BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian Keperawatanrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1057/6/BAB...

35

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

1. Data dasar

Pengkajian dilakukan 15 Mei 2019, dengan nama Tn S dengan usia 62

tahun, alamat Jl. Gemilang Negara Tulang Bawang 003/004 Bunga

Mayang, di rawat dengan diagnosa medis benigna prostat hiperplasia

(BPH) nomor RM 14-80-00 di ruang bedah RSU Handayani Kotabumi

Lampung Utara.

2. Riwayat kesehatan masuk RS

Pasien datang ke RS pada tanggal 13 Mei 2019 pada pukul 11.20 WIB

melalui Unit Gawat Darurat (UGD) RSU Handayani Kotabumi

Lampung Utara. Sudah 1 bulan mengeluh mengalami sakit saat

berkemih, berkemih pada malam hari sampai 10x, mengalami anyang

– anyangan. Dengan hasil tanda – tanda vital tekanan darah 130/80

mmHg, suhu 37,3oc, nadi 89x/menit, dan pernapasan 23x/menit,

karena keluhan yang di rasakan sampai pasien harus dibawa ke RS,

kemudian pada tanggal 15 Mei 2019 pada pukul 21. 45 WIB dilakukan

tindakan pembedahan untuk menginsisi kelenjar prostat, yang

bertujuan mengurangi keluhan – keluhan yang dirasakan pasien.

3. Keluhan utama :

Pada tanggal 15 Mei 2019 pada pukul 21.50 WIB pasien dilakukan

tindakan operasi BPH, didapatkan data hasil pengkajian yaitu pasien

mengeluh nyeri pada daerah luka post op, nyeri seperti di sayat-sayat

dengan skala nyeri 7(1-10)

36

4. Keluhan penyerta :

Saat dilakukan pengkajian ditemukan data pasien tampak meringis

kesakitan memegangi daerah luka, nyeri bertambah ketika pasien

bergerak, karena rasa nyerinya sehingga pasien mengalami bedrest

ditempat tidur, dan segala kegiatannya di bantu oleh keluarga.

5. Riwayat Kesehatan lalu :

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan,

tidak mempunyai riwayat kecelakaan, patah tulang, tidak mempunyai

riwayat sakit berat/kronis, tidak mempunyai riwayat operasi, pasien

tidak pernah di rawat di rumah sakit .

6. Riwayat kesehatan keluarga

pasien mengatakan bahwa keluarganya dahulu tidak ada yang

mempunyai riwayat sakit BPH.

7. Genogram

Gambar 3.1

Genogram penyakit pada Tn S

X X X X

37

Keterangan :

= keluarga perempuan pasien yang sudah meninggal

X = keluarga laki-laki pasien yang sudah meninggal

= keluarga laki-laki pasien yang masih hidup

= keluarga perempuan pasien yang masih hidup

= pasien penderita

= hubungan keturunan

= tinggal serumah

8. Riwayat psikososial - spiritual

Pasien mengatakan tidak ada gangguan komunikasi dengan

keluarganya, dan pasien selalu melaksanakan ibadah .

9. Lingkungan

Di lingkungan rumah dan lingkungan pekerjaan pasien kebersihan

selalu terjaga, tidak ada polusi dan bahaya .

10. Pola Nutrisi dan Cairan

a. Pola nutrisi

Saat dilakukan pengkajian didapatkan data pasien mengatakan

tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok setiap makan karena

merasa mual, tidak mempunyai alergi makan, diit tinggi kalori

tinggi protein, dan pasien tidak mengalami penurunan berat badan.

X

X

38

b. Pola Cairan :

Pasien minum secara oral, minum 1 hari sebanyak 1 botol air

mineral (600 ml).

11. Pola Eliminasi :

a. Buang air kecil :

Pasien terpasang kateter three way ukuran 24F, urine berwarna kuning

kemerahan, pasien mengeluh merasa nyeri karena di pasang kateter

b. Buang air besar :

Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak Bab, terakhir Bab kemarin pagi

hari dengan konsistensi keras

Insensible Water Lose (IWL) = 15 x 72 kg = 1.080 cc/24jam

12. Pola personal hygiene

Pada saat dilakukan pengkajian, rambut, gigi, kulit pasien tampak

bersih. Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam perawatan diri,

mandi 2x sehari, sikat gigi 1x sehari dan keramas 2 hari sekali dibantu

dengan keluarga.

13. Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun pada malam

hari karena nyeri. Waktu tidurnya tidak cukup, tidur hanya 6 jam/hari.

