BAB III LAPORAN STUDI KASUS - poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1013/6/BAB...

23

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

Ruang/Kamar : Lantai 3 Fressia 307

No. MR/CM : 14.89.78

Pukul : 09.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2019

A. Data Dasar

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. S

b. Usia : 49 Tahun

c. Status Perkawinan : Menikah

d. Pekerjaan : Tani

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : SD

g. Suku : Jawa

h. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia

i. Alamat Rumah : Bandar Anggung Lampung Utara

j. Sumber Biaya : BPJS

k. Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2019

l. Diagnosa Medis : TB Paru

2. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

a. Nama : Ny. T

b. Umur : 48 Tahun

24

c. Hubungan Dengan Klien : Istri

d. Pendidikan : SD

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f. Alamat : Bandar Abung Lampung Utara

B. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit

Pasien datang pada tanggal 15 Mei 2019 diantar oleh keluarganya ke IGD

RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara, dengan keluhan demam naik

turun 3 hari, batuk berdarah sudah 3 hari, darah yang keluar 1/2 gelas, dan

dahak sulit dikeluarkan. Sesak nafas sejak 3 hari, mual (-) muntah (-),

pemeriksaan tanda-tada vital di IGD pada tanggal 15 Mei 2019 di dapatkan

hasil Tekanan darah: 120/70 mmHg, pernafasan: 24 x/menit, nadi:

82x/menit, suhu: 37,7 °C, diberikan cairan infuse Ringer Laktat dan

diberikan obat ceftriaxone.

b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian

1) Keluhan Utama: Batuk

Pasien mengatakan batuk berdahak sudah 1 bulan yang lalu dan dahak

sulit untuk dikeluarkan, pasien mengatakan batuk pada pagi jam 5-6

dan siang jam 16-17, pasien sering terbangun di malam hari karena

batuk dan sesak, dan sulit untuk tidur kembali, pasien sulit melakukan

aktivitas sendiri karena sesak nafas, dan merasa Pasien tampak

berbaring, merasa lemas.

25

Pengkajian Tanda-Tanda Vital

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Tn.S diperoleh

data TD: 100/80 mmHg, denyut nadi 85x/menit lokasi pemeriksaan di

nadi radiais dengan kualitas kuat dan irama teratur, frekuensi

pernafasan 24x/menit, dan suhu tubuh klien 37,5°C, dan berat badan 50

kg.

2) Keluhan Penyerta

Lemas dan Kepala terasa pusing.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan pernah dirawat di pukesmas satu tahun yang lalu dan

pasien di diagnosa TB Paru pasien pulang dalam keadaan sudah sehat tetapi

dalam kondisi pengobatan, pasien mengkonsumsi obat anti tuberkulosis

(OAT) sejak dirawat di puskesmas, pasien tidak memiliki alergi terhadap

obat dan makanan. Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di rumah sakit

dan belum pernah melakukan operasi.

C. Riwayat Psikososial – Spiritual

1) Sumber Stress : Penyakit yang diderita sekarang

2) Kebiasaan Menghadapi Stress : Berdiskusi dengan keluarga

3) Support Sistem : Keluarga memberikan dukungan

dalam kesehatannya

4) Komunikasi : Baik

5) Sistem Nilai Kepercayaan : Pasien percaya terhadap agama

yang dianutnya

26

D. Lingkungan

1) Rumah

Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, bebas polusi

dan aman.

2) Pekerjaan

Pasien mengatakan lingkungan disekitar tempat kerjanya bersih, bebas

polusi dan aman.

E. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan (Sebelum dan Saat Sakit)

a. Pola Nutrisi

1) Sebelum Sakit

Pasien mengatakan asupan makanan sebelum sakit baik, frekuensi

makan 3x sehari, nafsu makan baik dan tidak ada alergi makanan.

2) Saat Sakit

Asupan nutrisi pasien pada saat sakit, frekuensi makan 3x sehari,

namun nafsu makan pasien sedikit berkurang karna makanan yang

dirasakan tidak seperti yang dirasakan saat di rumah, pasien tampak

menghabiskan makanan setengah porsi makanan yang disediakan.

b. Pola Cairan

1) Sebelum Sakit

Pasien mengatakan mengkonsumsi air putih 6-8 gelas perhari.

2) Saat Sakit

Pada saat pengkajian pasien mengkonsumsi air putih 5-6 gelas

27

perhari dan asupan cairan parenteral infus Ringer Laktat 500 ml, 20

tetes permenit.

