BAB III

DATA KLINIS

3.1 Identitas

Nama Pasien :An. S

Nama Kepala Keluarga :Tn. SAW

Umur Pasien :6 tahun

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat :Jalan Haji Juri RT 03/RW 02

Kelurahan Meruya Selatan, Kecamatan

Kembangan,Jakarta Barat

Agama :Islam

Suku :Jawa

Kewarganegaraan :Indonesia

Anak ke :4 (empat)

Pendidikan :SD

Pekerjaan Kepala Keluarga :Penjual kerupuk

Sumber penghasilan :Hasil jualan kerupuk

3.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien di

rumah pasien pada tanggal 28 September 2015 pukul 15.00 WIB.

3.2.1 Keluhan utama

Pasien tidak dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik karena mempunyai

gangguan pendengaran.

3.2.2 Keluhan tambahan

Gatal di seluruh tubuh, terutama di bagian dada dan punggung.

3.2.3 Riwayat perjalanan penyakit

Pasien tidak dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik karena mempunyai

gangguan pendengaran. Gangguan pendengaran pasien ditemukan setelah dilakukan

screening penyakit di sekolah pasien pada tanggal 18 September 2015. Hal ini

sebenanrnya tidak dikeluhkan oleh pasien, tetapi teman dan guru pasien mengaku harus

berbicara lebih kuat agar pasien mendengar. Prestasi anak di sekolah menurut guru di

sekolah biasa saja, tapi pasien mempunyai semangat belajar yang baik meskipun sedikit

kesulitan karena gangguan pendengarannya.

Selain itu pasien mengeluhkan gatal di seluruh tubuh terutama di bagian dada dan

punggung.

3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat hipertensi :disangkal

2. Riwayat penyakit jantung :disangkal

3. Riwayat asma :disangkal

4. Riwayat alergi :disangkal

5. Riwayat penyakit maag :disangkal

6. Riwayat katarak :disangkal

7. Riwayat glaukoma :disangkal

3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

3. Riwayat penyakit jantung :disangkal

4. Riwayat asma :disangkal

5. Riwayat alergi :disangkal

6. Riwayat penyakit maag :disangkal

3.2.6 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien lahir pervaginam dengan bantuan dukun desa.

3.2.7 Riwayat Imunisasi

Imunisasi pasien lengkap.

3.2.8 Riwayat ASI

Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun.

3.2.9 Riwayat Makan

Pasien makan 2 (dua) kali sehari. Pasien jarang makan di rumah, pasien lebih

sering jajan di luar. Pasien suka makan jajan makanan serta minuman manis.

Pasien jarang makan sayur dan buah.

3.3 Pemeriksaan

1. Tanggal :28 September 2015

2. Pukul :15.00 WIB

3. Tempat :Rumah Tn. SAW

3.3.1 Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum :baik

2. Kesadaran :compos mentis, GCS 15

3. Nadi :60x/menit

4. Pernapasan : 18x/menit

5. Suhu :36oC

6. Tekanan darah : 110/70mmHg

3.3.2 Data Antopometri

1. Berat Badan :44 kg

2. Tinggi Badan :156cm

3. IMT : 18,08 (BB Kurang/Underweight)

3.3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

1. Bentuk dan ukuran : Normocephali, bagian

anteroposteriormendatar,

tidak terdapat benjolan

2. Rambut dan kulit :Rambut warna hitam,

terdistribusi merata,tidak

mudah dicabut, tidak

ada kelainan pada kulit

kepala

3. Wajah : Simetris

2. Mata :Palpebra superior et inferior tidak edema,

konjungtivaanemis (-/-), sklera

ikterik (-/-) pupil bulat,

isokor,diameter3 mm, refleks

cahaya (+/+), jarak antar mata normal.

3. Hidung :Bentuk normal, deviasi septum nasi (-),

sekret (-/-)

4. Telinga :

a. Inspeksi : bentuk dan ukuran normal, fistel (-) abses (-), Serumen (-), tidak

hiperemis, tidak terdapat corpus alienum

b. Palpasi : nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tarik aurikula

(-), nyeri tekan retroaurikula (-)

c. Membran timpani dextra sinistra : tidak intak (perforasi sentral, bulat, tepi

rata, menebal, cone of light (-), warna dan bentuk tidak dapat dinilai.

5. Mulut dan bibir :Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), uvula

ditengah, T1-T1 normal, faring tidak hiperemis, mukosa mulut tidak ada

kelainan, stomatitis (-)

6. Kelenjar Getah Bening :Tidak teraba membesar

7. Leher :Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak

membesar

8. Thorax

1. Paru

a. Inspeksi :Simetris dalam diam dan pergerakan napas,

retraksidinding dada(-)

b. Palpasi :Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

c. Perkusi :Sonor pada kedua lapang paru

d. Auskultasi :Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

2. Jantung

a. Inspeksi :Tidak tampak pulsasi iktus kordis

b. Palpasi :Teraba pulsasi iktus kordis di ICS V

midclaviculalinesinistra

c. Perkusi

Batas jantung kanan :ICS V sternal line dextra

Batas jantung kiri :ICS V MCL sinistra

Batas pinggang jantung :ICS III parasternal line sinistra

d. Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni,

murmur (-),Gallop (-)

9. Abdomen

a. Inspeksi :Tampak datar

b. Auskultasi :Bising usus normal

c. Perkusi :Timpani

d. Palpasi :Supel, nyeri tekan di keempat kuadran (-),

hepar dan lien tidak teraba

membesar, turgor kulit

baik

10. Ekstremitas :Akral hangat, edema (-/-),

hipotrofi otot (-/-)

11. Kulit :Warna coklat muda

3.3.4 Pemeriksaan Neurologis

1. Tingkat kesadaran :Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)

2. Tanda rangsang meningeal :(-)

3. Pemeriksaan N. Cranialis :Baik

4. Sistem motorik :Baik

5. Sistem sensorik :Baik

6. Refleks fisiologis :Superior et inferior dextra et sinistra (+/+)

7. Refleks patologis

1. Babinski :(-/-)

2. Chaddock :(-/-)

3. Gordon :(-/-)

4. Oppenheim :(-/-)

5. Schaefer :(-/-)

6. Klonus Paha :(-/-)

7. Klonus Kaki :(-/-)

8. Fungsi luhur :Baik

3.4 Diagnosis

1. Diagnosis kerja : Otitis media serosa kronik

2. Diagnosis tambahan : Tinea Versikolor

3.5 Terapi yang Telah Diberikan

3.5.1 Farmakologis

-

3.5.2 Non Farmakologis:

-