BAB 3

PEMBAHASAN

Penyebab utama kegagalan perawatan saluran akar adalah kemampuan

mikroorganisme untuk bertahan pada apikal saluran akar gigi yang telah dirawat.5

Pemberian medikamen intrakanal dianggap sebagai suatu langkah yang penting

dalam membunuh bakteri di saluran akar.1 Ekstrak pegagan diharapkan dapat

digunakan sebagai alternatif medikamen saluran akar yang mampu membunuh

mikroba serta bersifat biokompatibel terhadap jaringan.

2.1 Penggunaan Medikamen Saluran Akar

Pembersihan secara mekanis, irigasi, dan pemberian medikamen

menyebabkan jumlah bakteri berkurang pada saluran akar terinfeksi. Evaluasi

terhadap keefektifan proses disinfeksi tersebut memperlihatkan bahwa cara mekanis

dikombinasi dengan irigasi secara signifikan mengurangi jumlah bakteri di saluran

akar, akan tetapi sekitar 25% – 50% saluran akar yang dirawat dengan cara ini masih

menyisakan bakteri pada akhir kunjungan. Jumlah bakteri yang persisten biasanya

sedikit, tetapi bakteri yang tertinggal tersebut dapat meningkat jumlahnya dengan

cepat di antara kunjungan apabila tidak ada pemberian medikamen saluran akar.

Pertumbuhan bakteri saat antar kunjungan menyebabkan penambahan jumlah bakteri

yang awalnya terdapat di saluran akar sebelum perawatan.3

Bahan medikamen saluran akar ialah suatu medikamen yang diletakkan

sementara pada saluran akar dengan biokompatibilitas yang baik.1 Pemberian

medikamen saluran akar bertujuan untuk memperoleh aktivitas antimikroba di pulpa

dan periapeks, menetralkan sisa-sisa debris di saluran akar dan menjadikannya inert,

serta mengontrol dan mencegah nyeri pascarawat.4 Medikamen saluran akar terdiri

atas beberapa kelompok, antara lain :

1). Golongan fenol dan turunannya

Beberapa contoh medikamen golongan ini, seperti paramonochlorophenol

(PMCP), cresol, dan camphorated monochlorophenol (CMCP). PMCP dan cresol

mengkoagulasi isi sel serta akan menyebabkan nekrosis jaringan pada saat berkontak

dengan bahan-bahan ini. Senyawa-senyawa tersebut telah terbukti menyebabkan

iritasi jaringan dan sangat toksik.18 Sedangkan, CMCP tergantung pada difusi uap

untuk menyebarkan material di seluruh sistem saluran akar dan berkontak dengan

mikroorganisme yang tertinggal pada saat chemomechanical instrumentation dan

irigasi. Aksi antimikroba di bagian apikal akar dan di dalam tubulus dentin

bergantung pada penguapan medikamen. Oleh sebab itu, bahan ini harus dirubah ke

fase penguapan dan berpenetrasi ke seluruh sistem saluran akar agar berkontak

langsung dengan mikroorganisme.2

Aksi antibakteri medikamen golongan fenol tidak berlangsung lama, sehingga

beberapa bakteri mampu bertahan dan berkesempatan memperbanyak diri dan berada

pada sistem saluran akar.2 Selain itu, medikamen golongan fenol juga memiliki bau

yang menyengat dan rasa yang tidak enak.4 Medikamen golongan fenol diaplikasikan

pada kamar pulpa menggunakan bulatan kapas atau menempatkan paper point pada

saluran akar, dengan alasan bahwa efek antimikroba dilepaskan melalui vaporisasi

medikamen.2

2). Golongan bukan fenol

Salah satu contoh golongan ini adalah klorheksidin. Klorheksidin bersifat

sporostatic tetapi tidak sporicidal terhadap spora bakteri. Klorheksidin berisi molekul

hidrofobik dan lipofilik yang berinteraksi dengan phospholipids dan

lipopolysaccharides pada membran sel bakteri, kemudian masuk ke dalam sel melalui

beberapa mekanisme transport aktif atau pasif. Keefektifan bahan ini berdasarkan

interaksi antara pengisian molekul dan kelompok fosfat pada dinding sel bakteri. Hal

ini akan meningkatkan permeabilitas dinding sel, sehingga membuat molekul

klorheksidin dapat berpenetrasi ke dalam bakteri dengan efek toksik intraselular.2

3). Senyawa Iodin

Iodin bersifat bakterisidal, fungisidal, tuberkulosidal, virusidal, dan sporisidal.