14. Pola aktivitas dan latihan

Pasien mengatakan mengalami keterbatasan gerak karena terpasang

kateter, irigasi dan infus. semua kegiatan pasien di bantu keluarga.

Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang

lain).

15. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Pasien mengatakan tidak mengetahui, tentang penyakit BPH, etiologi,

tanda gejala, pengobatan, dan bagaimana perawatan setelah dilakukan

39

operasi. Tindakan pasien dalam mengatasi kesehatan dengan

membawa ke fasilitas kesehatan. sebelum sakit pasien mempunyai

kebiasaan merokok dengan frekuensi 1 bungkus/hari, pasien merokok

sejak umur 20 tahun, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak

ada ketergantungan obat .

16. Pola seksual dan Reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada keluhan

17. Pengkajian fisik

a. Pemeriksaan umum

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan Tn S diperoleh data

tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 90x/menit lokasi pemeriksaan

nadi radialis dengan kualitas kuat dan irama teratur, pernapasan

20x/menit, suhu 37,2oc dan TB/BB 162 cm/ 72 kg.

b. Sistem penglihatan

Posisi mata pasien simetris, pergerakan bola mata simetris, tidak

menggunakan alat bantu penglihatan. Mata pasien tampak merah

dan terlihat lelah

c. Sistem pendengaran

Tidak ada keluhan

d. Sistem wicara

Tidak ada keluhan

e. Sistem pernafasan

Pasien bernafas dengan spontan, frekuensi napas 20x/menit.

40

f. Sistem kardiovaskuler

Pada pemeriksaan nadi radialis didapatkan data nadi: 89 x/menit

dengan frekuensi nadi dengan irama teratur, akral teraba hangat,

warna kulit normal, tidak pucat, tidak sianosis, capilary revil time

(CRT) <3 detik.

g. Perdarahan

Pasien saat ini terpasang irigasi NaCl untuk mencegah pembekuan

darah, terpasang selang drainase pada abdomen dextra,

konjungtiva berwarna merah muda, akral teraba hangat.

h. Sistem neurologi

Glaslow coma scale (GCS) E4V5M6, dengan kekuatan otot pada

ekstremitas atas dan bawah dalam keadaan normal 5 (kekuatan otot

penuh)

5555 5555

5555 5555

Keterangan :

5 : bebas bergerak dengan kekuatan otot penuh

4 : mampu menahan tahanan dengan kekuatan ringan

3: Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau

melawan tahanan pemeriksa

2 : hanya mampu bergeser di atas tempat tidur

1 : hanya terlihat tonus/ kontraksi otot

0 : tidak ada tonus

Pemeriksaan refleks, pemeriksaan sensori, tanda rangsang

meningeal tidak ada keluhan, tidak ada tanda pengingkatan tekanan

intra kranial (TIK) .

i. Sistem pencernaan

Pada saat dilakukan pengkajian setelah pasien operasi mengatakan

muntah sudah 4x dalam 1 hari dengan muntah berwarna kuning

41

dan saliva, nyeri daerah ulu hati seperti di tusuk tusuk, dengan

skala 5 (1-10), bising usus : 7x/menit

j. Sistem urogenital

Tidak terdapat distensi kandung kemih, pasien menggunakan

kateter three way ukuran 24F (Foley), dengan keadaan genital

bersih.

k. Sistem integumen

Keadaan rambut bersih, berwarna hitam, kekuatan baik. Keadaan

kuku bersih kekuatan baik berwarna putih bening. keadaan kulit

kekuatannya baik, bersih dan berwarna sawo matang. Terdapat

luka sayatan op BPH di sebelah umbilikus sinstra dengan panjang

sayatan ±10cm, terdapat selang drainase di bagian abdomen

dexstra, luka tampak basah, luka tampak kemerahan, tidak terdapat

pus, tidak terdapat tanda tanda radang, tidak ada luka dekubitus,

dan tidak ada tanda- tanda perdarahan.

l. Sistem muskuloskeletal

Pasien mengalami keterbatasan gerakan karena terpasang infus

kateter dan drainase, tidak ada riwayat fraktur, tonus otot kuat,

tidak ada kelainan pada tulang dan sendi dan tidak menggunakan

alat bantu jalan.

