BAB IIIASUHAN KEPERAWATANI. Identitas klienInisial: Tn. AJenis kelamin: Laki - lakiUmur: 19 TahunPendidikan: SMAPekerjaan: Tidak bekerjaStatus perkawinan:Belum menikahNo. Rekam medik: 01.77.xxDiagnosa medis: F.23Sumber informasi: Klien, Catatan Rekam Medik dan Ibu KlienTanggal masuk: 18 Februari 2015Tanggal pengkajian: 24 Februari 2015II. Alasan Masuk 1. Keluhan Saat Masuk Klien mengatakan klien teriak-teriak dirumah dan tidak bisa tidur sejak seminggu sebelum masuk RSJ Sambang Lihum. Ibu klien mengatakan klien mmputus obat 10 hari sebelum masuk RSJ Sambang Lihum. Klien mengancam akan membanting HP, tetapi tidak sampai terbanting.2. Keluhan Saat PengkajianVerbal :Klien mengatakan perasaan kada nyaman, tapi sudah kada ada perasaan handak teriak teriak lagi. Sudah bisa tidur tadi malam.Non Verbal :Klien terlihat gelisah, klien tidak banyak berbicara, klien mengajak perawat berkenalan dan mengajak bercerita, kontak mata ada.III. Faktor predisposisi1. Klien sudah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan di rawat selama 2 minggu di RSJ Sambang Lihum pada bulan Januari awal.2. Pengobatan sebelumnya :Ibu klien mengatakan klien sempat putus obat selama 10 hari.3. Klien mengatakan pernah berkelahi dengan temannya saat duduk di bangku SMP. Klien tidak pernah aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Manajemen Regimen Terapeutik4. Klien mengatakan Acil klien mengalami gangguan jiwa dulu (riwayat) dengan gejala sering berbicara sendiri. Keadaan tersebut terjadi setelah acilnya pernah dihukum dalam penjara bawah tanah di Arab Saudi.5. Klien mempunyai pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu saat ayahnya meninggal karena kecelakaan saat A duduk dibangku SMP.Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping IndividuIV. Pengkajian fisik1. Tanda-tanda Vital TD: 120/80 mmHgN: 88 X/MenitP: 18 X/MenitS: 363 C2. Ukuran tubuhTB: 163 CmBB: 50 Kg3. Keluhan fisik : Klien tidak memiliki keluhan fisik.

