BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas klien

Nama : .Ny. J Nama Suami : Tn. T

Umur : 31 tahun Umur : 41 tahun

Pendidikan : SMA IRT Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jorong Tanj. Paku Alam

No.MR : .37.66.45

Tanggal Masuk : 12 Oktober 2015

B. Data Umum Kesehatan

Alasan masuk

Ny. J berusia 31 tahun dengan G1P0A0H0 menceritakan bahwa ia

merasakan nyeri dari punggung menjalar ke ari-ari di rumah, kemudian Ny.

J dibawa ke rumah sakit daerah oleh keluarga. Di RSUD telah keluar darah

bercampur lendir, namun berdasarkan observasi dari RSUD menyatakan

bahwa keadaan janin melemah, selain itu keadaan ibu tidak memungkinkan

untuk melahirkan melahirkan pervaginam karena panggul ibu sempit, oleh

karena itu Ny. J dirujuk ke rumah sakit M.djamil padang untuk dilakukan

SC.

Faktor pencetus

G1P0A0H0 gravid 37-38 mg (aterm) + SLE + Panggul Sempit

lamanya keluhan

Ny. J telah mengalami nyeri kurang lebih 12 jam, nyeri semakin

lama semakin terasa

Masalah keperawatan

- Nyeri

- Ansietas

25

- Kurang Pengetahuan

C. Riwayat kesehatan sekarang

keluhan saat ini

Ny. J mengatakan luka bekas operasinya masih terasa nyeri, Ny.J

mengatakan nyeri seperti menusuk-menusuk, nyeri dirasakan terutama saat

bergerak dan berganti posisi. Ny. J mengatakan sulit melakukan aktivitas

karena nyeri. Ny. J mengatakan tidak mengetahui cara menyusui bayi yang

baik dan benar. Ny. J mengatakan asi keluar sedikit dan Ny. J mengatakan

makan hanya 4 sendok tidak habis yang dirasakan hanya ingin tidur. Ny. J

juga mengatakan sering terbangun pada malam hari. Tidur malam hanya 1

-2 jam sering terbagun, siang 3 jam, pagi 2-3jam. Bayi rewel, Ny. J juga

merasa asing dengan lingkungan rumah sakit.

Lamanya keluhan

Ny. J mengatakan nyeri pada luka bekas operasi dirasakan semenjak

sesudah operasi hingga saat ini. Keluhan tidak bisa menyusui dengan

efektif telah dirasakan Ny.J awal melahirkan.

Faktor pencetus

Faktor pencetus nyeri pada Ny. J adalah karena luka post SC,

sedangkan gangguan pola tidur diakibatkan karena bayi yang rewel dan

asing dengan lingkungan yang baru.

D. Riwayat kesehatan dahulu

Ny. J mengaku sebelumnya tidak pernah dioperasi, tidak ada riwayat

hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit ginjal/gangguan ginjal.

Ny.J menderita SLE sejak tahun 2004

E. Riwayat kesehatan keluarga

Ny.J mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat

hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit ginjal/gangguan ginjal.

26

F. Riwayat menstruasi

Ny. J mengaku pertama sekali mendaparkan menstruasi (menarche)

pada usia 13 tahun, siklus menstruasi tidak teratur, saat menstruasi

menghabiskan 2-3 pembalut dalam sehari, lamanya menstruasi kurang lebih 5-

6 hari, siklus menstruasi 28-30 hari.

G. Riwayat perkawinan

Ny. J mengaku menikah satu kali yaitu pada tahun 2014, Ny. J

mengaku tidak ada masalah dalam perkawinannya, sejauh ini ia dengan

pasangannya merasa bahagia. Ny.J mengatakan sejak bulan februari tidak

menstruasi lagi.

Masalah keperawatan:

- Nyeri

- Menyusui tidak efektif

- Gangguan pola tidur

H. Status obstetric

1. Status Obstetrik : P1 A0 H1

2. Nifas hari ke : 2

Ny.J melahirkan pada tanggal 12 oktober 2015, dan pengkajian

dilakukan pada tanggal 13 oktober 2015, dimana Ny.J bersalin secara SC

disebabkan karena panggul sempit. Dimana keadaan bayi saat lahir cukup

baik, dengan berat badan 2700 gr.

3. Riwayat persalinan yang lalu

Ini merupakan persalinan yang pertama dijalani oleh Ny. J

4. Komplikasi nifas yang lalu

Tidak ada

D. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum

- kesadaran : CM

27

- TTV : TD = 100/70 mmhg

N = 70x/i

P = 18x/i

T = 37,50C

2. keadaan umum

a. rambut

- bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, tidak adanya edema

b. mata

- sklera tidak ikterik

- konjungtiva tidak anemis

- tidak ada udem palpebra

- lingkaran hitam

c. wajah

- ada terlihat cloasma gravidarum

- tidak ada terlihat sembab/ udem pada daerah wajah

d. Hidung

- tidak ada sekret

- kebersihan kurang

- polip dan pembengkakan tidak ada

e. mulut

- kebersihan mulut kurang

- ada gigi berlubang (2 buah)

- mukosa lembab

f. Leher

- tidak terlihat adanya hiperpigmentasi pada leher

- tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid

- tidak teraba pembengkakan kelenjar limfe

Masalah Keperawatan -28

3. Pemeriksaan thorak

a. Paru

- inspkesi : pergerakan dada simetris

- perkusi : sonor

- palpasi : femitus normal (sama antara kiri dan kanan)

- auskultasi : vesikuler, tidak terdengar adanya bunyi tambahan

diseluruh lapangan paru

b. Jantung

- inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- palpasi : ictus cordis teraba di RIC V

- perkusi : redup

- auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler, tidak terdengar adanya bunyi

murmur

4. Pemeriksaan Payudara

- inspkesi : simetris kiri dan kanan, kecil, putting susu kecil (tidak

menonjol juga tidak terbenam) dan putting susu kanan lecet,

areola berwarna kecoklatan, terlihat kelenjer montgomeri

pada kedua payudara.