m. Pemeriksaan laboraturium

Tabel 3.2

Pemeriksaan Darah Tn.S Tn.S di ruang Bedah RSU Handayani

No

Tanggal

pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 2 3 4

1 16 Mei 2019 Haemoglobin 13,9 Lk 12,3 – 18gr/dl Pr

12-16 gr/dl

42

Tabel 3.4

Jadwal pengobatan pada Tn. S diruang bedah RSU Handayani

15 Mei 2019 16 Mei 2019 17 Mei 2019

1 2 3

1. Terapi Infus :

Ringer laktat®

20 tpm, mikro

2. Terapi

Triofusin® 20

tpm, mikro

1. Terapi Infus : Ringer

laktat® 20 tpm, mikro

2. Terapi Triofusin® 20

tpm, mikro

1. Terapi Infus :

Ringer laktat® 20 tpm,

mikro

2. Terapi Triofusin® 20

tpm, mikro

1. Terapi iv :

Ondansentron® 3 x

1mg

Ketorolac® 3 x 30 mg

Meropenem® 2 x 1 gr

Asam tranexsamat®

3x 500mg

1. Terapi iv :

Ondansentron® 3 x 1mg



Asam tranexsamat® 3x

500mg

2. Terapi oral

Sukralfat syr ® 4 x 1gr

(sdm)

1. Terapi iv :

Ondansentron® 3 x 1mg



Asam tranexsamat® 3 x

500mg

2. Terapi oral

Sukralfat syr ® 4 x 1gr

(sdm)

Tabel 3.5

Macam, dosis, tujuan dan golongan obat

Obat Dosis Golongan Kandungan Tujuan

1 2 3 4 5

Ondansentr® 3 x 1mg antiemetik Tiap 4 ml

injeksi

mengandung

ondansetron

hydrochlorie

Mencegah dan

mengobati mual

dan muntah akibat

kemoterapi,

radioterapi, dan

pascaoperasi

43

1 2 3 4 5

Meropenem®

2 x 1 gr

Antibiotik Meropenem

1 g.

mengobati

berbagai macam

infeksi yang

disebabkan

oleh bakteri

Sukralfat syr ® 4 x 1 gr

(sdm)

Antiulcerant Per 5 ml :

Sucralfate

1. mengobati dan

mencegah tukak

lambung serta

ulkus

duodenum.

2. juga dapat

digunakan

untuk mengatasi

peradangan

pada lambung

3. (gastritis) dan

4. mencegah

perdarahan

saluran cerna

Asam

tranexsamat®

3x 500mg

antifibrinoliti

k

Asam

Traneksamat

500 mg

Obat yang

digunakan untuk

mengurangi atau

menghentikan

perdarahan.


Nonsteroidal

anti-

inflamatory

drug

Tiap ampul (1

ml)

mengandung

ketorolac

tromethamine

30 mg

Ketorolac adalah

obat untuk

mengatasi nyeri

untuk sementara.

digunakan sebelum

atau sesudah

prosedur medis,

atau setelah

operasi.

https://www.honestdocs.id/halitosis

44

Data Fokus

Dari hasil pengkajian di atas dapat ditemukan data-data yang menjadi masalah

pasien. adapun data datanya sebagai berikut :

Tabel 3.6

Data Fokus Tn.S di ruang Bedah RS Handayani

Data Subjektif Data Objektif

1 2

1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah

luka post operasi

2. Pasien mengatakan nyeri seperti di

sayat sayat

3. Pasien mengatakan tidak bisa tidur

sering terbangun pada malam hari

karena nyeri waktu tidurnya tidak

cukup, tidur hanya 6jam/hari

4. Pada saat pengkajian pasien

mengatakan sudah muntah 4x dalam

1 hari dengan cairan warna kuning

dan saliva

5. Nyeri daerah ulu hati seperti di tusuk

tusuk

6. Pasien mengatakan tidak nafsu

makan karena merasa mual setelah

operasi BPH

7. Makan 3x sehari (makan hanya 2 3

sendok )

8. Pasien mengatakan mengalami

keterbatasan gerak karena terpasang

kateter, irigasi NaCl, dan infus RL

20tpm

9. Pasien mengatakan susah Bab,

terkahir Bab kemarin pagi hari

1. Terdapat luka sayatan op BPH di

sebelah umbilikus sinstra dengan

panjang sayatan ±10cm

2. Terdapat lubang untuk selang

drainase pada abdomen dextra

3. Luka tampak kemerahan

4. Pasien tampak meringis kesakitan

5. memegangi daerah luka

6. Skala nyeri 7 (1-10).

7. Mata pasien tampak merah dan

terlihat lelah

8. Semua kegiatan pasien di bantu

keluarga .

9. Skala aktivitas pasien 2

(memerlukan bantuan dan

pengawasan orang lain).