2. Pola Eliminasi (Sebelum dan Saat Sakit)

a. BAK

1) Sebelum Sakit

Pasien mengatakan pada saat sebelum sakit buang air kecil 3-4 kali

sehari, warna urine kuning, bau khas urine, pasien melakukan buang

air kecil secara mandiri serta pasien tidak mengalami gangguan

dalam buang air kecil.

2) Saat Sakit

Pasien mengatakan buang air kecil 2-3 kali sehari, warna urine

merah, bau khas urine, dan pasien mengatakan ke kamar mandi

dibantu keluarga karna lemas.

3. Pola Personal Hygiene

1) Sebelum Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit mandi 2x sehari pada waktu pagi dan

sore hari, pasien menggosok gigi 2x sehari pada saat mandi, pasien juga

mencuci rambut 2x sehari pada saat mandi.

2) Saat Sakit

Pasien mengatakan saat sakit mandi 2x sehari pada waktu pagi dan sore

hari, pasien menggosok gigi 2x sehari padaa saat mandi, pasien juga

mencuci rambut 2x sehari pada saat mandi, pasien dibantu oleh

keluarga ketika masuk kamar masuk kamar mandi, setelah di kamar

mandi pasien mandi sendiri.

28

4. Pola Istirahat dan Tidur

1) Sebelum Sakit

Lama pasien tidur setiap hari ± 8 jam sehari, pasien tidur siang ± 2 jam

dan malam ± 6 jam. Tidak ada kebiasaan mengkonsumsi obat tidur dan

pasien tidak memiliki gangguan tidur.

2) Saat Sakit

Pasien mengatakan saat ini tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam sehari

karena sering terbangun akibat Batuk, pasien mengatakan sulit tidur

setelah bangun dimalam hari, kelopak mata pasien yang tampak cekung

serta sering menguap saat di wawancara, pasien tampak lemah.

5. Pola aktivitas dan Latihan

1) Sebelum Sakit

Sebelum sakit pasien tidak memiliki kesulitan dalam beraktivitas dan

pasien mengatakan saat pergi ke kebun berangkat dan pulang dengan

berjalan kaki. Untuk aktivitas makan, minum, menggunakan pakaian,

mandi, buang air kecil dan buang air besar pasien melakukannya secara

mandiri.

2) Saat Sakit

Pasien tidak melakukan pekerjaan selama sakit. pasien mengatakan

sulit berjalan karena merasa lemas, pasien mengatakan berjalan dibantu

oleh keluarganya, pasien tampak lemah, pasien tampak hanya

berbaring, pasien tampak berjalan dibantu oleh keluarganya.

29

F. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

Pernafasan 24 x/menit, konjungtiva anemis, pasien tidak mengalami

sianosis dibagian kuku, kulit, bibir maupun mulut, CRT < 2 detik, tidak

ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada bendungan vena juguaris,

keadaan umum pasien tapak lemah turgor kulit elastic, tidak mengaami

perubahan karakteristik/warna, tidak ada edema, tidak mengalami

gangguan sensasaian pigmentasi, mulut pasien tidak pucat, tidak sianosis

membrane mukosa tidak kering, tanda-tanda vital tekanan darah: 100/80

mmHg, nadi: 85x/menit, Suhu: 37,5°C.

2. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Sistem Penglihatan

Penglihatan pasien jelas, posisi mata simetris, konjungtiva anemis,

pergerakan bola mata normal, sklera anikterik, pupil isokor, reaksi pupil

terhadap cahaya normal, lapang pandang baik dan tidak menggunakan

alat bantu penglihatan.

b. Sistem Pendengaran

Pada saat pengkajian fungsi pendengaran pasien baik, telinga pasien

simetris, tidak ada tanda peradangan pada telinga, tidak menggunakan

alat bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami kesulitan atau gangguan

dalam berbicara.