- palpasi : tidak ada pembengkakan, asi keluar hanya sedikit, payudara

teraba lembek.

masalah keperawatan : Menyusui tidak efektif

5. abdomen

- Inspeksi : abdomen masih membesar, linea nigra (+), striae albican (+)

terdapat luka operasi tertutup perban, masih belum kering,

dengan panjang 15 cm. tanda merah

- Palpasi : nyeri pada luka operasi (+), TFU 2 jari dibawah umbilikus, posisi

di tengah, kontraksi uterus kuat. Kandung kemih tidak teraba,

diastasis rektus abdominis ada lebar 3 jari ( 4 cm). 29

- Auskultasi : BU (+) 4x/menit

masalah keperawatan : Resiko infeksi

6. Perineum

- Kondisi perineum : bersih

- Lokhea: rubra, konsistensi encer, banyaknya 1 duk per hari.

- Tanda REEDA jika episiotomi: -

- Tidak ada varises vagina

masalah keperawatan : tidak ada

7. Ekstremitas

- varises : tidak terlihat adanya varises

- edema : tidak terlihat adanya edema

- Tanda Hoffman : tidak merasakan nyeri

- Reflek Patella : normal kiri dan kanan

masalah keperawatan: tidak ada

E. Aktivitas/ istirahat

Ny.J mengatakan aktivitasnya jadi terganggu karena nyeri, ia jadi sulit untuk

bergerak banyak, nyeri terasa saat banyak gerak dan berganti posisi. Ny. J

terlihat bergerak hati-hati dan lambat saat menggerakkan kakinya dan turun

dari tempat tidur. Ny. J terlihat bergerak hati-hati saat bergerak bangun dari

posisi berbaring ke duduk, dan saat menggeser tubuhnya untuk menyandar ke

kepala tempat tidur disertai ekspresi meringis.

masalah keperawatan: Nyeri

F. Integrites ego/ psikologis

Baik

Masalah Keperawatan : tidak ada

30

G. Eliminasi

Ny.J mengaku sulit BAB, sudah 3 hari dia tidak mengalami BAB,

untuk BAK kurang lebih 4-5 kali sehari.

Masalah keperawatan: tidak ada

H. Neurosensori

Kesemutan pada tangan (-), rasa tegang (-)

I. Nyeri/ Ketidaknyamanan

Ny. J mengatakan luka bekas operasinya masih terasa nyeri, Ny. J

mengatakan nyeri seperti menusuk-menusuk, nyeri dirasakan terutama saat

bergerak dan berganti posisi. Ny. J mengatakan sulit melakukan aktivitas

karena nyeri.

Masalah keperawatan: nyeri

Pemeriksaan diagnostik

- Hb : 10,0 gr/dl Normalnya (12,00-14,00) gr/dl)

- Leukosit : 15.400 / mm Normalnya (5.000-10.000 mm)

- Trombosit : 334.000/mm Normalnya (150.000-400.000 mm)

31

3.2 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

Analisa Data

No Hari/Tanggal/Jam

Data Penunjang Masalah Etiologi

1. Selasa, 13 Oktober 2015

Jam 08.00

DS : Ny. J mengatakan

luka bekas operasinya masih terasa nyeri.

Ny. J mengatakan nyeri seperti menusuk-menusuk.

Ny. J mengatakan nyeri dirasakan terutama saat bergerak dan berganti posisi.

Ny. J mengatakan sulit melakukan aktivitas karena nyeri.

DO : Ny. J adalah post

operasi SC dengan indikasi panggul sempit

Skala nyeri : 5 (rentang skala 0-10)

Wajah tampak meringis ketika nyeri

Nyeri Luka post SC

2. Selasa, 13 Oktober 2015

Jam 08.00

DS : - Ny. J mengatakan ini

adalah anak pertamanya- Ny. J mengatakan asinya

keluar sedikit- Ny. J mengatakan tidak

mengetahui cara menyusui bayi yang baik dan benar.

- Ny. J makan hanya 4 sendok tidak habis

DO :- Asi tampak keluar

sedikit- Ibu masih ragu

Menyusui tidak efektif

Kurangnya pengetahuan ibu

32

menyusui bayi- Ibu tampak lemah

3. Selasa, 13 Oktober 2015

Jam 08.00

DS: - Ibu mengatakan

sering terbangun setiap malam,

- Ibu mengatakan tidur malam, siang hanya 1 jam

DO:- Bayi rewel- Ibu tampak lemah- Terdapat lingkaran

hitam pada palpebra- TD : 100/70 mmHg- N : 70 x/i- R : 21 x/i- Lama tidur malam

1-2 jam- Lama tidur siang 3

jam- Lama tidur Pagi 2-

3 jam

Gangguan pola tidur

Penurunan jumlah waktu tidur

Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri b.d luka post SC

2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu.

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan penurunan jumlah waktu tidur.

33