BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1 DEFINISI

TB paru adalah infeksi kronik pada paru yang disebabkan oleh basil

Mycobacterium tuberculosis (MTB), ditandai dengan pembentukan granuloma

dan adanya reaksi hipersensitifitas tipe lambat. Sumber penularan umumnya

adalah penderita Tb yang dahaknya mengandung Basil Tahan Asam (BTA).

III.2. ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk

batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat

khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Mycobacterium tuberculosis

(MTB) memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian

peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan

asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat

hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun -

tahun dalam lemari es ) dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini

kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif

lagi.

III. 3 KLASIFIKASI TUBERKULOSIS

Hingga saat ini belum ada kesepakatan diantara para klinikus, ahli

radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang

keseragaman klasifikasi tuberkulosis. Menurut American Thoracic Society dan

WHO 1964, diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan kuman

Mycobacterium tuberculosis (MTB) dalam sputum atau jaringan paru secara

biakan. Tidak semua pasien memberikan biakan sputum positif Menurut WHO

tahun 1991, kriteria pasien TB paru adalah sebagai berikut:

Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi atas:

a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

20

21

- Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA

positif.

- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan

kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan

biakan positif.

b. Tuberkulosis paru BTA (-) adalah:

- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran

klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis paru.

- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan

MTB positif

Berdasarkan tipe pasien:

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada

beberapa tipe pasien yaitu:

a. Kasus baru

Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan Obat Anti

Tuberkulosis (OAT) atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu

bulan.

b. Kasus kambuh

Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah

dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi

berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.

Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai

lesi aktif atau perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan

beberapa kemungkinan:

- Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll)

- TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang

berkompeten menangani kasus tuberkulosis.

a.Kasus defaulted atau drop out

22

Pasien yang telah menjalani pengobatan ≥ 1 bulan dan tidak

mengambil obat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa

pengobatannya selesai.

b.Kasus gagal pengobatan

Pasien dengan BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi

positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau

akhir pengobatan.

c.Kasus khronik

Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai

pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang

baik.

d.Kasus bekas TB

-Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan

gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto

serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT

adekuat akan lebih mendukung.

Berdasarkan gambaran radiologi:

a.Lesi TB aktif dicurigai bila:

- Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas

paru dan segmen posterior lobus bawah

- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan

atau nodular.

- Bayangan bercak milier

- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

a.Lesi TB inaktif dicurigai bila:

23

- Fibrotik

- Kalsifikasi

- Schwarte atau penebalan pleura.

Luas lesi yang tampak pada foto thorax untuk kepentingan pengobatan

dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif):

- Lesi minimal

Bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak

lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas

chondrosternal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari

vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5, serta tidak dijumpai

kaviti.

- Lesi luas

Bila proses lebih luas dari lesi minimal

III. 4 DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik sangat tergantung pada luas dan

kelainan struktural paru. Pemeriksaan fisik dapat normal pada lesi minimal,

kelainan umumnya terletak pada daerah apikal/posterior lobus atas dan daerah

apikal lobus bawah. Kelainan yang dapat ditemukan antara lain berupa bentuk

dada yang tidak simetris, pergerakan paru yang tertinggal, peningkatan stem

fremitus, redup pada perkusi, suara napas bronkial/amforik/ vesikuler

melemah,/ronkhi basah ataupun tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan

mediastinum.

Dari pemeriksaan foto thorax standar pada TB paru yaitu foto thorax PA

dan lateral ditemukan gambaran lesi yang menyokong ke arah TB paru aktif

biasanya berupa infiltrat nodular berbagai ukuran di lobus atas paru, kavitas

(terutama lebih dari satu), bercak milier ataupun adanya efusi pleura unilateral.

Gambaran lesi tidak aktif biasanya berupa fibrotik, atelektasis, kalsifikasi,

24

penebalan pleura, penarikan hilus dan deviasi trakea. Berdasarkan luas lesi pada

paru, ATS (American Thoracic Society) membaginya atas lesi minimal, lesi

sedang dan lesi luas.

Pada foto toraks pasien ini tampak gambaran lesi berupa infiltrat di seluruh

lapangan paru kanan dan kiri. Berdasarkan gambaran lesi tersebut, luas lesi paru

pada pasien ini termasuk dalam lesi luas.

