BAB IIIGAMBARAN KASUS

A. PengkajianI. BiodataInisial klien: Ny. FUmur: 29 tahunAgama: IslamSuku/bangsa: MelayuPendidikan: SMAPekerjaan: IRTStatus: Menikah (G4P2A1H2)Alamat: Dusun Pontianak-KamparPenanggung Jawab: Tn. HTanggal dirawat: 23-12-2013Diagnosa Medis: KET post op salpingektomi dextra hari I

Nama Suami: Tn. HUmur: 29 tahunAgama: IslamSuku/bangsa: MelayuAlamat: Dusun Pontianak-KamparPendidikan: SMAPekerjaan: Wiraswasta

II. Status PerkawinanUmur perkawinan pertama: Umur 22 tahun (2006)Lama Kawin: 8 tahunDengan suami sekarang: Perkawinan I (Tn. H) III. Alasan MasukPasien baru masuk dengan G4P2A1H2, gravid 3-4 minggu (HPHT: 27-11-2013). Masuk via IGD rujukan dari praktik bidan swasta (PBS) pada tanggal 23 Desember 2013 pkl. 16.15 wib dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan nyeri hebat pada pinggang yang menjalar ke seluruh bagian abdomen sejak 2 hari yang lalu, nyeri tekan lepas (+). Pasien juga mengeluhkan mual-muntah, perdarahan pervaginam (+), keluar air-air/ketuban (-). Klien operasi cito di OK IGD jam 02.00 pada tanggal 24/12/2013.

IV. Keluhan Utama/Saat iniKlien tiba di ruangan camar 3 pada tanggal 24 Desember 2013 pkl. 07.00 Wib pasca operasi salpingektomi dextra dengan anastesi spinal. Pada saat pengkajian tanggal 24/12/2013 pkl. 09.00 WIB, Ny. F mengeluhkan bahwa nyeri pasca operasi terasa ngilu. Klien mengatakan bahwa ia baru selesai operasi tadi malam dan sudah mendapat transfusi darah 4 kantong. Klien mengatakan kalau batuk dan bergerak, terasa sakit dibagian luka operasinya. Nyeri yang dirasakan klien ada di skala 6 (nyeri sedang), nyeri dirasakan tajam seperti rasa ditusuk/ diiris. Nyeri sering hilang timbul dan semakin kuat saat dibawa bergerak. Klien mengeluh sesak dan susah tidur serta gelisah akibat sesak. Klien juga mengeluh badannya terasa panas Berdasarkan hasil observasi didapatkan wajah klien tampak meringis dan badan teraba panas. Berdasarkan laporan operasi didapatkan luka insisi klien 10 cm secara vertikal.

V. Riwayat Kehamilan dan Persalinan1. Yang laluTahunJenis persalinanJenis kelaminBerat lahirketerangan

2007NormalPerempuan2400Hidup

2009---Abortus (usia kehamilan 6 minggu)

2010SC a/i plasenta previaPerempuan2950Hidup

2013---Abortus usia kehamilan 3-4 minggu (a/i KET)

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan:: Laki-laki: Tinggal serumah: Perempuan: Klien: MenikahKeterangan Genogram:Klien mengatakan dalam riwayat kesehatan keluarganya tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengannya. Klien mengatakan ibunya memiliki penyakit hipertensi.

VII. Riwayat Obstetri/ginekologi dan KB1. Masalah Obstetri: plasenta previa2. Riwayat KB: KB suntik tiap bulan

VIII. Riwayat Kesehatan Saat iniPemeriksaan Fisik1. Tanda-tanda vital:TD: 100/60mmHgS: 380CN: 102x/menitRR: 30x/menit.

2. Kepala dan LeherKepala: Bentuk kepala normocephal, lesi (-), benjolan/massa (-), distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, panjang, terikat rapi. Wajah simetris, tampak meringis (+).Mata: Simetris, konjungtiva anemis (-/-), skera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+), gangguan penglihatan (-).Hidung: Bentuk hidung simetris, terdapat lubang hidung, pola nafas takipnea, irreguler, dangkal dan klien terpasang O2 via nasal kanul 2L, perdarahan (-), pengeluaran mukus (-).Mulut: Mulut simetris, membran mukosa lembab, bibir pecah (-), lidah utuh berwarna kemerahan, palatum utuh (+), karies (-), perdarahan gusi (-).Telinga: Telinga simetris, terdapat lubang telinga, aurikula elastis, pengeluaran serumen (-), gangguan pendengaran (-). Leher: Trakea berada di garis tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan JVP (-), massa (-), gangguan menelan (-)Masalah Keperawatan : - Pola nafas tidak efektif Hipertermia Nyeri akut

3. Dada Jantung: Inspeksi:Bentuk prekordium simetris, iktus cordis tidak terlihat.Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS 5 midklavikularis sinistra, nyeri dada (-).Perkusi: Batas jantung kanan atas ICS 2 linea parasternal dextraBatas jantung kanan bawah ICS4 linea parasternal dextraBatas jantung kiri atas ICS 2 linea parasternal sinistraBatas jantung kiri bawah ICS 5 midklavikularis sinistra (tempat iktus).Auskultasi:Bunyi jantung normal S1 dan S2, gallop (-), murmur (-).Masalah Keperawatan : -

Paru-paru:Inspeksi: Bentuk dada normal chest, ada retraksi dinding dada, irama pernapasan ireguler dan kedalaman dangkal.Palpasi: Traktil fremitus simetris kiri dan kanan, ekspansi paru simetris bilateral, nyeri tekan (-).Perkusi: Sonor disemua lapang paru.Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-), krekels (-/-).Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

Payudara: Simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi aerola (-/-) benjolan/ massa (-/-), lesi (-/-), Masalah Keperawatan : -

4. Abdomen: Inspeksi: tampak luka verban post op vertikal hari I.Auskultasi: Bising usus terdengar lemah, frekuensi 6x/menitPalpasi: Supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun limpa.Perkusi: Timpani pada semua kuadran, redup pada bagian heparMasalah Keperawatan : - Nyeri akut Gangguan integritas kulit

5. Genitalia Vagina: utuhKebersihan: tidak terdapat pengeluaran lokea, perdarahan (-), terpasang kateter hari I.Varises: tidak adaKeputihan: tidak adaHemorrhoid: tidak adaNyeri: tidak adaMasalah Keperawatan: -

6. Ekstremitas Atas: Kulit utuh, edema (-), varises (-), teraba panas (+), CRT