Larutan iodin dalam air tidak stabil, dimana molekul iodin (I2) paling bertanggung

jawab terhadap aktifitas antimikroba. Aksi antimikroba yang cepat bahkan pada

konsentrasi rendah, tetapi mekanismenya belum diketahui pasti. Bahan ini diduga

bekerja dengan merusak protein, nukleotida, dan asam lemak, sehingga menyebabkan

kematian sel.2 Dalam literatur, reaksi alergi terhadap senyawa iodin telah dilaporkan

sebagai salah satu kerugian pemakaian bahan ini pada perawatan endodontik.19

4). Kalsium Hidroksida (Ca(OH)2)

Sifat antimikroba kalsium hidroksida disebabkan oleh pelepasan ion hidroksil

yang mengoksidasi radikal bebas sehingga membunuh bakteri dengan perusakan

membran sitoplasma, denaturasi protein, dan DNA bakteri.20 Ion kalsium mempunyai

efek terapeutik yang diperantarai melalui ion channels serta berperan dalam stimulasi

sel, migrasi, proliferasi serta mineralisasi. Pasta kalsium hidroksida membunuh

bakteri melalui efek pH dengan kontak langsung terhadap bakteri, dan harus diberi

dengan jumlah yang cukup pada bagian apikal agar tercapai efek biologis ke jaringan

target.2 Akan tetapi, kontak langsung bahan ini dengan bakteri tidak selalu dapat

dicapai secara klinis.20

Kalsium hidroksida memiliki efek merusak jaringan periodontal ketika

digunakan sebagai medikamen intrakanal selama perawatan endodontik rutin.

Kalsium hidroksida bisa menghambat perlekatan sel-sel fibroblas gingiva dan

sebaiknya dihindari penggunaan bahan ini sebagai medikamen intrakanal apabila

akan membuat perlekatan jaringan baru yang berbatasan dengan gigi.18 Sharma et al.

(2008) melaporkan bahwa injeksi kalsium hidroksida intra-arteri dapat menyebabkan

nekrosis jaringan apabila bahan ini mengenai pembuluh kapiler. Pasta kalsium

hidroksida yang terpapar dengan darah akan menyebabkan terjadinya pengendapan

kristal karena nilai pH yang sangat berbeda.21

5). Antibiotik

Penggunaan antibiotik pada perawatan endodontik pertama kali dilaporkan

tahun 1951 ketika Grossman menggunakan suatu pasta poliantibiotik yang dikenal

sebagai PBSC (Penicillin, Bacitracin, Streptomycin, Caprylate sodium). PBSC

mengandung penisilin untuk bakteri gram-positif, bacitracin terhadap strain yang

resistan dengan penisilin, streptomisin untuk bakteri gram negatif, dan caprylate

sodium untuk jamur, dimana senyawa-senyawa ini disuspensikan dalam media

silikon. Meskipun evaluasi klinis menunjukkan bahwa pasta tersebut memberikan

efek terapeutik, campurannya tidak efektif terhadap spesies anaerobik yang dominan

pada infeksi endodontik. Pada 1975, pemerintah Amerika Serikat bidang makanan

dan obat-obatan melarang penggunaan PBSC untuk perawatan endodontik

disebabkan adanya resiko terjadi sensitisasi dan reaksi alergi yang berhubungan

dengan pemakaian penisilin.2

2.2 Enterococcus faecalis sebagai Salah Satu Bakteri yang Berperan

dalam Infeksi Saluran Akar

Penyebab utama infeksi pasca perawatan adalah mikroorganisme yang

persisten pada apikal saluran akar gigi yang telah dirawat. Beberapa spesies

mikroorganisme yang ditemukan pada infeksi pasca perawatan mampu bertahan pada

lingkungan yang tidak mendukung dan keterbatasan nutrisi. Penelitian menunjukkan

bahwa mikroflora dengan prevalensi tinggi pada infeksi persisten adalah Enterococci

dan Streptococci, kemudian Lactobacilli, Actinomyces sp., Peptostreptococci, dan

Candida.22 Enterococci telah dikenal sebagai bakteri yang berpotensi patogen

terhadap manusia sejak lama dan terlibat dalam infeksi saluran akar.23 Enterococci

memiliki kemampuan untuk tumbuh dengan atau tanpa oksigen dan bertahan pada

lingkungan dengan pH alkalin yang ekstrim.5

E. faecalis merupakan salah satu dari 23 spesies Enterococci yang telah

diketahui.5 E. faecalis tidak membentuk spora, fakultatif anaerob, gram positif kokus,

berbentuk ovoid dengan diameter 0,5 – 1 µm, biasanya tunggal, berpasangan atau

berbentuk rantai pendek (Gambar 1).23

Gambar 1. Gambaran koloni E. faecalis di bawahscanning electron microscope24

Ada tiga komponen utama yang menyusun dinding sel E. faecalis :

peptidoglikan, teichoic acid, dan polysaccharide. Dinding sel tersusun atas 40%

peptidoglikan, sementara sisanya terdiri dari polysaccharide dan teichoic acid.

