BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATANeprints.umm.ac.id/63614/4/BAB 3.pdf- Atur posisi semi - fowler -...
Transcript of BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATANeprints.umm.ac.id/63614/4/BAB 3.pdf- Atur posisi semi - fowler -...
23
BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian keperawatan
Tgl. Pengkajian : 16 januari 2020
Jam Pengkajian : 08.: 30
Ruang/Kelas : 24/irna
No. Register : 14470XXX
Tgl. MRS :14 januari 2020
4.1.1 IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
N a m a : Tn. y N a m a : deni
U m u r : 54 tahun U m u r : 37 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : laki-laki
A g a m a :islam Pendidikan :SMA
4.1.2 KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas , dahak (+), batuk
(+), hilang timbul dalam kurung satu minggu ini.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Sesak nafas, Muncul keluhan ( ekaserbasi) pasien mengatakan sesak napas sejak
6 hari sebelum masuk RS.Sifat keluhan, pasien mengatakan sesak napas timbul
perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas Berat
ringannya keluhannya Pasien mengatakan sesak napas cenderung bertambah sejak
2 hari sebelum masuk RS.Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi
Pasien mengatakan upaya untuk mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan
minum obat batuk ( OBH ).Keluhan lain saat pengkajian Pasien juga mengatakan
batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa
lengket di tenggorokkan. Pasien mengatakan kesulitan bernapas.pasien
24
mengutarakan kondisi badan nya terasa lemah dan ujung - ujung jarinya terasa
dingin.
4.1.3 DIAGNOSA MEDIS
Pneumoni
4.1.4 RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak dan batuk kurang lebih sejak tiga minggu
yang lalu. Padahal pada tanggal 01 januari dibawa ke puskesmas
kendalkerep, lalu karena tidak ada perkembangan pada pukul 11.00 dirujuk
ke RSUD.Dr, syaiful anwar malang.pasien ditempatkan dirungan Dahlia.
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan batuk dan sesak yang
tidak kunjung berhenti terutama pada malam hari, pasien juga ditemukan
demam.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
pasien mengatakan 30 tahun yang lalu mengalami penyakit TB kambuhan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit DM
dan HIPERTENSI
25
4.1.5 RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan (Makan
dan Minum )
Makan/minum
Jumlah : 3x sehari sampai habis,
6 gelas air sampai habis
Jenis :
- Nasi : nasi putih 1 piring
- Lauk : oseng2, soto.rawon
- Sayur : wortel, sawi
- Minum : air putih, kopi
Makan /minum
Jumlah : 3x sehari tidak sampai
habis
Jenis :
- Nasi : nasi putih satu piring
tidak habis,
- Lauk : oseng, telur
- Sayur : wortel, sop
- Minum/infus : air putih.
Cairan infus NS : 60
tetes/menit
Pola Eliminasi
BAK : jumlah, warna, bau,
masalah, cara mengatasinya
BAB :jumlah, warna, bau,
masalah, cara mengatasinya.
- 6x kali sehari tidak menentu,
warna kencing bening
- Tidak ada malasah dalam
BAK
- 3x sehari, biasanya warna
kuning kecoklatan
- Tidak ada malasah dalam
BAB
- 5x kali sehari tidak menentu,
warna kencing bening
- Tidak ada malasah dalam
BAK.
-
- 2x sehari, biasanya warna
kuning kecoklatan
-
- Pasien mengatakan harus
dinbantu keluarga untuk ke
toilet
Pola Istirahat Tidur
2x sehari, siang-malam
- siang: 12. 10 – 14. 30
- Malam : 22. 00- 04.30
2x sehari siang dan malam
- Siang : 13 : 15.00
- Pasien mengatakan
sulit tidur pada malam
hari, kebutuhan tidur
kurang , normal : 7-8
3-4 jam pada siang hari
26
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi
- mencuci rambut
- melakukan
mandiri/bantu
- 2x sehari pagi dan sore
- 3x sehari
- Melakukan mandiri
- 1x sehari, pagi
- 2x sehari
- Pasien hanya bisa dilap
oleh keluarganya 2X
sehari, pasien belum
pernah mandi secara
bersih, sejak masuk
rumah sakit
Aktivitas Lain
- Bekerja sebagai
karyawan di perusahaan
swasta
- Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
2. Riwayat Psikologi
Pasien terlihat gelisah dengan penyakitnya
3. Riwayat Sosial
- Pasien dapat mamapu berinteraksi dengan siapapun orang yang dapat
diprcaya pleh pasien
- Menghadiri undangan
4. Riwayat Spiritual
- Sholat dan berdo’a
- Pasien selalu berdo’a untuk kesembuhannya
4.1.6 PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien terlihat berbaring ditempat tidurterpasang oksigen
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT
TD : 120/20 mmhg
RR : 20x/menit
N : 60x/menit
SAAT PENGKAJIAN
TD : 130/80
RR : 26x/menit
N : 70x/menit
27
C. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),
kesimetrisan (+). Hidrochepalus (-), Luka (-), darah (-), Trepanasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), fontanella / pada bayi ( tidak)
2. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-),
perubahan warna (-), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (-)
D. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest),
- RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea
(+),pernapasan dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada
- Susunan ruas tulang belakang (Scoliosis)
- Bentuk dada (simetris)
- Sistem integumen (kulit) : turgor kulit baik ( elastis) dan tidak pucat
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (+), retraksi
suprasternal (pernafasan cuping hidung (+).
