidakada

6

N. IX (N. Glossopharingeus)

Kanan KiriSensasilidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukanRefleksmuntah/Gag reflek Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. X (N. Vagus)

Kanan KiriArkus faring Tidak dilakukan Tidak dilakukanUvula Tidak dilakukan Tidak dilakukanMenelan Tidak dilakukan Tidak dilakukanArtikulasi Tidak normal Tidak normal Suara Tidak dilakukan Tidak dilakukanNadi 88 x/menit teratur 88 x/menit teratur

N. XI (N. Assesorius)

Kanan KiriMenoleh kekanan Tidak dilakukan Tidak dilakukanMenoleh kekiri Tidak dilakukan Tidak dilakukanMengangkat bahu kekanan Tidak dilakukan Tidak dilakukanMengangkat bahu kekiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. XII (N. Hipoglossus)

Kanan KiriKedudukan lidah di dalam Di tengah Di tengahKedudukanlidahdijulurkan Tidak dilakukan Tidak dilakukanTremor Tidak dilakukan Tidak dilakukanFasikulasi Tidak dilakukan Tidak dilakukanAtrofi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

D. PemeriksaanKoordinasi

Cara berjalan Tidak dilakukan Disatria TidakadaRomberg test Tidak dilakukan Disgrafia TidakadaAtakasia Tidakada Supinasi-pronasi Tidak dilakukanRebound phenomen Tidakada Tesjari-hidung Tidak dilakukanTestumit-lutut Tidak dilakukan Teshidung-hidung Tidak dilakukan

E. Pemeriksaan Fungsi untuk Ekstremitas

7

A. BerdiridanBerjalan Kanan Kiri Gerakan spontan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tremor Tidakada Tidakada

Atetosis Tidakada Tidakada

Mioklonik Tidakada Tidakada

Khorea Tidakada TidakadaB. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kekuatan 000 111 000 111

Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Melemah Normotonus Melemah Normotonus

F. PemeriksaanSensibilitas

Sensibilitastaktil Tidak ada respon

Sensibilitasnyeri Tidak ada respon

Sensibilitastermis Tidak ada respon

Sensibilitaskortikal Tidak ada respon

Stereognosis Tidak ada respon

Pengenalan 2 titik Tidak ada respon

Pengenalan rabaan Tidak ada respon

G. SistemRefleks

RefleksFisiologis Kanan Kiri

Kornea Normal Normal

Berbangkis Tidak dinilai Tidak dinilai

Laring Tidak dinilai Tidak dinilai

Masseter Normal Normal

8

Dinding perut

Atas Normal Normal

Bawah Normal Normal

Tengah Normal Normal

Biseps +2 +2

Triseps +2 +2

APR +2 +2

KPR +2 +2

Bulbokavernosus Tidakdiperiksa Tidakdiperiksa

Kremaster Tidakdiperiksa

Sfingter Tidakdiperiksa

RefleksPatologis Kanan Kiri

Lengan

Hoffman-Tromner Negatif Negatif

Tungkai Negatif Negatif

Babinski Negatif Negatif

Chaddoks Negatif Negatif

Oppenheim Negatif Negatif

Gordon Negatif Negatif

Schaeffer Negatif Negatif

Klonus kaki Negatif Negatif

3. FungsiOtonom Miksi : tidak diketahui Defekasi : tidak diketahui Sekresi keringat : Normal4. FungsiLuhur

Kesadaran TandaDemensia

9

Reaksi bicara Tidak dilakukan Reflek glabella Tidakada

Fungsi intelek Tidak dilakukan Reflek snout Tidakada

Reaksi emosi Tidak dilakukan Reflekmenghisap Tidakada

Reflekmemegang Tidakada

Reflekspalmomental Tidakada

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb: 12.6 gr%

Leuko: 13000/mm3

GDS : 387 mg/dlHt :34,8%

5. MASALAH

Diagnosis

Diagnosis Klinis : Hemiparesis Ekstermitas Dextra tipe UMN

Diagnosis Topik : Suspect Subkorteks serebri hemisfer Sinistra

Diagnosis Etiologi : Emboli Serebri

Diagnosis Sekunder : -

6. USULAN PEMERIKSAAN1. EKG 2. Rotgen Thoraks PA 3. CT-scan Tanpa Kontras

7. PEMECAHAN MASALAH

Terapi:

1. Umum

- Bed Rest

- IVFD NaCl 0.9%

- Pasang NGT

10

- Pasang D/C

2. Khusus

o Ceftriaxone 1 gr 2 x 1o Citicholine 250 mg 2 x 1o Ranitidin 50 mg 2 x 1o Amlodipine 5 mg 2 x 1

3. Anjuran atau nasehat:- Menerangkan pada keluarga pasien bahwa kondisi pasien saat ini dalam penyakit

stroke. Jika dapat sadar kembali, pasien akan mengalami kecacatan dan harusdilakukan fisioterapi

11