10. Skala nyeri ulu hati 5 (1-10)

11. Luka tampak basah

12. Luka tidak terdapat pus

13. Ketorolac 3x30mg

14. Asam tranexamat 3x500mg

15. Ondansentron 3x1 mg

16. Meropenem 2x1 gr

17. Sukralfat 4x1gr

18. Tekanan darah: 120/70 mmHg

45

dengan konsistensi keras

10. Pasien mengatakan tidak mengetahui

tentang penyakit BPH

11. Etiologi, tanda gejala, pengobatan

12. Bagaimana perawatan setelah

dilakukan operasi.

19. Nadi : 90x/menit

20. Pernapasan : 20x/menit

21. Suhu : 37,2ᵒc

22. Bising usus : 4x/menit

23. pasien menggunakan kateter

three way ukuran 24F

24. urine berwarna kuning

kemerahan

46

Tabel 3.7

Analisa data pasien Tn S dengan benigna prostat hiperplasia (BPH) di Ruang Bedah RSU Handayani

Data Masalah Etiologi

1 2 3

Ds :

1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah

luka post operasi

2. Pasien mengatakan nyeri seperti di

sayat - sayat

Do:

1. Pasien tampak meringis kesakitan

memegangi daerah luka, dengan skala

nyeri 7 (1-10)

2. Dengan ttv TD : 120/70 mmHg,

N: 90x/menit,RR: 20x/menit S: 37,2ᵒc

Nyeri akut Agen pencedera fisik (op benigna prostat

hiperplasia BPH)

Ds : 1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah

luka post operasi

Do :

1. Terdapat luka

sayatan op BPH di sebelah umbilikus

sinstra dengan panjang sayatan

±10cm

2. Terdapat lubang untuk selang

drainase abdomen dextra

Risiko infeksi Efek prosedur invasif

47

1 2 3

3. Luka tampak basah, kemerahan dan

tidak terdapat pus

4. pasien menggunakan kateter three

way ukuran 24F

Ds :


2. Sering terbangun pada malam hari

karena nyeri .

3. Waktu tidurnya tidak cukup, tidur

hanya 6jam/hari

Do :

Mata pasien tampak merah dan

terlihat lelah

Gangguan pola tidur Efek nyeri post op BPH

Ds :

1. Pasien mengatakan nyeri pada daerah

luka sayatan

Do :

1. Pasien saat ini terpasang irigasi NaCl

untuk mencegah pembekuan darah,

2. Terpasang selang drainase pada

abdomen dextra

Risiko perdarahan Tindakan pembedahan

48

1 2 3

Ds :

1. Pasien mengatakan tidak nafsu

makan karena merasa mual setelah

operasi BPH

2. Nyeri daerah ulu hati seperti di tusuk

tusuk

3. Makan 3x sehari (makan hanya 2 3

sendok)

Do : -

Nausea Efek agen farmakologis

Ds :

1. Pasien mengatakan mengalami

keterbatasan gerak karena terpasang

kateter, irigasi, dan infus

Do :

1. Semua kegiatan pasien di bantu

keluarga

Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan

bantuan dan pengawasan orang lain).

Gangguan mobilitas fisik Nyeri (post op BPH )

Ds :

1. Pasien mengatakan susah bab,

terkahir bab kemarin pagi dengan

konsistensi keras

Do :

1. Bising usus : 7x/menit

Konstipasi Ketidakcukupan diet

49

1 2 3

Do : -

Ds :

1. Pasien mengatakan tidak mengetahui,

tentang penyakit benigna prostat

hiperplasia (BPH)

2. etiologi, tanda gejala, pengobatan,

dan

3. bagaimana perawatannya setelah

dilakukan operasi

Defisit pengetahuan Kurang terpapar informasi

50

B. Diagnosa Keperawatan

Dari hasil analisa diatas dapat ditegakkan masalah dalam diagnosa

keperawatan, adalah sebagai berikut:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur

pembedahan) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada daerah luka op,

nyeri seperti disayat sayat dengan skala nyeri 7(1-10).

2. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif ditandai dengan

terdapat luka sayatan post op benigna prostat hiperplasia (BPH) sebelah

umbilikus dengan panjang ±10 cm dan lubang selang drainase .

