Bab iii juli

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Biodata

a) Identitas Klien

Nama : Tn. H

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Kawin

Suku / Bangsa : Muna / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Tanggal masuk : 06 Mei 2014

Tanggal pengkajian : 07 Mei 2014

No. RM : 104434

Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragik Trombosit

Ec Infark Intraserebri

Alamat : Jalan Kantil, Tiworo Selatan

82

b) Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 39 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Kawin

Suku / Bangsa : Sunda/ Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan klien : Istri klien

Alamat : Jalan Kantil, Tiworo Selatan

2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan sebelum masuk di Rumah Sakit klien

mengeluh pada istrinya nyeri pada bagian punggung disertai

pusing dan tidak bisa tidur. Klien pergi berobat ke puskesmas

terdekat di daerah tempat tinggalnya kemudian dirujuk ke

Rumah Sakit sebab tekanan darah klien tinggi yaitu 220 / 120

mmHg.

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan Utama : Nyeri

(2) Riwayat Keluhan Utama

83

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 7 Mei 2014 klien

mengatakan nyeri pada daerah kepala dan menjalar ke

leher sampai bahu. Nyeri disebabkan karena tekanan darah

klien tinggi. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat

dengan skala nyeri 6 (0 – 10) dan nyeri bertambah ketika

klien beraktivitas dan nyeri berkurang pada saat klien

istirahat. Keluhan yang menyertai yaitu pusing.

c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa belum pernah dirawat di Rumah

sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama. Klien sering

mengalami sakit kepala namun tidak pernah konsul ke dokter,

untuk mengatasinya klien hanya mengkonsumsi obat sakit

kepala yang diberikan dari puskesmas terdekat dan klien tidak

pernah minum minuman beralkohol dan klien seorang perokok

aktif. Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat -

obatan maupun makanan dan tidak memiliki riwayat operasi.

84

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

mempunyai penyakit yang sama ataupun mempunyai riwayat

penyakit keturunan dan penyakit menular seperti TB Paru,

Hepatitis B, Diabetes Melitus, HIV / AIDS, dll.

Bagan Genogram 3 generasi

Ket : : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Hubungan sedarah

: Hubungan perkawinan

: Klien

: Tidak diketahui umurnya

85

?

?

? 46

?

? ?

?

37

?

17 8

6970? ? ? ?

G1 : Meninggal dunia karena faktor usia

G2 : Jumlah saudara ayah klien 5 orang dan ayah klien adalah

anak ke empat sedangkan jumlah saudara ibu klien 1

orang dan ibu klien adalah anak pertama.

G3 : Klien merupakan anak keempat dari empat bersaudara.

3) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum : lemah

b) Kesadaran : Compos mentis, GCS 14 (E :4, M : 5, V :5)

c) TTV :

TD : 220 / 120 mmHg

P : 24 x / menit

S : 37° C

N : 88 x / menit

d) Sistem Pernapasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping

hidung, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada nyeri tekan

pada hidung, bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan

dada simetris kiri dan kanan, taktil fremitus seimbang kiri dan

kanan, tidak ada retraksi dinding dada, frekuensi pernapasan

24x / menit, suara perkusi paru terdengar resonan, pada

auskultasi terdengar suara vesikuler di area paru.

86

e) Sistem Kardiovaskuler

Tidak nampak pembesaran jantung, konjungtiva tidak anemis,

frekuensi nadi 88 x / menit, arteri radialis teraba kuat, CRT

kembali dalam 2 detik, irama jantung regular, Tekanan darah

220 / 120 mmHg, terdengar bunyi jantung S1 dan S2 yaitu Lup

Dup terdengar jelas.

f) Sistem Pencernaan

Tidak terpasang NGT, bentuk bibir simetris atas dan bawah,

tidak ada stomatitis, warna bibir merah muda, mukosa bibir

kering, gigi tampak kotor, lidah nampak kotor berwarna

kuning kecoklatan, abdomen terlihat datar, peristaltik usus 6

×/menit, tidak ada pembesaran hati dan limpa, terdengar bunyi

timpani pada saat diperkusi serta terdapat nyeri tekan pada

daerah abdomen.

g) Sistem Perkemihan

Tidak terdapat udema pada palpebra dan daerah ekstremitas,

tidak terpasang kateter, tidak ada distensi kandung kemih.

h) Sistem Muskuloskeletal

(1) Ekstremitas atas

Bentuk dan ukuran simestris kiri dan kanan, tidak ada

kekakuan sendi, refleks biseps (+), tricep (+),kekuatan otot

tangan 3 5 Terpasang IVFD RL 20 tetes / menit pada

tangan sebelah kanan.