V. Psikososial1. Genogram

Ket: = Laki-laki = Perempuan = Meninggal = tinggal serumah = KlienAyah klien 8 bersaudara, merupakan anak ke 3 tetapi sudah meninggal karena kecelakaan. Ibu klien adalah anak tunggal. Klien 4 bersaudara, klien merupakan anak pertama dan anak laki-lakisatu-satunya. Klien tinggal serumah dengan nenek (dari pihak ibu), ibu klien, dan kedua adiknya.2. Konsep diria. Gambaran diriKlien mengatakan bangga dan senang dengan tubuhnya sendiri, terutama dirinya masih muda.b. Identitas Klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki. Ia merupakan kakak tertua dan laki-laki satu-satunya diantara saudaranya.c. PeranKlien mengatakan saat ini adalah pasien rumah sakit.d. Ideal diriKlien mengatakan ingin segara pulang dan keluar dari Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum agar bisa bersama keluarga lagi.e. Harga diriKlien merasa dirinya berharga dan dicintai oleh ibunya.Masalah keperawatan : Tidak Ada3. Hubungan sosiala. Orang yang berarti : Klien mengatakan mamannya adalah orang yang paling berarti.b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok 4. Hambakan dalam berhubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain terjalin, begitu pula dengan teman diruang perawatan. Tetapi ketika dirumah klien suka berteriak-teriak sehingga mengganggu lingkungan sekitar.5. Spirituala. Nilai dan KeyakinanSebelum masuk Rumah Sakit Sambang Lihum sekolah keagamaan di Bangil, Pasuruan, Jawa Timur.b. Kegiatan Ibadah Klien beragama Muslim, klien ingin Sholat tetapi belum memiliki sejadah.Masalah Keperawatan : Tidak AdaVI. Status Mental1. PenampilanPenampilan tidak rapi, baju klien terlihat kusut tetapi bersih.2. PembicaraanKlien berbicara pelan, terlihat memerlukan teman bicara ketika klien memanggil perawat untuk menemaninya bercerita.3. Aktivitas motorikKlien terlihat lesu dan pelan dalam beraktivitas.4. Alam perasaanKlien mengatakan bahwa dirinya merasa sedih karena harus masuk disini lagi.5. AfekAfek klien labil. Terkadang klien terlihat diam, namun klien mau tersenyum ketika diajak bercanda oleh perawat.6. Interaksi selama wawancaraKlien selalu kooperatif dan menjawab setiap pertanyaan perawat dengan baik. Kontrak mata ada, terkadang menunduk.7. PersepsiKlien tidak mengalami halusinasi.8. Proses pikirProses pikir pasien tidak sirkumtansial, tangensial, gangguan assoasiasi, Fligth of Ideas, blocking dan perservasi.9. Isi pikir PasienIsi pikiran pasien tidak obsesi, fobia, hipokondria, depersonalisasi, dan pikiran magis. Tidak ada waham pada diri klien. 10. Tingkat kesadaranTingkat kesadaran klien penuh, klien tidak mengalami disoreintasi waktu, tempat, dan orang.11. MemoriMemori jangka panjang dan pendek klien baik. Memori saat ini juga tidak terganggu.12. Tingkat konsentrasi dan berhitungTingkat kosentrasi dan berhitung klien baik. Klien mampu menghitung jumlah hari yang dilaluinya di Rumah Sakit Sambang Lihum mulai dari klien masuk hingga saat ini.13. Kemampuan penilaianKemampuan penilaian klien tidak mengalami gangguan.14. Daya tilik diriKlien menyadari bahwa saat ini sedang sakit jiwanya sehingga harus dirawat di ruma sakit ini hingga sembuh.VII. Kebutuhan klien pulang1. Makan : Bantuan Minimal2. BAB/BAK : Bantuan Minimal3. Mandi : Bantuan Minimal4. Berpakaian : Bantuan Minimal5. Istirahat dan tidur Tidur siang : pukul 09.00-11.00 dan 12.30-15.00 WITA Tidur malam: pukul 20.00-04.00 WITA Tidak ada aktivitas sebelum tidur6. Penggunaan obat : Bantuan Minimal7. Pemeliharaan kesehatanPerawatan lanjutan : dari Puskesmas MartapuraSistem pendukung : dari Puskesmas Martapura yang terdekat dengan rumah klien.8. Aktivitas didalam dirumah Mempersiapkan makanan : Ya Menjaga kerapian rumah : Ya Mencuci pakaian : Ya Pengaturan keuangan : Tidak9. Kegiatan diluar rumah Belanja : tidak Transportasi : TidakVIII. Mekanisme kopinga. Maladaptif Menyimpan masalah dalam hati, tidak mau bercerita pada orang lain.Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping IndividuIX. Masalah psikososial dan lingkungan Masalah dengan dukungan kelompok : tidak ada Masalah dengan lingkungan : tidak ada Masalah dengan pendidikan : klien ingin melanjutkan pendidikan keagamaan di Jawa Timur, tetapi karen sakit, klien tidak jadi sekolah. Masalah dengan pekerjaan : tidak ada Masalah dengan perumahan : tidak ada Masalah dengan Ekonomi : tidak ada Masalah dengan pelayanan kesehatan : tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak adaX. Pengetahuan kurang tentang Penyakit jiwa Faktor presipitasi Koping Penyakit Fisik Obat-obatanMasalah Keperawatan : Kurang PengetahuanXI. Aspek medik1. Diagnosa medik : F23 (Gangguan Psikotik akut dan sementara)2. Terapi medik (Selasa, 24 Februari 2015)Obat-obatan yang diberikan kepada klien adalah sebagai berikut :a. THP ( Trihoxyphonidil) 2 mg (3x1)b. CPZ (Chlorpromozine) 100mg (3x1)c. HLP (Haloperidol) 5 mg (3x1)Penjelasan :a. THP yaitu untuk merelaksasi otot polos dan sposmodik. Efek samping mulut kering, pusing, pandangan kabur, mual, mengantuk, dan bingung.b. CPZ, yaitu derivat yang mempunyai khasiat dan bekerja pada susunan saraf pusat (SSP) dengan mendrepsi subkortikal SSP yang menimbulkan afek psikotropik, sedasi, antiemetik, dan dapat menekan refleks batuk. Efek samping: pusing, pingsan, hipotensi, orthostatik, palpitasi, takikardi, pandangan kabur dan konstipasi.c. HLP, yaitu untuk psikosis akut dan kronis, halusinasi pada skrizoprenia, kelainan sikap, dan tingkah laku anak. Efek samping pemberian dosis tinggi menyebabkan ekstrapiramidal, gangguan pencernaan.

XII. Daftar Masalah Keperawatan1. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik2. Ketidakefektifan koping individu3. Risiko perilaku kekerasan4. Kurang pengetahuanXIII. Pohon Masalah

Perilaku kekerasaaneffect

Core problem

Resiko Perilaku kekerasaan

causaKetidakefektifan manajemen regimen teraputik

Ketidakefektifan Koping individu

Kurang Pengetahuan37