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan efek nyeri post op benigna

prostat hyperplasia (BPH) ditandai dengan pasien mengatakan sulit

tidur,sering terbangun pada malam hari, tidur hanya 6 jam/hari

4. Risiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai

dengan pasien saat ini terpasang irigasi NaCl untuk mencegah pembekuan

darah, terpasang selang drainase pada abdomen dextra

5. Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis ditandai dengan

pasien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa mual sejak post op

benigna prostat hyperplasia (BPH) nyeri di ulu hati seperti ditusuk tusuk

dengan skala nyeri 5 (1-10)

6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri (post op benigna

prostat hyperplasia (BPH) ditandai dengan pasien mengatakan mengalami

keterbatasan gerak karena terpasang infus, kateter dan irigasi. segala

kegiatannya dibantu oleh keluarga dengan skala aktivitas 2

7. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan diet ditandai dengan

pasien mengatakan susah Bab, Bab terakhir kemarin pagi dengan

konsistensi keras.

8. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

ditandai dengan pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit

benigna prostat hiperplasia, etiologi, tanda gejala dan bagaimana cara

perawatan setelah dilakukan operasi

51

C. Rencana Keperawatan

Perencanaan merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan untuk menyelesaikan masalah yang

dialami pasien, masalah yang dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. ( Suarni dan Apriyani 2017 )

Tabel 3.5

Rencana Keperawatan Tn.S Ruang Bedah Rs Handayani

No Diagnosa keperawatan NOC (Nursing Outcome Care ) NIC (Nursing Intervention Care)

1 2 3

1 Nyeri akut b.d agen pencedera

fisik (prosedur pembedahan)

Kontrol nyeri ( 1605)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam, di harapkan pasien

mampu:

1. Menggunakan tindakan pencegahan

nyeri (5)

2. Menggunakan tindakan

pengurangan (nyeri) tanpa analgesik

(5)

Pemberian Analgesik (2210)

1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis,

pencetus, pereda, kualitas, durasi,

dan frekuensi)

2. Identifikasi riwayat alergi

3. Kolaborasi pemberian dosis dan

jenis analgesik

52

1 2 3

3 Menggunakan analgesik yang di

rekomendasikan (5)

Tingkat nyeri (2102)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3x24 jam,diharapkan pasien mampu

:

1. Melaporkan nyeri yang di rasakan

(5)

2. Pasien tidak meringis kesakitan (5)

3. Tidak ada ekspresi nyeri pada

wajah(5)

Manajemen nyeri (1400)

1. Identifikasi lokasi, durasi,

frekuensi, kualitas, kuantitas, dan

fakor pencetus nyeri.

2. Identifikasi respon nyeri non verbal

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

4. Identifikasi faktor yang

memperberat dan meringankan nyeri

5. Identifikasi skala nyeri

6. Berikan teknik non farmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri (terapi

musik, terapi pijat, aromaterapi,

kompres hangat/dingin )

53

1 2 3

2

Risiko infeksi b.d efek prosedur

invasif

Keparahan infeksi (0703)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24

di harapkan pasien mampu :

1. Tidak terdapat cairan/luka yang berbau

busuk (5)

2. Berkurangnya rasa nyeri (5)

3. Tidak ada nanah dalam urine (5)

Perlindungan infeksi (6550)

1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

2. Berikan perawatan kulit yang tepat

untuk area luka

3. Periksa kondisi setiap sayatan bedah

dan luka

4. Jaga penggunaan antibiotik dengan

bijaksana

5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai

tanda dan gejala infeksi dan kapan

harus melaporkannya kepada layanan

kesehatan

54

1 2 3

Penyembuhan luka primer (1102)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24

diharapkan kulit/jaringan pasien mampu :

1. Baiknya pembentukan bekas

luka(5)

2. Tidak lebam di kulit sekitarnya (5)

3. Tidak ada bau busuk (5)

Perawatan selang : perkemihan (1876)

1. Tentukan indikasi untuk

digunakannya kateter urine

2. Jaga sistem drainase kemih tertutup,

steril dan tidak terkoyak

3. Ganti kateter urine secara berkala,

seperti yang di indikasikan

4. Pertahankan kepatenan sistem

kateter kemih

5. Catat karakteristik drainase urin

3 Gangguan pola tidur b.d Efek

nyeri post op BPH

Tidur (0004)

Setelah dilakuan asuhan keperawatan

selama 3 x 24 di harapkan pasien:

1. Tercukupinya jam tidur (5)

2. Membaiknya kualitas tidur (5)

Peningkatan tidur ( 1850)

1. Tentukan pola aktivitas dan tidur

2. Anjurkan untuk tidur siang hari, jika

diindikasikan, untuk memenuhi

kebutuhan tidur

3. Mulai terapkan langkah langkah

kenyamanan seperti, pijat,

55

1 2 3

3 Merasa segar setelah bangun tidur

(5)