87

(2) Ekstremitas bawah

Bentuk dan ukuran simestris kiri dan kanan, tidak ada

kekakuan sendi, refleks patella (+), refleks tendon achiles

(+), refleks babinsky (-) kekuatan otot kaki kanan dan kiri

3 5

i) Sistem Integumen

Distribusi rambut merata, warna hitam dan sedikit beruban,

rambut tidak mudah rontok, tidak ada lesi pada permukaan

kulit, kuku panjang dan kotor, keadaan kulit kotor dan lengket,

turgor kulit baik, tekstur kulit kasar, akral hangat, suhu tubuh

370C.

j) Sistem Endokrin

Tidak ada tanda pembesaran kelenjar thyroid dan nyeri tekan

pada kelenjar thyroid dan parathyiroid.

k) Sistem Reproduksi

Pada sistem reproduksi tidak dilakukan pengkajian.

l) Sistem Indra

(1) Mata

Bentuk mata simetris kiri dan kanan, pupil isokor bila

melihat cahaya, tidak ada radang, tampak sekret pada sudut

mata, fungsi penglihatan baik yaitu visus 6/6, konjungtiva

anemis, sklera tidak ikterus, gerakan bola mata dapat

88

mengikuti gerakan tangan, tidak ada nyeri tekan dan tidak

ada peningkatan intra okular.

(2) Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada radang,

tidak terdapat pernapasan cuping hidung, septum ditengah,

mukosa kemerahan, konka tidak membengkak, lubang

hidung kanan dan kiri bersih dan tidak nampak

mengeluarkan cairan, dan tidak ada nyeri tekan.

(3) Telinga

Klien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada

penumpukan serumen, tidak ada radang, fungsi

pendengaran baik, dibuktikan dengan mendengarkan suara

bunyi garputala, tidak ada nyeri tekan.

(4) Lidah

Fungsi pengecapan baik, dibuktikan klien menutup mata

dapat menyebutkan dua perbedaan rasa asin dan manis,

refleks muntah (+), tidak tampak adanya pembesaran tonsil

dan tidak ada nyeri tekan

(5) Kulit

Turgor kulit baik, tekstur kulit kasar.

89

m)Sistem Persarafan

(1) Tes fungsi serebral

(a) Tingkat kesadaran

Saat dilakukan pengkajian kesadaran klien

composmentis dengan GCS 14(E4 M5 V5).

E4 : Klien membuka mata secara spontan.

M5 : Pada saat diberi rangsangan nyeri pada bagian

sternum tangan kanan klien berusaha melepas

tangan perawat.

V5 : Orientasi waktu dan tempat baik.

(b) Status Mental

i. Orientasi :

Orientasi klien terhadap waktu, orang dan tempat

tidak terganggu dibuktikan klien dapat mengenal

istrinya dan klien dapat menyebutkan tangal

masuk Rumah Sakit.

ii. Daya Ingat :

Long term memory

Memory jangka panjang klien, dibuktikan dengan

klien dapat menyebutkan tahun kelahirannya.

90

Short term memory

Memori jangaka pendek klien baik, dibuktikan

dengan klien dapat menyebutkan menu makanan

yang baru saja dimakan dengan benar.

iii. Perhatian dan Perhitungan :

kemampuan perhatian dan perhitungan klien baik,

dibuktikan dengan klien dapat menjawab dengan

benar hitungan 1-10

iv. Bicara dan Bahasa : fungsi bicara klien kurang

baik namun bahasa klien dapat dimengerti,

dibuktikan dengan klien dapat berkomunikasi

dengan perawat.

(2) Tes Fungsi Kranial

(a) Nervus I (Olfaktorius) : fungsi penciuman klien baik,

dibuktikan klien mampu membedakan dan mencium

bau .

(b) Nervus II (Optikus) : pemeriksaan ketajaman

penglihatan dan lapang pandang baik, dibuktikan

klien mampu membaca papan nama perawat dengan

jarak 30 cm.

(c) Nervus III, IV, dan VI (Okulomotorius, Tochlearis

dan Abdusen) : klien mampu menggerakan bola mata

91

keatas, bawah, dan kesamping. Klien dapat berkedip

dengan normal.

(d) Nervus V (Trigeminus) : klien dapat mengerakan

rahangnya namun terasa kaku.

(e) Nervus VII (Fasialis) : klien dapat mengkerutkan

dahinya, membedakan rasa manis dan pahit pada

lidahnya.

(f) Nervus VIII (Akustikus) : tes fungsi pendengaran dan

keseimbangan tubuh tidak dapat dikaji.

(g) Nervus IX dan X (Glasofaringeus dan Vagus) : suara

klien kurang jelas dan fungsi menelan klien baik.

(h) Nervus XI (Aksesoris) : klien terasa berat

menggerakan ekstermitas atas dan bawah bagian

kanan.

(i) Nervus XII (Hipoglosus) : letak lidah simetris kiri dan

kanan, pergerakan lidah kaku.

(3) Tes fungsi sensorik

Pemeriksaan sensabilitas rasa raba, rasa nyeri dan suhu,

klien dapat merasakan sensasi rasa nyeri, panas dan

dingin.

92

(4) Uji reflex

(a) Refleks bisep : terjadi gerakan fleksi lengan pada saat

pemeriksa mengetuk tendon otot bisep. Kekuatan

refleks kanan dan kiri +/+

(b) Refleks trisep : terjadi gerakan ekstensi lengan pada

saat pemeriksa mengetuk tendon otot trisep kekuatan

refleks kanan dan kiri +/+

(c) Refleks patella : terjadi gerakan ekstensi pada saat

pemeriksa mengetuk tendon otot quadrisep di daerah

patella dengan posisi fleksi. Kekuatan refleks kanan

dan kiri +/+.