30

d. Sistem Pernafasan

Frekuensi nafas 24x/menit, irama tidak teratur, terdapat suara nafas

tambahan ronchi (+), pasien tampak batuk.

e. Sistem Kardiovaskuler

pada saat pengkajian denyut nadi pasien 82x/menit, irama teratur, tidak

ada kelainan bunyi jantung, tidak ada distensi vena jugularis, pengisian

kapiler (CRT) < 2 detik, temperatur kulit hangat.

f. Sistem Neurologis

Tingkat kesadaran pasien composmentis (E4V5M6) pasien tidak

mengalami penurunan kemampuan motorik.

g. Sistem Pencernaan

Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak mual, keadaan mulut

pasien tampak bersih dan tidak mengalami kesulitan dalam menelan.

h. Sistem Imunologi

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar getah

bening.

i. Sistem Endokrin

Pada saat pengkajian nafas pasien berbau keton, tidak ada luka, tidak ada

pembesaran tiroid, tidak tedapat peningkatan gula darah.

5555 5555

5555 5555

31

a. Sistem Urogenital

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi kandung kemih,

tidak ada nyeri tekan, pasien mengatakan buang air kecil 2-3 kali sehari,

tidak menggunakan kateter.

k. Sistem Integumen

Pada saat pengkajian keadaan rambut pasien tampak bersih, kekuatan

rambut baik, warna rambut hitam, keadaan kuku bersih, tidak terdapat

tanda radang, tidak ada luka.

l. Sistem Muskuloskeletal

Pasien saat pengkajian pasien tidak mengalami masalah dalam

pergerakan, pasien mampu berpindah posisi.

G. Hasil Laboratorium

a) Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 3.1 Hasil Laboratorium Tn. S di ruang Lantai 3 Fressia 307 RSU Handayani

Kotabumi Lampung Utara 15-17 Mei 2019 HEMATOLOGY

PEMERIKSAAN HASIL TES

NILAI NORMAL

SATUAN

HEMOGLOBIN Lekosit Hematokrit Trombosit

14,90 17,300 * 44 198,000

12.30-18.00 4,000-10,000 40-50 150,000-400,000

Gr/dl /uL % Sel/ uL

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL TES

NILAI NORMAL

SATUAN

SG.O.T / ALT SG.P.T / AST Gula Darah Sewaktu

105 * 101 * 95

0-35 0-41 70-180

U/L U/L Mg/dl

32

H. Pengobatan

Program terapi medic TnS di ruang rawat inap lantai 3 RSU Handayani

Kotabumi Lampung Utara ditunjukan tabel 3.1

Tabel 3.2 Pemberian terapi Tn. S diruang Lantai 3 Fressia 307 RSU Handayani

Kotabumi Lampung Utara Tanggal 15 – 17 Mei 2019 15 Mei 2019 16 Mei 2019 17 Mei 2019

1. Cairan infuse

IVFD RL 500 cc/8 jam/20 tpm

2. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv

3. Ranitidin 2x1 gr/8 jam/IV

4. Ambroxol sirup 3x1 10ml/8jam/oral

5. OAT 3 tab/24 jam/oral

6. Paracetamol 3x1 mg/8 jam/oral

7. Curcuma tab/8 jam/oral

8. Ranitidin 25mg/12 jam/iv

1. Cairan infuse








8. Ranitidin 25mg/12jam/iv

1. Cairan infuse








8. Ranitidin 25mg/12 jam/iv

33

I. Data Fokus

Dari hasil pengkajian dapat di paparkan beberapa data yang bermasalah pada

Tn. S yang tertulis pada tabel 3.3 sebagai berikut:

Tabel 3.3 Data fokus Tn. S di ruang Lantai 3 Fressia 307 RSU Handayani Kotabumi

Lampung Utara 15-17 Mei 2019 Data Subjektif Data Objektif

1 2

Pasien mengatakan batuk berdahak disertai sekret yang sulit dikeluarkan

Pasien mengatakan batuk pada pagi jam 5-6 dan siang jam 16-17

Pasien mengatakan sesak sejak 3 hari

Pasien mengatakan kurang tidur karna batuk

Pasien mengatakan saat ini tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam

Pasien mengatakan sulit tidur setelah bangun dimalam hari

Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari

Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena sesak nafas

Pasien mengatakan kekamar mandi dibantu keluarga karna lemas

Pasien mengatakan sulit berjalan karena merasa lemas

Pasien mengatakan berjalan dibantu oleh keluarganya

Pasien tampak batuk Suara tambahan Ronchi. Tekanan darah: 100/80

mmHg Pernafasan: 24x/menit Nadi: 85x/menit Suhu: 37,5°C

Berat badan 50kg

Kelopak mata pasien yang tampak cekung

Serta sering menguap saat di wawancara

Pasien tampak lemas Pasien tampak hanya

berbaring Pasien tampak berjalan

dibantu oleh keluarganya Cairan infuse


Ceftriaxone 1gr/12jam/iv Ranitidin 2x1 gr/8 jam/IV Ambroxol sirup 3x1

10ml/8jam/oral Paracetamol 3x1 mg/8

jam/oral Curcuma tab/8 jam/oral

Ranitidin 25mg/12 jam/iv

34

Pasien mengatakan nafsu makan pasien sedikit berkurang

OAT 3 tab/24 jam/oral

Pasien tampak menghabiskan makanan setengah porsi makanan yang disediakan

Lekosit: 17,300 * SG.O.T / ALT: 105 * SG.P.T / AST: 101 * Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