4. pemberian posisi dan sentuhan

afektif

Sesuaikan jadwal pemberian obat

atau tindakan untuk menunjang

siklus tidur-terjaga

5. Jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit

Terapi relaksasi (6040)

1. Tanyakan apakah ada intervensi

relaksasi dimasa lalu yang sudah

memberikan manfaat

2. Manfaatkan jenis relaksasi yang

tersedia (musik, relaksasi otot

progresif)

56

1 2 3

3. Dorong pasien untuk mengambil

posisi yang nyaman dengan pakaian

longgar dan mata tertutup

4. Minta pasien untuk rileks dan

merasakan sensasi yang terjadi

5. Dorong pasien untuk mengulang

teknik relaksasi, jika memungkinkan

57

D. Implementasi dan evaluasi

Implementasi adalah tahap keperawatan yang membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas perawat. Evaluasi adalah penilaian dengan

cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap

perencanaan.

Tabel 3.6

Implementasi dan evaluasi keperawatan Tn.S ruang bedah RSU Handayani

No Implementasi Evaluasi

1 2

1 Tanggal / jam

Kamis, 15 Mei 2019/ Pukul 08.30 – 09: 10 WIB

Pukul 08.30

1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (Penyebab:

pasien post op BPH, pereda : mengatur nafas dalam,

kualitas seperti disayat sayat, dengan skala nyeri 7 (1-

10)

Tanggal / jam

Kamis,, 15 Mei 2019/ 09.15 – 10.05 WIB

S :

Pukul 09: 14 WIB

1. Pasien mengeluh nyeri Pada daerah luka post operasi

2. Pasien mengatakan nyeri seperti di sayat - sayat

58

1 2

Pukul 08.35 WIB

2. Mengindentifikasi riwayat alergi (pasien

tidak mempunyai riwayat alergi obat)

Pukul 08. 50 WIB

3. mengkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik

(Ketorolac 3x30 mg setiap 8 jam)

Pukul 08.52 WIB

4. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup (6 – 8

jam/hari)

Pukul 08.55 WIB

5. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

meringankan nyeri (nyeri bertambah berat ketika

bergerak dan berkurang dengan relaksasi napas

dalam)

Pukul 08.59 WIB

6. Memberikan teknik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (relaksasi napas dalam, terapi

musik)

O :

Pukul 09. 15 WIB

1. Pasien tampak meringis kesakitan memegangi daerah

luka, dengan skala nyeri 7 (1-10)

Pukul 09.20 WIB

2 Tanda-tanda vital

TD : 120/70 mmHg

N : 90x/menit

RR: 20x/menit

S: 37,2ᵒc

59

2 3

Pukul 09.10 WIB

7. Memonitor tanda – tanda vital (dalam rentang

normal)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1. Pemberian Analgesik (2210)

2. Manajemen nyeri (1400)

Novita Pratiwi

Tanggal / jam

Kamis,15 Mei 2019/ Pukul 10.20 – 12.20 WIB

Pukul 10.06 WIB

1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi (tumor,

kalor, dolor, rubor, fungtio laesa)

Pukul 10.10 WIB

2. Memberikan perawatan kulit yang tepat (NaCl dan

Betadin)

Tanggal / jam

Kamis, 15 Mei 2019/ 10.36 – 11.05 WIB

S : -

O:

Pukul 10.37 WIB

1. 1 hari post op belum dilakukan tindakan perawatan

luka, luka masih terbalut verban

2. Terdapat lubang untuk selang drainase

3. Luka tampak basah, kemerahan dan tidak terdapat pus

60

1 2

Pukul 10.15 WIB

3. Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka

(luka lembab, kemerahan, bengkak)

Pukul 10.20 WIB

4. Menjaga penggunaan antibiotik (Meropenem 2x1 gr)

Pukul 10.23 WIB

5. Menjaga drainase kemih selalu tertutup, tetap steril

dan tetap paten

Pukul 10.26 WIB

6. Mempertahankan kepatenan sistem kateter kemih

(mencegah iritasi)

Pukul 10.34 WIB

7. Mencatat karakteristik drainase urin (mis, terdapat

nanah, darah)

Pukul 10.50 WIB

4. pasien menggunakan kateter three way ukuran 24F

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1. Perlindungan infeksi (6550)

2. Perawatan selang : perkemihan (1876)

Novita Pratiwi

61

1 2

Tanggal / jam

Kamis, 15 Mei 2019/ Pukul 10.55 – 11.20 WIB

Pukul 10.55 WIB

1. Mengidentifikasi pola tidur (mis, kualitas, lama

tidur)

Pukul 10. 58 WIB

2. Menganjurkan untuk tidur siang hari untuk

memenuhi kebutuhan tidur

Pukul 11: 00 WIB

3. Menerapkan langkah - langkah kenyamanan

seperti, pijat, pemberian posisi nyaman (supinasi,

miring kanan).