(d) Refleks Babinzki

Terjadi gerakan flantar fleksi dan gerakan adduksi dari

jari-jari lainnya saat pemeriksa menggoreskan bagian

lateral telapak kaki dari depan ke belakang pada kaki

kanan - / -.

n) Sistem Imun

Sistem imun dan daya tahan tubuh kien menurun. Klien tidak

ada riwayat alergi makanan dan obat – obatan.

93

4) Pola Aktivitas Sehari – hari

Tabel 2. Pola Aktivitas Sehari-hariNo Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Nutrisia. Makan

1) Pola makan2) Porsi makan3) Frekwensi4) Jenis makanan

5) Keluhan

b.Minum1) Jenis2) Jumlah / hari3) Keluhan

TeraturDihabiskan3 x sehari 1 porsiNasi, sayur dan lauk paukTidak ada keluhan

Air putih dan teh7-8 gelasTidak ada keluhan

TeraturDihabiskan3 x sehariBubur

Klien mengatakan terasa kaku pada saat mengunyah makanan.Air putih5-6Tidak ada keluhan

2. Eliminasia. BAK

1) Frekuensi2) Warna urin3) Bau4) Keluhan

b.BAB1) Frekuensi2) Konsistensi3) Warna feses4) Bau5) Keluhan

5-6 x / hariKuning jernihAmoniakTidak ada keluhan

1x sehariPadatKuningKhas fesesTidak ada keluhan

5-6x/ hariKuning jernihAmoniakTidak ada keluhan

1x sehariPadatKuningKhas fesesTidak ada keluhan

3. Pola istirahat dan tidura. Tidur siangb. Tidur malamc. Keluhan

13.00 – 14.0022.00 – 05.00Tidak ada keluhan

Tidak menentu01.00-04.00 Klien mengatakan susah tidur

4. Personal hygienea. Mandi cuci rambutb. Gosok gigic. Potong kuku

d. Keluhan

2 x sehari2 x sehari1x sehari

tidak ada keluhan

Belum pernahBelum pernahBelum pernah dilakukanKlien mengeluh badannya kotor

5. Aktivitasa. Olahraga

b. Aktivitas sehari-hari

c. keluhan

Klien tidak suka berolah raga

Klien melakukan aktivitasnya secara mandiriTidak ada keluhan

Tampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawatKlien tampak bedrestKlien mengatakan selama sakit aktivitas klien dibantu oleh

94

keluarga dan perawat

5) Keadaan Psikologis Selama Sakit

Klien mengatakan cemas dengan kondisi penyakitnya. Klien

berharap agar cepat sembuh sehingga klien dapat berkumpul

kembali dengan keluarganya. Klien selalu bertanya – tanya

tentang penyakitnya. Ekspresi wajah klien nampak cemas.

6) Pola Interaksi Sosial

Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah istri

klien, jika ada masalah klien membicarakan dengan keluarganya,

dan interaksi klien dengan lingkungannya baik.

7) Data Spritual

Klien beragama islam. Klien melaksanakan shalat lima waktu,

tetapi setelah sakit tidak dilaksanakan.

8) Data Penunjang.

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 07 Mei 2014

Tabel 3. Pemeriksaan LaboratoriumJenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

a. HematologiDarah Lengkap- Hemogloin- Leukosit- LED

10,87.410

5

14-185000-10000

0-10

g/dl/ mm3

-mm/1 jam

b. Kimia darah- Ureum- Kreatinin- Glukosa darah

sewaktu- cholestrol- HDL- LDL

331,4122

20136143

10-500,6-1,1< 140

<22035-55

180-300

Mg/dlMg/dlMg/dl

Mg/dlMg/dl Mg/dl

95

9) Pengobatan dan Perawatan

a) Pengobatan

1. IVFD RL 20 tetes permenit

2. Simvastatin 20 mg / 24 jam / oral

3. Clobazam 10 mg /24 jam / oral

4. Farbion 3 ml / 24 jam / drips

5. Piracetam 12 mg / 8 jam / IV

6. Metok 5 mg / 8 jam / IV

7. Ketorolak 30 mg /8 jam / IV

8. Monitol 200 % 100 cc / 5 jam / drips

9. Pantomax 40 mg /12 jam / IV

b) Perawatan

- Observasi TTV

- Diet cair 1.500 kilo kalori

b. Pengelompokan Data

1) Data Subyektif:

a) Klien mengatakan pusing seperti tertimpa benda pada saat

bergerak.

b) Klien mengatakan nyeri bagian kepala menjalar dari leher

sampai ke bahu.

c) Klien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda berat

d) Klien mengatakan kaki dan tangan bagian kanan terasa berat

untuk digerakkan

96

e) Klien mengeluh terasa kaku pada rahang pada saat mengunyah

f) Klien mengatakan cemas dengan kondisi penyakitnya

g) Klien mengatakan selama sakit aktifitas dibantu oleh keluarga

dan perawat.

h) Klien mengatakan selama sakit klien belum pernah mandi,

memotong kuku, dan keramas.