Peptidoglikan berfungsi untuk menahan pecahnya sel yang disebabkan oleh tekanan

osmotik sitoplasmik yang tinggi.24

E. faecalis ditemukan sebanyak 4% − 40% pada infeksi endodon tik primer

dan bertambah banyak pada lesi periradikular persisten dengan prevalensi 24% -

77%.5 Faktor-faktor yang menyebabkan E. faecalis mampu bertahan pada saluran

akar, antara lain :5 bertahan terhadap ketidaktersediaan nutrisi, berikatan dengan

dentin, menginvasi tubulus dentin, mengubah respon host, menekan kerja limfosit,

bersaing dengan bakteri lain, membentuk biofilm, dan resisten terhadap pemberian

kalsium hidroksida.

Kalsium hidroksida tidak efektif dalam membunuh E. faecalis disebabkan

oleh faktor berikut :5

a). E. faecalis mampu mempertahankan keseimbangan pH, yang merupakan

akibat dari penetrasi ion membran sel dan juga kapasitas bufer sitoplasma.

b). E. faecalis memiliki proton pump yang juga mempertahankan

keseimbangan pH. Mekanisme ini dilakukan melalui “pumping” proton ke dalam sel

sampai diperoleh pH internal yang lebih rendah.

c). Adanya kapasitas buffer dentin menyebabkan pH 11,5 tidak dapat

dipertahankan di dalam tubulus dentin, sehingga E. faecalis tetap hidup pada tubulus

dentin. Selain itu, berbagai komponen dentin seperti matriks dentin, kolagen tipe I,

hidroksiapatit, dan serum bisa mengurangi efek antibakteri kalsium hidroksida.

Javidi et al. (2011) menemukan bahwa kalsium hidroksida tidak mampu

mengeliminasi seluruh bakteri E. faecalis dari saluran akar, baik setelah 1 hari

maupun 7 hari pemberian kalsium hidroksida.25 Selain itu, E .faecalis juga

mempunyai faktor-faktor virulensi yang berperan pada infeksi saluran akar, yaitu

aggregation substance (AS), surface adhesions, sex pheromones, lipoteichoic acid

(LTA), extracellular superoxide, gelatinase, hyaluronidase, cytolysin, dan AS-48.6

Bakteri ini menghasilkan perubahan patogen baik secara langsung melalui produksi

toksin atau secara tidak langsung dengan cara menginduksi proses inflamasi.6

(binding substance) menginduksi proliferasi sel-T, diikuti dengan pelepasan tumor

necrosis factor beta (TNF-β) dan gamma interferon (IFN-γ), kemudian mengaktifkan

makrofag melepaskan tumor necrosis factor alpha (TNF-α). Sitokin TNF-α dan TNF-

β terlibat dalam resorpsi tulang, sementara IFN-γ dianggap sebagai faktor dalam

pertahanan host terhadap infeksi, tapi pada saat bersamaan juga sebagai mediator

inflamasi. IFN-γ menstimulasi produksi agen sitotoksik nitric oxide (NO) oleh

makrofag dan neutrofil dan menyebabkan kerusakan jaringan.6

Sex pheromones bersifat kemotaktik terhadap manusia serta menginduksi

produksi superoxide dan sekresi lysosomal enzymes. Enzim ini mengaktifasi sistem

komplemen, yang memperbesar resorpsi tulang pada jaringan periapikal baik berupa

perusakan tulang maupun dengan menghambat pembentukan tulang baru. LTA

mampu menstimulasi leukosit untuk melepaskan beberapa mediator yang berperan

dalam respon inflamasi, seperti TNF-α, interleukin 1 beta (IL-1β), interleukin 6 (IL-