Selain itu, kita dapat menegakkan diagnosis paru berdasarkan hasil

laboratorium. Pemeriksaan BTA (Basil Tahan Asam) sangat penting dalam

menegakkan diagnosis TB Paru. Dahak terbaik adalah dahak pagi hari sebelum

makan, kental, purulen, dengan jumlah minimal 3-5 ml. Dahak diperiksa 3 hari

berturut-turut dengan pewarnaan Ziel Neelsen atau Kinyoun Gabbet. Untuk lebih

efisien, Depkes RI menganjurkan pengambilan dahak SPS (Sewaktu, Pagi,

Sewaktu) yang dikumpulkan dalam 2 hari. BTA dikatakan positif bila BTA

dijumpai setidaknya pada dua dari tiga pemeriksaan BTA. Kultur lebih sensitif

dibanding BTA, namun membutuhkan waktu lebih lama (6-8 minggu). Metode

yang dipakai antara lain Lowenstein Jensen, Ogawa dan Kudoh. Hasil

pemeriksaan BTA sputum Ny.N adalah +2,+2,+1 pada BTA I, II, III.

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang spesifik untuk TB paru. Kelainan

yang sering dijumpai adalah anemia, peningkatan laju endap darah, lekositosis

dan limfositosis. Pada pasien ini ditemukan anemia, leukositosis, dan peningkatan

laju endap darah.

Terminologi tipe penderita Tb dibagi menjadi enam kelompok, yaitu kasus

baru, kasus kambuh, kasus gagal, kasus pindahan, kasus berobat setelah lalai, dan

kasus kronik. Kasus baru adalah penderita Tb paru yang belum pernah mendapat

OAT atau yang pernah mendapat OAT tetapi kurang dari satu bulan. Kasus

kambuh adalah penderita Tb paru dengan BTA positif yang sebelumnya sudah

dinyatakan sembuh, tetapi kini datang lagi dan pada pemeriksaan BTA

memberikan hasil positif. Kasus gagal adalah penderita Tb paru dengan BTA

positif yang sudah mendapat OAT, tetapi sputum BTA positif pada 1 bulan

sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan. Batasan ini juga berlaku

25

untuk penderita Tb paru dengan BTA negatif yang sudah mendapat OAT, tetapi

sputum BTA justru menjadi positif pada akhir pengobatan fase awal. Kasus

pindahan adalah penderita Tb paru dari kabupaten/kota lain yang sekarang

menetap di kabupaten/kota ini. Kasus berobat setelah lalai adalah penderita Tb

paru yang menghentikan pengobatan (2 bulan atau lebih) dalam keadaan belum

dinyatakan sembuh dan kini datang lagi untuk berobat dengan BTA positif. Kasus

kronik adalah penderita Tb paru dengan BTA yang tetap positif, walaupun sudah

mendapatkan pengobatan ulang yang adekuat dengan pengawasan yang baik.

Pasien ini sudah mendapat OAT selama 1 minggu, maka kami mendiagnosis

pasien ini dengan kasus baru Tb paru BTA (+) on therapy.

Terminologi diagnosis dibagi dalam 3 kelompok, yaitu Tb paru BTA

positif, Tb paru BTA negatif dan bekas Tb paru. Yang termasuk Tb paru BTA

positif apabila sputum BTA positif ≥ 2 kali, sputum BTA positif ≥ 1 kali dengan

kultur positif atau sputum BTA positif ≥ 1 kali dengan klinis/radiologist sesuai

dengan Tb paru. Tb paru BTA negatif apabila klinis dan radiologist sesuai dengan

Tb paru, sputum BTA negatif dan kultur negatif atau positif. Bekas Tb paru

apabila sputum dan kultur negatif, gejala klinis tidak menunjang dan gambaran

radiologis menunjukkan gambaran tak aktif.

Medikamentosa obat anti Tuberkulosis dibagi 4 kategori.

Katego

ri

Kriteria penderita

Regimen pengobatan

Fase

Awal

Fase

lanjutan

I • Kasus baru BTA

(+)

• Kasus baru BTA

(-)

• Ro” (+) sakit

berat

• Kasus TBEP

berat

2 RHZE (RHZS)

2 RHZE (RHZS)

2 RHZE (RHZS)*

6 EH

4 RH

4 R3H3*

II Kasus BTA positif

• Kambuh

2 RHZES atau

1 RHZE

5 RHE

5 R3H3E3*

26

• Gagal

• Putus berobat

2 RHZES atau

1 RHZE*

III • Kasus baru BTA

(-)

• TBEP ringan

2 RHZ

2 RHZ

2 RHZ*

6 EH

4 RH

4 R3H3*

IV • Kasus kronik Obat-obat sekunder

Oleh karena pasien ini termasuk dalam kategori kasus baru, jadi perlu

diobati dengan OAT kategori I, dengan regimen Rifampisin, INH, Pirazinamid,

dan Etambutol selama 2 bulan. Kemudian dilanjutkan dengan 4 bulan Rifampisin

dan INH.