2) Data Obyektif :

a) Keadaan nampak lemah

b) Ekspresi wajah klien meringis

c) Sala nyeri 6 (0 – 10)

d) Klien nampak bedres total

e) Ekstremitas bagian kanan nampak susah digerakan.

f) Kesadaran compos mentis GCS 14 (E4M5V5)

g) TTV :

- TD : 220/ 120 mmHg

- N : 88 x / menit

- R : 24 x / menit

- S : 37° C

h) Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga dan perawat

i) Kuku nampak kotor.

j) Ekspresi wajah klien nampak cemas

k) Kuku klien nampak panjang dan kotor

l) Keadaan kulit kotor dan lengket

97

3 53 5m)Kekuatan otot

n) Klien selalu bertanya – tanya tentang penyakitnya

c. Analisa Data

Tabel 4. Analisa dataNo. Data Penyebab Masalah1. DS :

- Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala menjalar sampai ke leher dan bahu

- Klien mengatakan nyeri dirasakan sperti tertimpa benda berat

DO :- Klien nampak

meringis- TTV:

TD : 220/120 mmHg N : 88 x/menitP : 24 x/menitS :370 C

Peningkatan tekanan darah

Gangguan pembuluh darah di otak

trombosis intra sebral

pelepasan mediator kimia (bradikinin,histamin, dan

prostatglandin)

Merangsang saraf sensoris

Dasampaikan ke hipotalamus

Nyeri dipersepsikan

Nyeri

Nyeri

2. DS :- Klien mengatakan

pusing seperti tetimpa benda berat saat bergerak.

- Klien mengatakan terasa kaku pada rahang pada saat mengunyah

DO :- Kesadaran compos

mentis GCS 14 (E4M5V5)

- KU lemah- Klien nampak

meringis- TTV:

TD : 220/120 mmHg N : 88 x/menit P : 24 x/menit S :370 C

Peningkatan tekanan darah

Gangguan pembuluh darah di otak

trombosis intra sebral

Suplai O2 dan nutrisi yang dibawah oleh darah ke otak

kurang

Gangguan perfusi jaringan otak

Gangguan perfusi jaringan serebral

98

3 5

3 5

3. DS :- Klien mengatakan

kaki dan tangan bagian kanan terasa berat untuk digerakan

- Klien mengatakan selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

DO :- KU lemah- Klien nampak bedrest

total.- Ekstremitas bagian

kanan mengalami kekakuan

- Kekuatan otot

Faktor penyebab stroke (hipertensi, penyakit

jantung, alkohol, kolesterol

Trombous, emboli, perdarahan serebral

Gangguan aliran darah

ke otak

Kerusakan neuromotorik

Transfusi implus UMN ke LMN terganggu

Kelemahan otot progresif

Mobilitas terganggu

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan mobilitas

fisik

4. DS :- Klien mengatakan selama

sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

- Klien mengatakan selama sakit klien belum pernah mandi, memotong kuku, dan keramas.

DO :- KU lemah- Kuku klien nampak

panjang dan kotor- Keadaan kulit kotor dan

lengket

Desakan pada jaringan otak

Terjadi penekanan pada otak bagian tengah,

mesensephalon, bagian kortikospinanperintah dan

gerak

Kelemahan otot dan gerak

Mobilitas terganggu

ADL dibantu

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan

diri

5. DS:- Keluarga klien

mengatakan merasa cemas dengan keadaan klien.

- Klien sering bertanya tentang penyakitnya dan ingin cepat sembuh

DO :- Ekspresi wajah klien

cemas- Klien selalu bertanya

tentang penyakitnya.

Klien kurang informasi

Kurangnya pengetahuan tentangnya penyakitnya

Ancaman status kesehatan

merupakan stresor

psikologis

Ansietas

Ansietas

99

d. Prioritas Masalah

1) Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan darah

2) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya

penyumbatan pada pembuluh darah

3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot

progresif

4) Gangguan pemenuhan ADL : persoanal hygiene berhubungan

dengan penurunan fungsi neuromotorik

5) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

penyakitnya

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan darah, ditandai

dengan :

DS :

1) Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala menjalar sampai ke

leher dan bahu

2) Klien mengatakan nyeri dirasakan sperti tertimpa benda berat

DO :

1) Klien nampak meringis

2) TTV:

TD : 220/120 mmHg

N : 88 x/menit

P : 24 x/menit

100

S : 370 C

b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya

penyumbatan pada pembuluh darah, ditandai dengan :

DS :

1) Klien mengeluh pusing seperti tetimpa benda berat saat bergerak.

2) Klien mengeluh terasa kaku pada rahang pada saat mengunyah

DO :

1) Kesadaran compos nentis GCS 14 (E4M5V5)

2) KU lemah

3) Klien tampak pusing pada saat dibangunkan

4) TTV :

TD : 220/120 mmHg

N : 88 x/menit

P : 24 x/menit

S : 370 C

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot

progresif, ditandai dengan :

DS :

1) Klien mengatakan kaki dan tangan bagian kanan terasa berat untuk

digerakan

2) Klien mengatakan selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga

dan perawat

101

3 53 5

DO :

1) KU lemah

2) Klien nampak bedres total.