Pukul 11:05 WIB

4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

(mempercepat penyembuhan, terapi relaksasi)

Tanggal / jam

Kamis, 15 Mei 2019/ Pukul 11.20 – 11.40 WIB

Pukul 11: 30 WIB

S:


2. Sering terbangun pada malam hari karena nyeri

3. Waktu tidurnya tidak cukup, tidur hanya 6jam/hari

O :

Pukul 11: 39 WIB

1. Mata pasien tampak merah dan terlihat lelah


62

1 2

Pukul 11:09 WIB

4 Memanfaatkan jenis relaksasi (musik)

Pukul 11:15 WIB

5 Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi

yang nyaman saat tidur dengan menggunakan

pakaian longgar

Pukul 11: 20 WIB

6 Menganjurkan pasien untuk mengulang teknik

relaksasi secara mandiri

P : Lanjutkan intervensi

1. Peningkatan tidur ( 1850)

2. Terapi relaksasi (6040)

Novita Pratiwi

2 Tanggal / jam

Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 14.20 – 15.00 WIB

Pukul 14:20 WIB

1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (pencetus

nyeri karena operasi, teknik meredakan dengan

relaksasi napas dalam dan terapi musik)

Tanggal / jam

Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 15.00 – 15: 10 WIB

Pukul 15: 07 WIB

S :

1. Pasien mengatakan masih nyeri Pada daerah luka post

operasi

2. Pasien mengatakan nyeri seperti di sayat sayat

63

1 2

Pukul 14:25 WIB

2. Identifikasi skala nyeri (1 – 10)

Pukul 14:30 WIB

3. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik

(Ketorolac 3x30 mg setiap 8jam)

Pukul 14: 33 WIB


jam/hari)

Pukul 14: 40 WIB


mengurangi rasa nyeri (terapi musik)

Pukul 15:00 WIB

6. Memonitor tanda tanda vital (dalam rentang

normal)

O :

Pukul 15: 05

1. Pasien tampak meringis kesakitan saat dilakukan

perawatan luka hari ke 1

2. Skala nyeri 7 (1-10)

Pukul 15:10 WIB

3. Hasil ttv, TD :110/80 mmHg, N : 94x/menit, RR:

21x/menit, S : 37,5ᵒc


P : lanjutkan intervensi


2. Manajemen nyeri (1400)

Novita Pratiwi

64

1 2

Tanggal / jam

Jumat,16 Mei 2019/ Pukul 15.40 – 16: 07 WIB

Pukul 15:40 WIB

1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi

(tumor, kalor, rubor, dolor, fungtio laesa)

Pukul 15:44 WIB


Betadin)

Pukul 15: 48 WIB

3 Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka


Pukul 15: 55 WIB

4 Menjaga penggunaan antibiotik (Meropenem 2x1 gr)

Pukul 15: 56 WIB

5 Menjaga drainase kemih selalu tertutup, tetap steril

dan tetap paten

Tanggal / jam

Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 16: 07 – 16: 20 WIB

Pukul 16:08 WIB

S : -

Pukul 16: 14 WIB

1. Hari ke 2 post op dilakukan perawatan luka ke 1

(NaCl dan Betadine)

2. Terdapat luka sayatan post op BPH di sebelah

umbilikus sinistra dengan panjang sayatan ±10cm

Pukul 16: 20 WIB

1. Luka tampak basah, kemerahan dan tidak terdapat pus

2. Terdapat selang drainase di abdomen dexstra

3. pasien menggunakan kateter three way ukuran 24F

65

1 2

Pukul 16.04 WIB

6 Mempertahankan kepatenan sistem kateter kemih

(mencegah iritasi)

Pukul 16.07 WIB

7 Mencatat karakteristik drainase urin (mis, terdapat

nanah, darah)





Novita Pratiwi

Tanggal / jam

Jumat,16 Mei 2019/ Pukul 16: 20 – 16:50 WIB

Pukul 16: 21 WIB


tidur)

Pukul 16 : 25 WIB



Tanggal / jam

Jumat, 16 Mei 2019/ Pukul 16: 50 – 16: 58 WIB

S :

Pukul 16: 52 WIB

1. Pasien mengatakan masih tidak bisa tidur

2. Frekuensi terbangun pada malam sudah mulai

berkurang

3. Waktu tidurnya belum cukup, tidur 6 jam/hari

66

1 2

Pukul 16: 27 WIB

3 Menerapkan langkah - langkah kenyamanan


miring kanan).