- Pola nafas : (Takipneu)
- Amati : cianosis (-), batuk (kering).
- Menggunakan alat bantu pernafasan (+)
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(tidak sama). Lebih bergetar sisi taktil fremetus (getara) terapa kiri dan kanan
sama
PERKUSI
Area paru : (sonor) dari clavikula (batas atas)
28
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler :(kasar) ,Area Bronchial : (bersih) Area
Bronkovesikuler (halus)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+), Egophoni
- Suara tambahan Terdengar : Rales (-), Ronchi (+) Pleural fricion rub ( +
/ - ), bunyi tambahan lain,
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : pasien
mengalami sesak nafas karena ada skret yang tertahan
2. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( - ), tidak tampak pada ICS 5.
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat)
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V mild.. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV mild.. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal) / ganda, ( keras /( lemah ), ( reguler) / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras) / lemah), ( reguler) / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm (-), Murmur ( - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
E. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras /
lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang /
memendek / sama
29
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
F. Pemeriksan Fungsi Penglihatan
o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik)
o Pemeriksaan lapang pandang : (Normal)
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi
taraba
G. Pemeriksan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka (4) mata terbuka secara spontan
Menilai respon Verbal (5) orintasi baik mampu berbicara
Menilai respon motoric (6) dapat bergera mengikuti perintah
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-
) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus
III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus,
Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus
IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus
XII- Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris ), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi.
30
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R.
Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada
kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,
R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :pasien mengatakan kadang
tangan bergetar
H. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi (+), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka
bakar dimana saja lokasinya, dengan luas (-)
Palpasi : Tekstur ( kasar ), Turgor/Kelenturan(baik ), Struktur (tegang),
Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit (tidak ada)
1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-) Nodule (-) Vesikula (-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikasi (-)
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (-), Hiperpigmentasi (-),
Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto (-), Haemangioma (-), Angioma/toh (-),
Spider Naevi (-), Striae (-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata ), Bau (-) rontok (-), warna hitam .
Alopesia (- ), Hirsutisme (- ), alopesia (- )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
I. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik pada tanggal 15 januari 2020
1. Darah Lemgkap :
Leukosit : 9,47 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 4,96 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
31
Trombosit : 2,4 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 11,90 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 39,60 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
2. Kimia Darah :
Ureum : 24,4. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,84 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 53 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 32 ( N : 3 – 19 )
Bilirubin : 1,40 ( N : 1,0 mg / dl )
3. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium :127 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 4,96 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Calsium : 91 ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
3.1.7 Pemeriksaan Radiologi :
Organ yang diperiksa bagian thorax :
Tampak epasitas pada hemithorax kanan kiri yang menutuoi sinus
costophrenicus
- ukuran membesar CTR +60% posisi normal
- tidak tampak ilogasi, dilatasi dan kalsifikasi
- ditengah tampak infiltrat dan fibrosis pada lapang atas, tengah,
bawah paru kanan, kiri dengan multiple cavitas didalamnya.
- Hemidiaphragma D : dome shaped, dengan sebagian jenting.