6), interleukin 8 (IL-8), prostaglandin (PGE2), lysosomal enzymes dan superoxide

anion. Mediator-mediator tersebut berperan dalam perusakan jaringan.6

Superoxide anion yang terdapat pada extracellular superoxide merupakan

radikal oksigen yang sangat reaktif terlibat dalam kerusakan sel dan jaringan pada

proses inflamasi. Superoxide anion juga dihasilkan osteoklas dan berperan dalam

resorpsi tulang. Gelatinase berkontribusi terhadap resorpsi tulang dan degradasi

dentin matriks organik. Hal ini berperan penting terhadap timbulnya inflamasi

periapikal.6

Hyaluronidase merupakan suatu enzim terdegradasi yang dihubungkan

dengan kerusakan jaringan. Peranan lain hyaluronidase ialah menyuplai nutrisi untuk

bakteri, karena produk degradasi dari substrat target merupakan disakarida yang

diangkut dan dimetabolisme pada intraselular bakteri. Hyaluronidase dianggap

memudahkan penyebaran bakteri serta toksinnya melalui jaringan host.6 Cytolysin

menyebabkan kerusakan jaringan, sementara AS-48 menghambat pertumbuhan

organisme lain.23

2.3 Pegagan (Centella asiatica (L.) Urban)

Pegagan merupakan tanaman yang dapat tumbuh di negara dengan iklim

tropis pada dataran rendah sampai dengan ketinggian 2.500 m di atas permukaan

laut.13,26 Klasifikasi tanaman ini adalah sebagai berikut :26

Kingdom

Divisi

Kelas

Ordo

Famili

Genus

Spesies

: Plantae

: Magnoliophyta

: Magnoliopsida

: Umbillales

: Apiceae

: Centella

: Centella asiatica

Pegagan memiliki beberapa nama yang berbeda-beda, yaitu Antanan (Sunda),

sarowati (Maluku), bebele (Nusa Tenggara), dogauke (Papua), Gotu kola (India),

Button grass (Inggris).27 Tanaman ini tidak memiliki batang, tetapi mempunyai

rimpang pendek dan stolon yang melata sepanjang 10 cm - 80 cm. Daun tunggal yang

tersusun dalam roset dengan jumlah 2 - 10 daun dan kadang-kadang agak berambut.

Helai daun berbentuk ginjal lebar dan bundar dengan garis tengah 1 cm - 7 cm,

pinggir daun beringgit sampai bergerigi terutama ke arah pangkal daun. Bunganya

berupa payung tunggal 3 - 5 dan bersama-sama keluar dari ketiak daun kelopak,

gagang perbungaan lebih pendek dari tangkai daun (Gambar 3).26

(a) (b)Gambar 3. Pegagan yang tumbuh di Desa Durian, Kec. Pantai Labu Deli Serdang ; (a) tanaman

pegagan, (b) pegagan yang tumbuh di antara tanaman lain

Pegagan memiliki banyak kandungan senyawa kimia yang di klasifikasikan

ke dalam beberapa kelompok; terpenes (monoterpenes, sesquiterpenes, diterpenes,

triterpenes, tetraterpenes), phenolic compounds (flavonoids, phenylpropanoids,

tannins), polyacetylenes group, alkaloids, carbohydrates, vitamin, mineral dan amino

acid.13 Triterpenes (Triterpenoid) merupakan komponen utama dan terpenting,

dianggap sebagai phytoanticipins karena aktifitas antimikroba dan berperan

melindungi dari infeksi patogen.28,29 Senyawa yang bersifat antibakteri meliputi

triterpenoid saponin (asiaticoside dan asiatic acid), flavonoid, tanin, dan alkaloid.

Pegagan mampu memacu proliferasi sel fibroblas yang berperan besar pada

penyembuhan luka karena kemampuannya dalam memproduksi substansi dasar

pembentuk serat kolagen.27 Asiatic acid merupakan satu-satunya komponen yang

bertanggung jawab terhadap stimulasi sintesis kolagen, sementara madecassoside

mampu meningkatkan sekresi kolagen tipe III secara signifikan serta memiliki efek

antiinflamasi.28

Penelitian Dash et al. (2011) memperlihatkan adanya efek antibakteri ekstrak

etanol pegagan terhadap P. vulgaris, S. aureus, B. subtilis, E. coli, A. niger dan C.

albicans. Ekstrak kasar pegagan sangat efektif dalam menghambat pertumbuhan

seluruh mikroorganisme tersebut dengan zona hambat 12 – 19 mm, yang cukup

memuaskan dibandingkan dengan ciprofloxacin (10µg).30