33

BAB IIILAPORAN KASUS

3.1. Identitas1. PasienNama: Ny. YUmur: 27 tahunTanggal lahir: 3 Januari 1988Pendidikan: SMAPekerjaan: Pegawai SwastaAlamat: Jln. D.I. Panjaitan Lr. Sinar LadangSuku: WNIAgama: Islam

2. SuamiNama: Tn. MRUmur: 33 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: Pegawai swastaAlamat: Jln. D.I. Panjaitan Lr. Sinar LadangSuku: WNIAgama: Islam

MRS: 3 Oktober 2015Jam MRS: WIBNomor RM: 31.21.38

3.2. AnamnesisKeluhan utamaHamil dengan nyeri perut kanan atas disertai kuning.

Riwayat perjalanan penyakitPasien G1P0A0 usia 27 tahun mengaku hamil 34 35 minggu datang ke PONEK Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu SMRS. Os juga mengeluh badannya kuning, tidak nafsu makan, mual, muntah dan mudah lelah. Keluhan demam disangkal, gatal gatal disangkal. Riwayat konsumsi obat obatan sebelumnya disangkal. Gerakan janin masih dirasakan. Riwayat keluar air air, lendir dan darah disangkal. Os lupa tanggal HPHT.

Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-) Diabetes mellitus (-) Hipertensi (-) Alergi (-) Asma (-) Hepatitis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-) Diabetes mellitus (-) Hipertensi (-) Alergi (-) Asma (-)

Riwayat Haid Usia haid pertama: 12 tahun Siklus haid: 28 hari Lama haid: 7 hari Banyaknya: 2x ganti pembalut Kelainan: - HPHT: lupa TP: -

Riwayat Pernikahan Lama pernikahan: 1 tahun Usia saat menikah: 26 tahun

Riwayat KontrasepsiOs tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun.

Riwayat Kehamilan dan PersalinanOs baru pertama kali hamil.

Riwayat ANC1. USG 1x pada usia kehamilan 6 bulan.2. USG 1x pada usia kehamilan 8 bulan.3. Imunisasi TT (-).

3.3. Pemeriksaan fisikStatus presentKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 86x/menitNafas: 20x/menitTemperatur: 36,3C

Status generalMata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks: Mammae : bentuk simetris, puting susu menonjol. Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-), batas jantung normal. Pulmo : suara nafas vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-), stem fremitus sama kanan dan kiri.Abdomen: Status obstetrikusEkstremitas: Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status obstetriAbdomen Inspeksi: cembung, striae gravidarum (+), bekas operasi (-) Palpasi:Leopold I: TFU 2 jari di bawah proc. xiphoideus (35 cm), teraba bokong.Leopold II: teraba bagian keras, memanjang di sebelah kanan dan kiri.Leopold III: bagian terbawah janin teraba bulat keras kesan kepala.Leopold IV: konvergen (belum masuk PAP).His (-) Auskultasi: Bising usus (+), DJJ I : 129x/menit, DJJ II : 136x/menit.

3.4. Pemeriksaan penunjangDarah rutin (3 Oktober 2015)Hb: 8,5 gr/dlLeukosit: 18.830/UIEritrosit: 3,9 juta/mm3Trombosit: 304.000/UILED: 74 mm/jamHematokrit: 27%Diff. count: 1/0/0/78/15/6Golongan darah: BRhesus: +Waktu perdarahan: 2Waktu pembekuan: 7MCV: 68MCH: 21MCHC: 31Serologi/Imunologi (3 Oktober 2015)HBsAg: NegatifFaal Hati (3 Oktober 2015)Bilirubin total: 10,3 mg/LBilirubin direct: 6,2 mg/LBilirubin indirect: 4,1 mg/LSGOT: 262 U/LSGPT: 240 U/LTotal protein: 6,7 gr/dLAlbumin: 2,9 gr/dLGlobulin: 3,8 gr/dL

USG

Kesan : Hepatomegali3.5. Diagnosa kerjaG1P0A0 hamil 34 35 minggu dengan gemelli + hepatitis janin ganda hidup presentasi kepala presentasi bokong.

3.6. Penatalaksanaan IVFD RL gtt 20x/menit Inj. Cefotaxime 2x1 gr i.v. Inj. Dexamethasone 2x10 mg i.v.

3.7. Laporan pembedahanTanggal : 28 Agustus 2015 pukul 09.45 WIB Operasi dimulai. Posisi terlentang, anestesi spinal. Insisi dari kulit hingga mukosa, fascia dirobek secara tumpul sampai menembus peritoneum. Insisi uterus membrana plika kemudian diperluas secara tumpul.Pukul 09.55 WIB Lahir hidup neonatus I laki laki dengan BB 1500 gram, PB 42 cm. Lahir meninggal neonatus II laki laki dengan BB 1100 gram, PB 39 cm. Dengan ketuban jernih dan tidak berbau.Pukul 10.15 WIB Plasenta dilahirkan secara lengkap. Dilakukan penjahitan uterus secara jelujur dengan benang asucryl lalu dilakukan tubektomi. Dilakukan penjahitan plika secara jelujur dengan plain. Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis. Pukul 10.30 WIB operasi selesai.

Diagnosis pasca bedah: P1A0 post SSTP atas indikasi gemelli + hepatitis

Tindakan: Sectio Sesaria Transperitonealis Profunda.