- Skeleton : intak, tidak tampak lesi titik/garis fraktur
- Foft tissue : normal
Kesimpulan :
Tb paru aktif for advance : reaktif tetap
Efusi pleura bilateral
cardiomegali
32
3.1.8 Tindakan Dan Terapi
- Ninul combiven 3x1 sehari
- Nibul pulmikera 2x1 sehari
- Injeksi vena seftriaxon 2x1 sehari
- Injeksi lansopratol 1x 19 mg sehari
33
3.2 Analisa Data
Data Penyebab Masalah
DS :
- Pasein mengatakan
sesak nafas,(dispnea)
- Pasien
mengatakan tidak
nyaman saat
bernafas ketika
berbaring
DO :
- Pasien tampak lemah
- Tampak. Sekret
berwarna putih
- Pasien menggunakan
alat bantu pernafasan
(tabung dan regulator oksigen)
- Pasien peranafasannya
cubing hidung
- Tekanan
inspirasi
menurun
DS :
- Pasien mengatakan
badannya lemah
- Pasien mengatakan
tidak mempunyai
energi walaupun sudah
tidur
- Pasien mengeluh lelah
- Pasien mengatakan
kurang bertenaga
DO :
- Pasien tampak lemah
aktifitas sebagian
dibantu kelauarganya
- Pasien tampak lesu
- Pasien terlihat
berbaring ditempat
tidur
- Pasien tidak mampu
mempertahankan
aktivitas rutin
Hambatan upaya
nafas (kelemahan
otot pernafasan
Gangguan pola tidur
Kurangnya informasi
tentang penyakit
pola nafas tidak efektif
Kategori : fisiologis
Subkategori : respirasi
Kode : D,0005
Hal : 26
Keletihan
Kategori : fisiologis
Subkategori :
aktivitas/istirahat
Kode : D,0057
34
DO :
- Pasien mengeluh
badannya lemas,
- Sebagian
aktivitasnya dibantu
keluarganya
DS :
- Pasien tampak lemah
- Kebutuhan ADLs
dibantu segian dari
keluarganya
kelemahan
Intoleransi aktivitas
35
3.3 Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan
Dx Luaran Intervensi
1. Pola nafas tidak
efektif b.d
hambatan upaya
nafas (kelemahan
otot pernafasan)
2. Keletihan yang
berhungan
gangguan pola
tidur
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x
24 jam diharapkan hasil
dengan kriteria :
- Penggunaan otot
bantu nafas
menurun (5)
- Pemanjangan fase
ekspirasi
menurun(5)
- Frekuensi nafas
membaik (5)
- Tekanan ekspirasi
meningkat (5)
- Wheezing menurun
(5)
- Gelisah menurun
(5)
- Frekuensi nafas
membaik (5)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x
24 jam diharapkan hasil
dengan kriteria :
- Verbalisasi
kepulihan energy
meningkat (5)
- Tenaga meningkat
(5)
- Kemampuan
melakukan aktifitas
rutin meningkat (5)
- Verbalisasi lelah
menurun (5)
- Lesu menurun (5)
- Pola nafas membaik
(5)
- Gelisah menurun
(5)
- Identifiksi dan
mengelola jalan nafas
- Monitor adanya
retensi sputum
- Monitor pola nafas,
frekuensi,kedalaman,
dan usaha nafas
- Monitor sputum,
(warna)
- Atur posisi semi-
fowler
- Berikan minum
hangat
- Berikan oksigen
- Ajarkan tehnik batuk
efektif
- Kolaborasi
pemberian
ekspektoran
- Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
- Anjurkan
melakukan aktifitas
secara bertahap
- Monitor kelelahan
fisik dan emosional
- Monitor pola dan
jam tidur
- Lakukan latihan
tentang gerak pasif
dan aktif
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
- Kalaborasi dengan
ahli gizi
36
3. Intoleransi
aktifitas
berhubungan
dengan
kelemahan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x
24 jam diharapkan hasil
dengan kriteria :
- Frekuensi nadi
meningkat (5)
- Saturasi oksigen
meningkat (5)
- Kemudakahan
dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
(5) meningkat
- Perasaan lemah (5)
menurun
Keluhan lelah (5)
menurun
- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
menyebabkan
kelelahan
- Monitor kelelahan
fisik dan emosional
- Anjurkan tirang baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas ecara
bertahap
Monitor pola dan jam tidur
37
3.4 Intervensi keperawatan
Dx Luaran Intervensi
1. Pola nafas tidak
efektif b.d hambatan
upaya nafas
(kelemahan otot
pernafasan)
2. Keletihan yang
berhungan dengan
pola tidur
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x
24 jam diharapkan hasil
dengan kriteria :
- Penggunaan otot
bantu nafas
menurun (5)
- Pemanjangan fase
ekspirasi
menurun(5)
- Frekuensi nafas
membaik (5)
- Tekanan ekspirasi
meningkat (5)
- Wheezing menurun
(5)
- Gelisah menurun (5)
- Frekuensi nafas
membaik (5)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x
24 jam diharapkan hasil