J. Analisa data

Tabel3.4 Analisa data keperawatan yang bermasalah pada pengkajian Ny.A adalah

seperti tabel berikut: NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 2 3 4

1 DS: Pasien mengatakan batuk

berdahak disertai sekret yang sulit dikeluarkan

Pasien mengatakan batuk pada pagi jam 5-6 dan siang jam 16-17


DO:

pasien tampak batuk pasien terdengar suara tambahan

Ronchi.

Bersihan Jalan nafas

Sekresi tertahan ( sekret pada alveoli)

2

DS: Pasien mengatakan kurang tidur

karna batuk Pasien mengatakan saat ini

tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam

pasien mengatakan sulit tidur

Gangguan Pola Tidur

Restraint fisik (Batuk)

35

1 2 3 4

setelah bangun dimalam hari pasien mengatakan sering

terbangun dimalam hari DO:

kelopak mata pasien tampak cekung

sering menguap saat di wawancara

3 DS:

pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena sesak nafas

pasien mengatakan kekamar mandi dibantu keluarga karna lemas

pasien mengatakan sulit berjalan karena merasa lemas

pasien mengatakan berjalan dibantu oleh keluarganya

DO:

pasien tampak lemas pasien tampak hanya

berbaring pasien tampak berjalan

dibantu oleh keluarganya

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Intoeransi Aktivitas

4

DS: Pasien mengatakan nafsu

makan pasien sedikit berkurang

DO:

Pasien tampak menghabiskan makanan setengah porsi makanan yang disediakan

Kekurangan asupan makanan

Defisit nutrisi

36

K. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas b.d Sekresi tertahan ( sekret pada alveoli) d.d Pasien

mengatakan batuk berdahak disertai sekret yang sulit dikeluarkan, pasien

tampak batuk.

2. Gangguan pola tidur b.d Restraint fisik (Batuk) d.d Pasien mengatakan

kurang tidur karna batuk, serta sering menguap saat di wawancara.

3. Intoeransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen d.d pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena sesak nafas

pasien mengatakan kekamar mandi dibantu keluarga karna lemas, pasien

tampak lemah, pasien tampak berjalan dibantu oleh keluarganya.

4. Defisit nutrisi b.d Kekurangan asupan makanan d.d Pasien mengatakan

nafsu makan pasien sedikit berkurang, Pasien tampak menghabiskan

makanan setengah porsi makanan yang disediakan.

L. Rencana Keperawatan

Setelah ditentukan diagnosa keperawatan, penulis membuat rencana

keperawatan yang dapat dilihat dalam tabel rencana keperawatan berikut :

Tabel 3.5 Rencana Keperawatan Pada Tn. S diruang rawat inap Lantai 3 Fressia 307

RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara Tanggal 15-16 Mei 2019 NO DX Keperawatan NOC NIC

1 2 3 4

1

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif DS: Pasien mengatakan batuk berdahak disertai sekret yang sulit

Status pernafasan: Kepatenan jalan nafas (558)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan bersihan

Manajemen jalan nafas

1)Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

37

1 2 3 4

dikeluarkan Pasien mengatakan

batuk pada pagi jam 5-6 dan siang jam 16-17


DO:

pasien tampak batuk

pasien terdengar suara tambahan Ronchi.