Pukul 16: 33 WIB



Pukul 16:39 WIB

5. Memanfaatkan jenis relaksasi (musik)

Pukul 16:45 WIB

6. Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi


pakaian longgar

Pukul 16: 50 WIB

7. Menganjur pasien untuk rileks dan merasakan

sensasi relaksasi yang sedang dilakukan

Pukul 16: 58 WIB

O :

1. Mata pasien tampak merah dan tidak terlihat lelah

A : masalah teratasi sebagian


1. Peningkatan tidur (1850)

2. Terapi relaksasi (6040)

Novita Pratiwi

67

1 2

3 Tanggal / jam

Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 10: 09 – 10: 40 WIB

Pukul 10:09 WIB

1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (pencetus

nyeri karena operasi, teknik meredakan dengan

relaksasi napas dalam dan terapi musik)

Pukul 10:14 WIB

2. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik

(Ketorolac 3x30 mg setiap 8jam)

Pukul 10: 16 WIB


jam/hari)

Pukul 10: 20 WIB


mengurangi rasa nyeri (terapi musik)

Tanggal / jam


Pukul 10: 41 WIB

S :

1. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

Pukul 10:46 WIB

O :

1. Pasien masih terlihat meringis kesakitan saat

dilakukan

perawatan hari ke 2 dan aff drainase

2 Skala nyeri 6 (1-10).

Pukul 10: 40 WIB

1. Hasil ttv, TD : 130/70 mmHg, N : 92x/menit, RR:

22x/menit , S : 37,3ᵒc


68

1 2

Pukul 10:25 WIB

1. mengidentifikasi skala nyeri (1 – 10)

Pukul 10:29 WIB

2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

meringankan nyeri (nyeri bertambah berat ketika

bergerak dan berkurang dengan relaksasi napas

dalam)

Pukul 10:33 WIB

3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (melihat

ekspresi meringis pada wajah pasien, mengerang

saat nyeri)

Pukul 10: 35 WIB

4. Memonitor tanda tanda vital (dalam rentang

normal)



2. Manajemen nyeri (1400

Novita Pratiwi

69

1 2

Tanggal / jam

Sabtu, 17 Mei 2019/ Pukul 10: 40 – 11:09 WIB

Pukul 10: 49 WIB

1. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi

(tumor, kalor, rubor, dolor, fungtio laesa)

Pukul 10:52 WIB


Betadin)

Pukul 10: 56 WIB

3. Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah dan luka


Pukul 11: 00 WIB

4. Menjaga penggunaan antibiotik (Meropenem 2x1

gr)

Tanggal / jam


S : -

Pukul 11: 14 WIB

O:

1. Terdapat luka sayatan op BPH di sebelah umbilikus

sinstra dengan panjang sayatan ±10cm

2. Terdapat lubang untuk selang drainase

3. Luka tampak lembab, tidak kemerahan, dan tidak

terdapat pus


70

1 2

Pukul 11: 05 WIB

1. Menjaga drainase kemih selalu tertutup, tetap

steril dan tetap paten

Pukul 11: 09 WIB

1. Mengganti kateter urine secara teratur setiap 3

minggu (mengurangi risiko iritasi pada ureter)




Novita Pratiwi

Tanggal / jam


Pukul 11: 15 WIB


tidur)

Pukul 11 : 20 WIB



3.

Tanggal / jam


Pukul 11: 43 WIB

S :

1. Pasien mengatakan sudah bisa tidur sebentar sebentar

2. Frekuensi terbangun pada malam hari sudah berkurang

3. Waktu tidurnya sudah cukup, tidur 7 jam/hari

Pukul 11: 47 WIB

O : -

71

1 2

Pukul 11: 24 WIB

1. Menerapkan langkah - langkah kenyamanan


miring kanan).

Pukul 11: 27 WIB



Pukul 11: 33 WIB

3. Memanfaatkan jenis relaksasi (relaksasi otot

progresif)

Pukul 11: 37 WIB

1. Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi


pakaian longgar

1. Mata pasien tidak terdapat kemerahan dan tidak

terlihat lelah

A : masalah sudah teratasi

P : hentikan intervensi

Novita Pratiwi

BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian Keperawatanrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1057/6/BAB...

Documents

Transcript of BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian Keperawatanrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1057/6/BAB...