3) Ekstremitas bagian kanan mengalami kekakuan

4) Kekuatan otot

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi

neuromotorik, ditandai dengan :

DS :

1) Klien mengatakan selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga

dan perawat

2) Klien mengatakan selama sakit klien belum pernah mandi,

memotong kuku, dan keramas.

DO :

1) KU lemah

2) Kuku klien tampak panjang dan kotor

3) Keadaan kulit kotor dan lengket

e. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

penyakitnya, ditandai dengan :

DS:

1) Keluarga klien mengatakan cemas dengan keadaan klien.

2) Klien sering bertanya tentang penyakitnya dan ingin cepat sembuh

102

DO :

1) Ekspresi wajah klien nampak cemas

2) Klien selalu bertanya - tanya tentang penyakitnya.

103

3. Perencanaan

Tabel 5. Perencanaan dan Rasional

No. DiagnosaKeperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional1. Nyeri berhubungan dengan

peningkatan tekanan darah, ditandai dengan :DS :- Klien mengatakan nyeri

pada bagian kepala menjalar sampai ke leher dan bahu

- Klien mengatakan nyeri dirasakan sperti tertimpa benda berat

DO :- Klien nampak meringis- TTV:

TD : 220/120 mmHgN : 88 x/menitP : 24 x/menitS :370 C

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari, nyeri klien teratasi.Kriteria Hasil :- Ekspresi wajah klien

tenang- Skala nyeri 0-1 (0-10)

1. Obeservasi TTV

2. Kaji tingkat nyeri, karakteristik, sifat, intensitas, dan pencetus.

3. Anjurkan klien teknik relaksasi dan distraksi ‘

4. Jelaskan pada klien tentang penyebeb nyeri

5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi

1. Mengetahui keadaan umum klien

2. Mengetahui tingkat nyeri

3. Untuk mengurangi rasa nyeri

4. Agar klien mengerti akan proses terjadinya atau timbulnya penyakit

5. Untuk mengurangi rasa nyeri dan membantu memberikan terapi.

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya penyumbatan pada pembuluh darah ditandai dengan :DS :- Klien mengatakan pusing

seperti tertimpa benda berat saat bergerak.

- Klien mengeluh terasa

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari perfusi jaringan serebral normal.Kriteria Hasil :- Klien tidak pusing- TTV dalam batas normal- Klien dapat mengunyah

dengan baik.

1. Pantau status neurologis dan bandingkan dengan keadaan normal.

2. Observasi tanda-tanda vital

1. Mengetahui kecenderungan peningkatan TIK, dan mengetahui kemajuan, atau kerusakan SSP.

2. Hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi factor pencetus, ketidakteraturan irama pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral, disritmia

104

kaku pada rahang pada saat mengunyah

DO :- Kesadaran composmentis

GCS 14 (E4M5V5)- KU lemah- Klien tampak pusing

pada saat dibangunkan- TTV :

TD : 220/120mmHg N : 88 x/menitP : 24 x/menitS : 370 C

3. Letakkan kepala dalam posisi agak ditinggikan dan dalam keadaan anatomis (netral) 15°-30°.

4. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang.

5. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi.

atau mur-mur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung yang menjadi faktor pencetus.

3. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan sirkulasi serebral.

4. Aktivitas dan stimulus yang kontinyu dapat meningkatkan TIK.

5. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot progresif ditandai dengan :

DS :- Klien mengatakan kaki

dan tangan bagian kanan terasa berat untuk digerakan

- Klien mengatakan selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

DO :- KU lemah- Klien nampak bedrest

total.

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 hari gangguan mobilitas fisik klien teratasi.Kriteria Hasil :- Klien dapat menggerakkan

ekstremitasnya secara aktif

- Kekuatan otot meningkat

1. Kaji kemampuan mobilitas klien dalam beraktivitas

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam sekali

3. Pertahankan posisi yang nyaman pada klien.

4. Bantu klien melakukan latihan rentang gerak pasif

1. Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat memeberikan informasi mengenai pemulihan terhadap intervensi yang berbeda.

2. Menurunkan resiko terjadinya trauma / iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan / sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit.

3. Membantu merpertahankan ekstensi pinggul fungsional.

4. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

105

- Ekstremitas bagian kanan mengalami kekakuan

- Kekuatan otot 3 5 3 5

pada semua ekstermitas seperti melebarkan jari dan kaki

5. Berikan HE pada klien tentang ROM

nenurunkan resiko terjadanuya hiperkalasiria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan

5. Dengan HE dapat memberikan informasi tentang penyakitnya pergerakan sendi.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi neuromotorik ditandai dengan :DS :- Klien mengatakan

selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

- Klien mengatakan selama sakit klien belum pernah mandi, memotong kuku, dan keramas.