3.8. Keadaan ibu pasca operasiKeadaan umum: SedangTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 97x/menitPernapasan: 23x/menitTemperature: 36,1CKontraksi uterus: BaikHb: 9,7 gr/dl

3.9. Terapi post sectio sesaria IVFD D10% + 2 ampul oxytocin gtt 20x/menit Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v. Inj. Metronidazole Inj. Tramadol Inj. Asam Traneksamat Inj. Dexamethasone 2x10 mg i.v. Inj. Prosogan 2x30mg Livercare 3x1 per oral Antasid syrup 3x1 per oral

3.10. Follow upTanggal/JamSOAP

4-10-201505.00-KU : BaikTD :110/60 mmHgN : 80x/menitRR : 20x/menitT : 36.7CTFU : 2 jari dibawah proc. xiphoideusDJJ I : 137x/menitDJJ II : 139x/menitG1P0A0 hamil 34 35 minggu dengan gemelli + hepatitis janin ganda hidup presentasi kepala presentasi bokong IVFD RL gtt 20x/menit Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v. Inj. Dexamethasone 2x10 mg i.v.

5-10-201507.00Pusing, mual & muntah setiap makanKU : SedangTD : 100/60 mmHgN : 72x/menitRR : 21x/menitT : 37,2 CHb : 8,5 gr/dlSGOT : 262SGPT : 240TFU : 2 jari dibawah proc. XiphoideusDJJ I : 147x/menitDJJ II : 132x/menitG1P0A0 hamil 34 35 minggu dengan gemelli + hepatitis janin ganda hidup presentasi kepala presentasi bokong IVFD RL gtt 20x/menit Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v. Inj. Dexamethasone 2x10 mg i.v. Livercare 3x1 per oral

6-10-201507.00Os mengeluh sakit perut kanan atasKU : SedangTD : 100/60 mmHgN : 81x/menitRR : 19x/menitT : 36,4C

G1P0A0 hamil 34 35 minggu dengan gemelli + hepatitis janin ganda hidup presentasi kepala presentasi bokong IVFD RL gtt 20x/menit Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v. Inj. Dexamethasone 2x10 mg i.v. Inj. Prosogan 2x30 mg i.v. Livercare 3x1 per oral Antasid syrup 3x1 per oral

7-10-201515.00Seluruh badannya terasa sakitKU : SedangTD : 100/60 mmHgN : 98x/menitRR : 23x/menitT : 36,5CHb post ops : 9,7 gr/dLLeukosit : 29.300Trombosit : 226.000B. Total : 12,3B. Direct : 8,2B. Indirect : 4,1SGOT : 163SGPT : 102Albumin : 2,2Na : 140K : 3,0Ureum : 70Cr : 0,9BSS : 38P1A0 Post SC + Hepatitis IVFD D10% + 2 ampul oxytocin gtt 20x/menit Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v. Inj. Metronidazole Inj. Tramadol Inj. Asam Traneksamat Inj. Dexamethasone 2x10 mg i.v. Inj. Prosogan 2x30 mg i.v. Livercare 3x1 per oral Antasid syrup 3x1 per oral KSR 1x600 mg per oral Inj. Albumin 20% 1x1 Post transfusi 2 kolf (6-10-2015)

8-10-201513.00Keluarga mengatakan os belum sadar sebelumnyaKU : LemahKesadaran : ApatisTD : 130/90 mmHgN : 90x/menitRR : 26x/menitT : 36,6P1A0 Post SC + Hepatitis IVFD D10% gtt 20x/menit Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v. Inj. Metronidazole Inj. Tramadol Inj. Prosogan 2x30 mg i.v. Livercare 3x1 per oral Antasid syrup 3x1 per oral KSR 1x600 mg per oral Inj. Aminoleban 1 kolf/hari Inj. Albumin 1 kolf/hari Pasang NGT Post transfusi 4 kolf (7-10-2015)

9-10-201513.00Os masih belum sadar sepenuhnya, sesak (+)KU : LemahKesadaran : SomnolenTD : 110/70 mmHgN : 98x/menitRR : 27x/menitT : 36,6

P1A0 Post SC + Hepatitis + Susp. Ensefalopati Hepatikum IVFD D10% gtt 20x/menit Inj. Ceftriaxone 2x1 gr i.v. Inj. Metronidazole Inj. Tramadol Inj. Prosogan 2x30 mg i.v. Livercare 3x1 per oral Antasid syrup 3x1 per oral KSR 1x600 mg per oral Inj. Aminoleban 1 kolf/hari Inj. Albumin 1 kolf/hari Inj. Ca Glukonas 10% 1x order Inj. Dexamethasone 3x10 mg i.v. Inj. Aminofusin 1x order Lactulac 3x1per oral

10-10-201513.00Os masih belum sadar sepenuhnya, sesak (+)KU : Sakit beratKesadaran : SomnolenTD : 90/60 mmHgN : 102x/menitRR : 26x/menitT : 36,3Hb : 10,1Leukosit : 26.600Diff. count : 0/0/2/83/9/6Eritrosit : 3,8Trombosit : 166.000B. total : 16,1B. direct : 11,2B. indirect : 4,9SGOT : 86SGPT : 48Ureum : 75Cr : 2,9BSS : 97P1A0 Post SC + Hepatitis + Susp. Ensefalopati Hepatikum IVFD D10% gtt 20x/menit Inj. Prosogan 2x30 mg i.v. Livercare 3x1 per oral Antasid syrup 3x1 per oral KSR 1x600 mg per oral Inj. Aminoleban 1 kolf/hari Inj. Dexamethasone 3x10 mg i.v. Inj. Aminofusin 1x order Lactulac 3x1 per oral Meropenem 2x1 gr per oral Inj. Citicoline 2x500 mg i.v.

22