dengan kriteria :
- Verbalisasi
kepulihan energy
meningkat (5)
- Tenaga meningkat
(5)
- Kemampuan
melakukan aktifitas
rutin meningkat (5)
- Verbalisasi lelah
menurun (5)
- Lesu menurun (5)
- Pola nafas membaik
(5)
- Gelisah menurun (5)
- Identifiksi dan
mengelola jalan nafas
- Monitor adanya
retensi sputum
- Monitor pola nafas,
frekuensi,kedalaman,
dan usaha nafas
- Monitor sputum,
(warna)
- Atur posisi semi-
fowler
- Berikan minum
hangat
- Berikan oksigen
- Ajarkan tehnik batuk
efektif
- Kolaborasi
pemberian
ekspektoran
- Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
- Anjurkan
melakukan aktifitas
secara bertahap
- Monitor kelelahan
fisik dan emosional
- Monitor pola dan
jam tidur
- Lakukan latihan
tentang gerak pasif
dan aktif
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
- Kalaborasi dengan
ahli gizi
38
3. Intleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x
24 jam diharapkan hasil
dengan kriteria :
- Frekuensi nadi
meningkat (5)
- Saturasi oksigen
meningkat (5)
- Kemudakahan
dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
(5) meningkat
- Perasaan lemah (5)
menurun
- Keluhan lelah (5)
menurun
- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
menyebabkan
kelelahan
- Monitor kelelahan
fisik dan emosional
- Anjurkan tirang baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas ecara
bertahap
- Monitor pola dan jam
tidur
39
3.5 Implementasi keperawatan
No. Tanggal / Jam Implementasi TTD Perawat
1
2
15 januari 2020
Jam 09.40
16 januari 2020
Jam 18.20
- Mengidentifiksi dan
mengelola jalan nafas
- Memoonitor adanya
retensi sputum
- Memoonitor pola
nafas,
frekuensi,kedalaman,
dan usaha nafas
- Memoonitor sputum,
(warna)
- Atur posisi semi-
fowler
- Memberikan minum
hangat
- Memberikan oksigen
- Mengajarkan tehnik
batuk efektif
- Kolaborasi pemberian
ekspektoran
- Mengidentifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
- Menganjurkan
melakukan aktifitas
secara bertahap
- Memoonitor
kelelahan fisik dan
emosional
- Memonitor pola dan
jam tidur
- Melakukan latihan
tentang gerak pasif
dan aktif
- Mengajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
- Kalaborasi dengan
ahli gizi
AHMAD SHOLEHADIS
AHMAD SHOLEHADIS
40
3.
17 januari 2020
Jam 20.00
- Mengidentifikasi
gangguan fungsi tubuh
yang menyebabkan
kelelahan
- Memonitor kelelahan
fisik dan emosional
- Menganjurkan tirang
baring
- Menganjurkan
melakukan aktivitas
ecara bertahap
- Memonitor pola dan
jam tidur
41
3.6 Evaluasi
No. Evaluasi TTD
1.
18/01/20
S : pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
O : pasien masih menggunakan oksigen nasal kanul
A : masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Ahir Tujuan
Penggunaan otot bantu
nafas
3 4 5
Pemanjangan fase
ekspirasi
3 4 5
Frekuensi nafas 3 5 5
Gelisah 3 4 5
P:
- Melakukan intervensi kembali bila masalah
timbul kembali
- Memganjurkan pasien untuk nafas dalam secara
perlahan
- Meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan
di perut
AHMAD
SHOLEHADIS
42
2.
20/01/20
S: pasien mengeluh badan masih terasa lemas tidak
memiliki tenaga pada seluruh tubuhnya dan mudah
lelah, badan terasa lemass saat beraktivitas berat.
O: KU pasien lemah
Klien ADL sebagian di bantu keluarga
Aktivitas klien terbatas hanya tirah baring
Denyut nadi :Teratur 60 x/menit, tekanan darah:
130/90 mmHg(berbaring)
Klien terlihat tidak kelelahan setelah beraktivitas
meski sebentar
A: Masalah Intoleransi Aktivitas belum teratasi
Indicator Awal Ahir Tujuan
Ferbalisasi
kepulihan energy
3 4 5
Tenaga
saat
beraktivita
s
3 4 5
Verbalisasi lelah 3 4 5
Pola nafas 3 4 5
P : lanjutkan intervensi
43
3.
23/01/20
S:
- pasien mengatakan badannya lemas
- pasein mengatakan kemaren kemaren malam tidak
bisa tidur karena gelisah
O:
- pasien terlihat berbaring dirtempat tidur
- mobilitas pasien terganggu
- pasien merasa nyaman jika posisi tidurnya miring
- tanda tanda vital
TD : 100/60 mmHg
N : 60x/menit
RR : 20x/menit
A : masalah belum terataasi
Indicator Awal Ahir Tujuan
Saturasi oksigen 3 4 5
Kemudahan
dalam melakukan
aktivitas sehari-
hari
3 5 5
Keluhan lelah 3 4 5
Perasaan lemah 3 4 5
P : menghentikan intervensi
44