DO :- KU lemah- Kuku klien nampak

panjang dan kotor- Keadaan kulit kotor dan

lengket

Setelah diberikan tindakan keperatan selama 4 hari maka defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria :- Klien dapat mandiri dalam

melakukan aktivitas- ADL tidak lagi bantu

keluarga atau perawat- Klien dapat bergerak bebas.

1. Kaji sampai dimana kemampuan klien untuk melakukan aktivitas.

2. Bantu klien untuk memenuhi ADL nya apabila tidak mampu (mandi, mencuci rambut, membersikan kuku yang kotor

3. Ajarkan gerakan mobilisasi pada klien

4. Evaluasi kemampuan klien saat setelah memenuhi ADL-nya.

1. Acuan dalam melakukan intervensi selanjutnya

2. Untuk memenuhi kebutuhan ADL klien.

3. Melatih pergerakan sendi pada klien agar tidak kaku

4. Mengetahui perkembangan kemampuan klien dalam memenuhi ADL-nya.

ii.

106

5. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakitnya ditandai dengan :DS:- Keluarga klien mengatakan

merasa cemas dengan keadaan klien.

- Klien sering bertanya tentang penyakitnya dan ingin cepat sembuh

DO :- Ekspresi wajah cemas- Klien selalu bertanya-tanya

tentang penyakitnya.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari ansietas klien teratasi dengan kriteria :- Klien tampak tenang- Klien mengerti tentang

penyakitnya.

1. Identifikasi tingkat kecemasan

2. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya

3. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan yang menjadi beban pikiran klien

4. Beri penjelasan kepada klien tentang penyakitnya

1. Sebagai data dasar dan untuk menentukan intervensi selanjutnya

2. Untuk memahami sejauh mana pemahaman klien terhadap penyakitnya

3. Memberi kesempatan untuk menerima masalah dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima

4. Agar memahami keadaan penyakitnya

107

4. Implementasi Dan Evaluasi

Tabel 6. Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf

Rabu, 07 Mei 2014

I 09.17

09.30

10.00

12.15

12.30

1. Mengobservasi TTVHasil :TTV:TD : 210/120 mmHgN : 88 x/menitP : 24 x/menitS :370 C

2. Mengkaji tingkat nyeri, karakteristik,sifat, intensitas dan pencetus.Hasil :Skala nyeri sedang 6 (0-10), disebabkan karena tekanan darah tinggi.

3. Menganjurkan klien teknik relaksasi dan dsitraksiHasil :Klien melakukan teknik relaksasi yaitu menarik napas dalam-dalam dan menghembuskannya secara perlahan-lahan dan teknik distraksi yaitu klien mengalihkan perhatiannya dengan cara bercerita kepada istrinya

4. Menjelaskan pada klien tentang penyebab nyeri

Rabu, 07 Mei 2014

13.10 S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada bagian kepala

O :a. Wajah klien nampak meringisb. Skala nyeri 5 (0 – 10)c. TTV :

TD : 200/120 mmHgR : 24 x/menitN : 84 x/menitS : 37,2°C

A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

dan 5

108

Hasil :Klien paham dengan penjelasan perawat

5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasiHasil :- Ketorolak 30 mg / 8 jam / IV- Piracetam 12 mg / 8 jam /IV

Rabu, 07 Mei 2014

II 09.17

09.30

10.00

12.15

12.30

1. Memantau status neurologis dan bandingkan dengan keadaan normal.Hasil :- klien nampak kaku mengunyah- klien nampak kaku berbicara

2. Mengoservasi tanda-tanda vitalTd: 220/120 mmhgN : 88 x/menitP : 24 x/ menitS : 370 C

3. Meninggikan kepala dalam posisi agak ditinggikan dan dalam keadaan anatomis (netral) 15°-30°.Hasil :Klien nampak baring terlentang dengan posisi kepala lebih tinggi 30°.

4. Mempertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang.Hasil :Klien tampak bedrest total, lingkungan tampak tenang

5. Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasiHasil :

Rabu, 07 Mei 2014

13.20 S : Klien mengatakan masih pusing bila bergerak

O :a. GCS 14 (E3M5V3)b. TTV :


A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

dan 5

109

Pantomax 40 mg /12 jam / IVFarbion 3 ml / 24 jam / IV

Rabu, 07 Mei 2014

III 09.00

09.10

09.20

09.25

10.10

1. Mengakaji kemampuan mobilitas klien dengan cara miring kanan dan miring kiriHasil :Klien mampu miring kanan dan kiri tetapi ekstermitas bagaian kanan sangat berat untuk digerakan.

2. Mengubah posisi miniml setiap 2 jam sekaliHasil :klien diatur dengan posisi miring kanan dan kiri setiap 1 jam

3. Mempertahankan posisi yang nyaman pada klien.Hasil :Posisi terletang

4. Membantu klien melakukan latihan rentang gerak pasif pada semua ekstermitas seperti melebarkan jari dan kakiHasil :Klien mengikuti intruksi perawat

5. Berikan HE kepada klien dan keluarga tentang pentingnya / manfaat ROMManfaat ROM :Menentukan nilai kemampuan sendi tulang dan otot dalam melakukan pergerakana. Mengkaji tulang sendi, ototb. Mencegah terjadinya kekakuan

Rabu, 07 Mei 2014

13.30 S:a. Klien mengatakan masih

terasa berat untuk menggerakkan anggota gerak bagian kanan

b. Klien mengatakan belum mampu bergerak bebas dan jika berjalan klien terjatuh

O :a. Keadaan umum lemahb. Klien hanya mampu

menggerakkan anggota gerak bagian kiri

c. Kekuatan otot 3 5 3 5

A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,

dan 5

110

sendic. Memperlancar sirkulasi darahHasil :Klien dan keluarga mengerti dengan penjelasan perawat.