TD: 120/70 mmHg, Pernafasan: 24x/menit Nadi: 82x/menit Suhu: 37,7°C. berat badan 45kg

Cairan infuse IVFD RL 500 cc/8

jam/20 tpm

Injeksi Ceftriaxone

1gr/12jam/iv Ranitidin 2x1 gr/8 jam/IV

jalan nafas pasien dapat efektif dengan kriteria hasil:

1) Frekuensi pernafasan normal

2) Irama pernafasan normal

3) Kemampuan mengeluarkan secret baik

4) Akumulasi sputum hilang

5) Tidak ada batuk 6) Suara nafas

tambahan hilang

1) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk

2) Kolaborasi dalam pemberian obat

3) Monitor suara nafas tambahan

4) Monitor tanda-tanda vital

Peningkatan Manajemen Batuk

(324)

1) Dukung pasien menarik nafas dalam beberapa kali

2) Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam, tahan selama 2 detik, bungkukan ke depan, tahan 2detik dan batukkan 2-3 kali

Monitor pernafasan

(236)

1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas

2) Monitor suara nafas tambahan

38

1 2 3 4

Oral Ambroxol sirup

3x1 10ml/8jam/oral

Paracetamol 3x1 mg/8 jam/oral

Curcuma tab/8 jam/oral

OAT 3 tab/24 jam/oral

3) seperti mengi atau ngorok

4) Monitor kemampuan batuk efektif pasien

2

Gangguan Pola Tidur

DS: Pasien mengatakan

kurang tidur karna batuk

Pasien mengatakan saat ini tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam

pasien mengatakan sulit tidur setelah bangun dimalam hari

pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari

DO:

mata pasien yang tampak cekung

serta sering menguap saat di wawancara

pasien tampak lemas

Tidur

(566)

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan 3x24jam diharpkan klien tidak terganggu dengan kriteria hasil :

1) Jam tidur kien tidak terganggu

2) Kualitas tidur klien menjadi baik

3) Tidur yang terputus menjadi berkurang

Peningkatan tidur

(348)

1) Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung

2) Sediakan lingkungan yang aman dan bersih

3) Posisikan klien untuk memfasilitaskan kenyamanan (semi fowler)

4) Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk beristirahat

39

1 2 3 4

3 Intoleransi Aktivitas

DS:

pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena sesak nafas

pasien mengatakan kekamar mandi dibantu keluarga karna lemas

pasien mengatakan sulit berjalan karena merasa lemas

pasien mengatakan berjalan dibantu oleh keluarganya

DO:

pasien tampak lemah

pasien tampak hanya berbaring

pasien tampak berjalan dibantu oleh keluarganya

Daya tahan tubuh

(80)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan intoleransi aktivitas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil:

1) Dapat melakukan aktivitas rutin secara mandiri

2) Aktifitas fisik tidak terganggu

3) Tidak merasa kelelahan

Manajemen energi

(177)

1) Monitor bantu catat waktu lama istirahat atau tidur pasien

2) Batasi jumlah pengunjung

3) Anjurkan keluarga untuk membantu setiap aktivitas klien

4) Bantu klien dengan aktivitas fisik secara teratur (mis, berpindah tempat, berjalan, dan bersihan diri kenutuhan pasien)

4

Defisit nutrisi DS: Pasien mengatakan

nafsu makan pasien sedikit berkurang

DO:

Pasien tampak menghabiskan makanan setengah porsi makanan

Status nutrisi (551)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan intoleransi aktivitas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil:

1) Asupan gizi baik 2) Energi bertambah 3) Rasio berat

1.Manajemen gangguan makanan

(179)

a. Kolaborasi dengan lain untuk mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang

40

1 2 3 4

yang disediakan badan/tinggi badan seimbang

4) Nafsu makan berambah

5) Asupan makanan bertambah

terdekatnya dengan tepat

b. Dalam rentan berat badan yang direkomondasikan sesuai umur dan bentuk tubuh

c. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien (orang terdekat klien dengan tepat)

d. Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang disukai bersama dengan ahli gizi

e. Observasi klien selama dan setelah pemberian makanan / makanan yang cukup tercapai dan diperintahkan

Catatan Perkembangan

Tabel 3.5

Catatan Perkembangan Tn. S diruang Lantai 3 Fressia 307 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara Tanggal 15-17 Mei 2019

NO DX

Implementasi Evaluasi Paraf Perawat

1 2 3 4

1

Tanggal/Jam

15 Mei 2019

Pukul 08:30 WIB

1. Melakukan auskultasi bunyi napas

2. Memonitor bunyi napas tambahan

Tanggal./Jam

15 Mei 2019

S:

Pukul: 08:30 WIB

1. Pasien mengatakan batuk berdahak disertai

sekret yang sulit dikeluarkan

2. Pasien mengatakan sesak sejak 3 hari

O:

Pukul 08:30 WIB

1. Terdapat suara tambahan ronchi (+) pada bagian

paru kanan

2. Pasien tampak batuk

Devi Sri Andani

41

1 2 3 4

Pukul 09:00 WIB

3. Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi (semi fowler)

4. Mengajarkan membuang sekret dengan

memotivasi pasien untuk melakukan batuk

efektif

Pukul 12:10 WIB 5. Mengukur tanda – tanda vital

Pukul 14:00 WIB

6. Memberi obat dengan prinsip 6 benar (benar

pasien, benar obat, benar dosis, benar

cara/rute, benar waktu, benar

a. Ambroxol sirup 3x1 10ml/8jam/oral

b. Memberikan minum ke pasien

Pukul : 09.00 WIB

3. Pasien mengatakan sudah bisa membuang sekret

4. Pasien mengatakan sekret masih terasa ada

sekret

Pukul 12:10 WIB 5. Tekanan darah: 120/70 mmHg, Pernafasan:

24x/menit

Nadi: 82x/menit Suhu: 37,7°C berat badan 50

kg

Pukul 14.00 WIB

6. Pasien tampak menahan nyeri saat diberi obat

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

1. Monitor suara nafas tambahan

2. kolaborasi dalam pemberian obat

3. Posisikan pasien semi fowler

42

1 2 3 4

1

Tanggal /Jam

16 Mei 2019

Pukul 10:.00 WIB

1. Memonitor suara nafas tambahan

Pukul 11::00 WIB

1. Memposisikan pasien semi fowler

Tanggal/jam

16 Mei 2019

S:

Pukul : 10.00 WIB

1. Pasien mengatakan masih merasa ada dahak atau

sekret

2. Pasien mengatakan sudah dapat mengelurkan

sekretnya

Pukul : 10.00 WIB

3. pasien terdengar suara tambahan ronchi

Pukul : 11.00 WIB

1. Pasien mengatakan sesaknya sudah agak

berkurang

O:

Pukul : 11.00 WIB

1. Pasien tampak sedikit rileks

Devi Sri Andani

43

1 2 3 4

A: Masalah teratasi sebagian





1 Tanggal/jam

17 Mei 2019

Pukul 11:00 WIB

1. Memonitor suara nafas tambahan

Pukul 11:30 WIB

2. Memposisikan pasien semi fowler

Tanggal/jam

17 Mei 2019

S:

Pukul : 07.45 WIB

1. Pasien mengatakan sudah dapat mengeluarkan

sekret

2. Pasien mengatakan batuk sedikit berkurang

Pukul : 11.30 WIB

3. Pasien mengatakan sesak berkurang

Pukul : 11.30 WIB

1. Pasien tampak sedikit rileks

A: Masalah Teratasi Sebagian

Devi Sri Andani

44

1 2 3 4





2 Tanggal/Jam

15 Mei 2019

Pukul 14:00 WIB

1. Menciptakan lingkungan yang mendukung

(batasi pengunjung)

2. Menyediakan lingkungan yang aman dan

bersih ( tempat tidur yang nyaman dan

ruangan yang bersih)

Pukul 15:00 WIB

3. Memonitor pola tidur pasien dan catat

kondisi fisik (misalnya sesak, batuk)

Tanggal/Jam

15 Mei 2019

Pukul 15:00 WIB

S:

3.Pasien mengatakan kurang tidur karna batuk

4. Pasien mengatakan saat ini tidurnya berkurang

menjadi 4-5 jam

5. pasien mengatakan sulit tidur setelah bangun

dimalam hari

6. pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari

O:

Pukul 15:20 WIB

4. mata pasien yang tampak cekung

Devi Sri Andani

45

1 2 3 4

7. pasien tampak lemas

A: Masalah belum teratasi


1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan

mendukung untuk beristirahat

2. Sediakan lingkungan yang bersih

3. Memonitor pola tidur pasien dan catat kondisi

fisik (misalnya sesak, batuk)

2 Tanggal/Jam

16 Mei 2019

Pukul 16:00 WIB


(batasi pengunjung)

Tanggal/Jam

16 Mei 2019

S:

Pukul 19:00WIB

1. Pasien mengatakan sudah bisa tidur siang

2. Pasien mengatakan sudah bisa beristirahat

3. Pasien mengatakan masih sering terbangun karna

batuk

O:

Pukul 19:00 WIB

Devi Sri Andani

46

1 2 3 4

1. Pasien terlihat agak lebih segar

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung

untuk beristirahat




2 Tanggal/jam

17 Mei 2019

Pukul 08:30 WIB


(batasi pengunjung)

Pukul 08.35 WIB

2. Menyediakan lingkungan yang aman dan

bersih ( tempat tidur yang nyaman dan

ruangan yang bersih)

Pukul 08.40 WIB

Tanggal/jam

17 Mei 2019

S:

Pukul 08.40 WIB

1. Pasien mengatakan masih sering terbangun

dimalam hari karna batuk

2. Pasien mengatakan cukup puas tidur semalam

O:

Pukul 08:40 WIB

1. pasien tampak tidak mengantuk

Devi Sri Andani

47

1 2 3 4

3. Memonitor pola tidur pasien dan catat

kondisi fisik (misalnya sesak, batuk)

A: Masalah Teratasi sebagian


1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan

mendukung untuk beristirahat




3 Tanggal/jam

15 Mei 2019

Pukul 09:35 WIB

1. Memonitor atau catat waktu lama istirahat

tidur pasien

Pukul 09:45 WIB

2. Menganjurkan keluarga untuk membantu

setiap aktivias pasien

Pukul 10:00 WIB

3. Membantu pasien dengan aktivitas fisik

Tanggal/Jam

15 Mei 2019

Pukul 09:35 WIB

S:

1. pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas

karena sesak nafas

Pukul 09:45 WIB

2. pasien mengatakan berjalan dibantu oleh

keluarganya

Pukul 10:00 WIB

3. pasien mengatakan kekamar mandi dibantu

Devi Sri Andani

48

1 2 3 4

secara teratur (mis, bepindah tempat, dan

bersihan diri sesuai kebutuhan pasien)

keluarga karna lemas

O:

Pukul 10:00 WIB

1. pasien tampak berjalan dibantu oleh keluarganya

A: Masalah Belum Teratasi

P: Lanjut Intervensi

1. Anjurkan keluarga untuk membantu setiap

aktivitas pasien

2. Bantu pasien dengan aktivitas fisik secara

teratur (mis, berpindah tempat, berjalan, dan


3 Tanggal/jam

16 Mei 2019

Pukul 11:00 WIB

1. Memonitor atau catat waktu lama istirahat

tidur pasien

Pukul 13:00 WIB

Tanggal/Jam

16 Mei 2019

Pukul 11:00 WIB

1. Pasien mengatakan lebih membaik dari

sebelumnya

O:

Pukul 11:00 WIB

Devi Sri Andani

49

1 2 3 4


setiap aktivitas pasien

Pukul 13:25 WIB

3. Membantu klien dengan aktivitas fisik



1. Pasien tampak lebih membaik

Pukul 13:00 WIB

2. Pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu

oleh keluarganya

3. Pasien mengatakan berjalan dengan sendiri sudah

bisa walaupun keluarga masih memantau

O:

Pukul 13:25WIB

1. Pasien tampak berjalan dengan hati-hati

2. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga




aktivitas pasien

2. Bantu pasien dengan aktivitas fisik secara teratur

(mis, berpindah tempat, berjalan, dan bersihan diri

sesuai kebutuhan Pasien)

50

1 2 3 4

3 Tanggal/jam

17Mei 2019

Pukul 09:35 WIB

1. Memonitor atau catat

waktu lama istirahat tidur pasien

Pukul 09:45 WIB


setiap aktivias pasien

Pukul 16:10 WIB

3. Membantu klien dengan aktivitas fisik



Tanggal/Jam

17 Mei 2019

S:

Pukul 09:35 WIB

1. Pasien mengatakan lemesnya sudah agak

berkurang

2. Pasien mengatakan sudah lebih membaik dari

sebelumnya

Pukul 09:45 WIB

3. Pasien mengatakan

kekamar mandi sudah bisa sendiri

O:

Pukul 09:45 WIB

1. Pasien tampak lebih membaik

Pukul 16:10 WIB

2. Pasien tampak berjalan dengan hati-hati

3. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga


Devi Sri Andani

51

1 2 3 4



aktivitas pasien

2. Bantu pasien dengan aktivitas fisik secara

teratur (mis, berpindah tempat, berjalan, dan

bersihan diri

52

BAB III LAPORAN STUDI KASUS - poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1013/6/BAB...

Documents

Transcript of BAB III LAPORAN STUDI KASUS - poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1013/6/BAB...