Rabu, 07 Mei 2014

IV 10.15

10.30

10.40

10.55

1. Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas seperti berjalanHasil :Klien berjalan dibantu oleh keluarga

2. Membantu klien untuk memenuhi ADL nya apabila tidak mampu (mandi, mencuci rambut, membersihkan kuku yang kotor, mengganti pakaian)Hasil :Kuku klien dibersihkan dan klien mengganti pakaian yang baru

3. Mengajarkan gerakan mobilisasi pada klienHasil :Kaki bagian kanan digerakan dengan gerakan fleksi, ekstensi dan rotasi.

4. Mengevaluasi kemampuan klien saat setelah memenuhi ADLnya.Hasil :klien masih tampak lemah dan belum dapat berjalan sendiri.

Rabu, 07 Mei 2014

13.40 S :a. Klien mengatakan belum

dapat melakukan aktivitas personal hygiene secara mandiri

O :a. Klien tampak lemahb. Klien belum dapat

beraktivitas dengan sendiric. Kuku klien terlihat bersih dan

baju nampak bersih

A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4

111

Rabu, 07 Mei 2014

V 11.00

11.15

11.20

11.30

1. Mengidentifikasi tingkat kecemasanHasil :Klien merasa cemas dengan keadaannya

2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnyaHasil :Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya

3. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan yang menjadi beban pikiran klienHasil :Klien nampak terbuka dengan perawat

4. Memberi penjelasan kepada klien tentang penyakitnyaHasil :Klien nampak paham dengan penjelasan perawat

Rabu, 07 Mei 2014

14.00 S :a. Klien masih merasa cemas

jika penyakitnya kambuh kembali

O :a. Klien nampak masih bertanya

tanya kepada perawatb. Klien nampak cemas

A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan

4

112

5. Catatan Perkembangan

Tabel 7. Catatan perkembanganHari/Tgl

Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf

Kamis, 08 Mei 2014

I 08.10

10.00

10.0510.1010.15

10.20

S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada bagian kepala


TD : 200/120 mmHg R : 24 x/menit N : 84 x/menit S : 37,2°C

A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,dan 5I :

1. Mengobeservasi TTV2. Mengkaji tingkat nyeri3. Menganjurkan klien teknik relaksasi dan

dsitraksi4. Menjelaskan pada klien tentang penyebab

nyeri5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik

sesuai indikasiE : Masalah belum teratasi

Kamis, 08 Mei 2014

II 08.10

10.0010.05

10.10

10.15

S : Klien mengatakan masih pusing bila bergerak



A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,dan 5

I :1. Memantau status neurologis dan

bandingkan dengan keadaan normal.2. Mengoservasi tanda-tanda vital3. Meninggikan kepala dalam posisi agak

ditinggikan dan dalam keadaan anatomis (netral) 15°-30°.

4. Mempertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang.

5. Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi

E : Masalah belum teratasi

113

Kamis, 08 Mei 2014

III 08.10

10.00

10.0510.1010.15

10.20

S:a. Klien mengatakan masih terasa berat

untuk mengerakan anggota gerak bagian kanan

b. Klien mengatakan belum mampu bergerak bebas dan jika berjalan klien terjatuh

O :a. Keadaan umum lemahb. Klien hanya mampu menggerakkan

anggota gerak bagian kiric. Kekuatan otot 3 5

3 5A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5I :

1. Mengakaji kemampuan mobilitas klien dengan cara miring kanan dan miring kiri

2. Mengubah posisi miniml setiap 2 jam sekali

3. Mempertahankan posisi yang nyaman pada klien.

4. Membantu klien melakukan latihan rentang gerak pasif pada semua ekstermitas seperti melebarkan jari dan kaki

5. Berikan HE kepada klien dan keluarga tentang pentingnya / manfaat ROM


Kamis, 08 Mei 2014

IV 08.10

10.00

10.0510.1010.15

10.20

S :a. Klien mengatakan belum dapat melakukan

aktivitas personal hygiene secara mandiriO :

a. Klien tampak lemahb. Klien belum dapat beraktivitas dengan

sendiric. Kuku klien terlihat bersih dan baju

nampak bersihA :Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4I :

1. Mengkaji sampai dimana kemampuan klien untuk melakukan aktivitas seperti berjalan

2. Membantu klien untuk memenuhi ADL nya apabila tidak mampu (mandi, mencuci rambut, ,membersihkan kuku yang kotor, mengganti pakaian)

3. Mengajarkan gerakan mobilisasi pada klien

4. Mengevaluasi kemampuan klien saat setelah memenuhi ADLnya.

E: Masalah belum teratasi

114

Kamis, 08 Mei 2014

V 08.10

10.0010.0510.10

10.15

S :a. Klien masih merasa cemas jika

penyakitnya kambuh kembaliO :

a. Klien nampak masih bertanya – tanya kepada perawat

b. Klien nampak cemasA : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi ,1, 2, 3 dan 4I :

1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien

tentang penyakitnya3. Memberi kesempatan pada klien untuk

mengungkapkan perasaan yang menjadi beban pikiran klien

4. Memberi penjelasan kepada klien tentang penyakitnya


Jumat, 09 Mei 2014

I 08.10

10.00

10.0510.1010.15

10.20

S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian kepala



A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 5I :

1. Mengobeservas i TTV2. Mengkaji tingkat nyeri3. Menganjurkan klien teknik relaksasi dan

dsitraksi4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik

sesuai indikasi

E : Masalah belum teratasiJumat, 09 Mei 2014

II 08.10

10.00

10.0510.10




A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,dan 5

115

10.15

10.20

I :1. Memantau status neurologis dan

bandingkan dengan keadaan normal.2. Mengoservasi tanda-tanda vital3. Meninggikan kepala dalam posisi agak





Jumat, 09 Mei 2014

III 08.10

10.00

10.0510.1010.15

10.20

S:a. Klien mengatakan sudah mulai dapat

mengerakan anggota gerak bagian kananb. Klien mengatakan sudah mulai mampu

bergerak bebas tetapi jika berjalan klien terjatuh

O :a. Keadaan umum lemahb. Klien hanya mampu mengerakan anggota

gerak bagian kiric. Kekuatan otot 4 5

4 5A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4I :

1. Mengkaji kemampuan mobilitas klien dengan cara miring kanan dan miring kiri

2. Mengubah posisi miniml setiap 2 jam sekali

3. Mempertahankan posisi yang nyaman pada klien.

4. Membantu klien melakukan latihan rentang gerak pasif pada semua ekstermitas seperti melebarkan jari dan kaki


Jumat, 09 Mei 2014

IV 08.10

10.00

10.0510.1010.15

S :a. Klien mengatakan dapat melakukan

aktivitas personal hygiene secara mandiriO :

a. Klien nampak segarb. Klien dapat beraktivitas dengan sendiric. Kuku klien terlihat bersih dan baju

nampak bersihA :Tujuan tercapaiP : Pertahankan intervensi 1, 2, 3, dan 4I :

1. Mengkaji sampai dimana kemampuan klien untuk melakukan aktivitas seperti berjalan

116

10.20

2. Membantu klien untuk memenuhi ADL nya apabila tidak mampu (mandi, mencuci rambut, membersihkan kuku yang kotor, mengganti pakaian)

3. Mengajarkan gerakan mobilisasi pada klien

4. Mengevaluasi kemampuan klien saat setelah memenuhi ADLnya.

E: Masalah teratasi

Jumat, 09 Mei 2014

V 08.10

10.00

10.0510.1010.15

10.20

S :a. Klien mengatakan sudah mengerti tentang

penyakitnya dan dapat menerima kondisinya saat ini

O :a. Klien dan keluarga nampak tenang

A : Tujuan tercapaiP : Pertahankan intervensi ,1, 2, dan 3I :

1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien

tentang penyakitnya3. Memberi kesempatan pada klien untuk

mengungkapkan persaan yang menjadi beban pikiran klien

E : masalah teratasi

117

Hari/TglDx Jam Catatan Perkembangan Paraf

Sabtu, 10 Mei 2014

I 08.10

10.00

10.0510.1010.15

10.20

S : Klien mengatakan nyeri pada bagian kepalanya hilang

O :a. Wajah klien nampak tenangb. Skala nyeri 1 (0 – 10)c. TTV :


A : Tujuan tercapaiP : Pertahankan intervensi 1, 2, dan 5I :

1. Mengobeservas i TTV2. Mengkaji tingkat nyeri3. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik

sesuai indikasi

E : Masalah teratasiSabtu, 10 Mei 2014

II 08.10

10.00

10.0510.1010.15

10.20




A : Tujuan belum tercapaiP : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,dan 5I :

1. Memantau status neurologis dan bandingkan dengan keadaan normal.

2. Mengoservasi tanda-tanda vital3. Meninggikan kepala dalam posisi agak





118

Sabtu, 10 Mei 2014

III 08.10

10.00

10.0510.1010.15

10.20

S:a. Klien mengatakan sudah dapat

mengerakan anggota gerak bagian kananb. Klien mengatakan sudah mampu bergerak

bebasO :

a. Keadaan umum lemahb. Klien mampu mengerakan anggota gerak

bagian kiric. Kekuatan otot 5 5

5 5A : Tujuan tercapaiP : Pertahankan intervensi 1, dan 3I :

1. Mengakaji kemampuan mobilitas klien dengan cara miring kanan dan miring kiri

2. Mempertahankan posisis yang nyaman pada klien.

E : Masalah teratasi

119

Bab iii juli

Documents

Transcript of Bab iii juli