BAB III

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum

kehamilan, timbul saat kehamilan, atau permulaan nifas. Golongan penyakit ini ditandai dengan

peningkatan tekanan darah dan disertai dengan atau tanpa proteinuria, edema, konvulsi, koma,

dan gejala lainnya. Hipertensi merupakan salah satu penyebab mortalitas ibu dan janin.

Hipertensi kronik merupakan jenis hipertensi yang berisiko pada kehamilan. Hipertensi

kronis pada masa kehamilan didefinisikan sebagai kondisi tekanan darah sekurang-kurangnya

sistolik 140 mm Hg dan dengan tekanan darah diastolik sekurang-kurangnya 90 mm Hg pada

masa sebelum kehamilan. Untuk wanita yang baru pertama kali hamil hipertensi tersebut dimulai

sekurang-kurangnya 20 minggu sebelum kehamilan. Prevalensi hipertensi kronis di Amerika

Serikat diperkirakan sekitar 3% dan terus meningkat dari waktu ke waktu. Peningkatan

prevalensi ini terutama disebabkan oleh peningkatan prevalensi obesitas, yang merupakan faktor

resiko utama hipertensi. Penundaan masa kehamilan sering terjadi pada perempuan yang

mengalami hipertensi kronis tersebut. Sehingga peningkatan jumlah wanita hamil yang disertai

dengan hipertensi memerlukan pemantauan khusus kemungkinan terjadinya hipertensi kronis

dan perlunya penyesuaian terapi antihipertensi sebelum dan selama masa kehamilan

Wanita hamil yang disertai dengan hipertensi kronis akan memiliki kondisi kehamilan

yang baik, tetapi mengalami resiko peningkatan komplikasi kehamilan dibandingkan dengan

wanita hamil yang tanpa hipertensi. Resiko perburukan kehamilan meningkat seiring

peningkatan keparahan hipertensi. Selain itu beberapa agen antihipertensi beresiko pada

kehamilan dan harus dihentikan penggunaannya sebelum pembuahan (konsepsi). Mengingat

sebagian besar kehamilan adalah kehamilan yang tidak direncanakan, maka pada wanita usia

produktif yang mengalami hipertensi harus mendapatkan nasehat khusus sehubungan dengan

kehamilan dan upaya perawatan rutin.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Merupakan peningkatan tekanan darah ≥ 140/90mmHg sebelum kehamilan atau

terdiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu yang tidak disebabkan penyakit trofoblastik

gestasional, atau hipertensi pertama kali didiagnosis setelah kehamilan 20 minggu dan

menetap setelah 12 minggu pasca partum.

2. PENYEBAB

Hipertensi esensial

Obesitas

Kelainan arterial :

Hipertensi renovaskular

Koartasi aorta

Gangguan-gangguan endokrin :

Diabetes mellitus

Sindrom cushing

Aldosteronism primer

Pheochromocytoma

Thyrotoxicosis

Glomerulonephritis (akut dan kronis)

Hipertensi renoprival :

Glomerulonephritis kronis

Ketidakcukupan ginjal kronis

Diabetic nephropathy

Penyakit jaringan konektif :

Lupus erythematosus

Systemic sclerosis

2

3. PATOFISIOLOGI

Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas.

Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan,

diantaranya yang banyak dianut adalah :

Teori kelainan vaskularisasi plasenta

1. Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel

2. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

3. Teori stimulus inflamasi

4. Teori defisiensi gizI

1. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

Pada kehamilan normal, tubuh ibu menerima hasil konsepsi, yang adalah benda asing,

dengan baik. Disebabkan oleh adanya HLA-G, yang memodulasi sistem imun, sehingga

tidak bereaksi terhadap hasil konsepsi. Pada terjadinya hipertensi dalam kehamilan,

terjadi penurunan ekspresi HLA-G. Berkurangnya HLA-G di sel desidua di daerah

plasenta, menghambat invasi tropoblas dalam desidua, yang penting dalam memudahkan

vasodilatasi pembuluh darah dan matriks di sekitarnya

2. Teori defisiensi gizi

Penelitian lama menyebutkan bahwa terdapat hubungan adanya defisiensi gizi terhadap

terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian terbaru menyebutkan konsumsi

minyak ikan dapat menurunkan resiko. Penelitian lainnya juga menyebutkan, wanita yang

mengkonsumsi kalsium selama kehamilan, memiliki resiko lebih rendah mengalami

hipertensi dalam kehamilan, dan angka kejadian preeklamsia lebih rendah pada wanita

hamil yang diberi suplemen kalsium daripada hanya glukosa.

3

3. Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta

Hipoksia & iskemia plasenta

↓ Aliran darah

uteroplasenta

Kegagalan “Remodelling Arteri

Spiralis”

A. spiralis vasokontriksi

Lumen a. spiralis tidak distensi dan dilatasi

Lap.otot a.spiralis tetap kaku & keras

Tidak terjadi invasi trofoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jar. matriks sekitar

4

4. Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel

↓ Antioksidan

(Vit. E)

pd

↑ Peroksida lemak

Agregasi sel trombosit di daerah Gang. Metabolisme PG

Disfungsi endotel

Merusak memb. sel endotel

↑ Peroksida lemak

As.lemak tak jenuh peroksida

lemak

RH merusak memb. sel yang mengandung banyak as. lemak tak jenuh

Oksidan berupa Radikal

Hidroksil

Menghasilkan oksidan (radikal

bebas)

Plasenta mengalami iskemi dan hipoksia

Kegagalan “Remodelling Arteri

Spiralis”

5

Iskemia plasenta, dan pembentukan oksidan/radikal bebas

Plasenta yang mengalami iskemia akan menghasilkan radikal bebas/oksidan, salah

satu yang dihasilkan adalah radikal hidroksil, yang bersifat toksis terhadap membran

sel endotel rusak membran sel merubah lemak tak jenuh menjadi lemak

peroksida merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel.

Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan

Peroksida lemak sebagai bahan oksidan akan beredar dalam darah sebagai bahan

toksin, yang paling mudah terpengaruh oleh bahan ini adalah sel endotel, karena sel

endotel adalah yang paling dekat dengan aliran darah, dan mengandung banyak asam

lemak yang dengan mudah dapat diubah menjadi lemak peroksida oleh oksidan

hidroksil yang dihasilkan plasenta iskemik.

Disfungsi sel endotel

Endotel terpapar peroksida lemak kerusakan sel endotel, dimulai dari membran sel

terganggunya fungsi endotel, yang mengakibatkan:

Gangguan metabolisme prostaglandin yang normalnya adalah vasodilator kuat.

Agregasi trombosit ke daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi

trombosit memproduksi tromboksan, yang adalah vasokonstriktor kuat.

Agregasi sel trombosit di daerah Gang. Metabolisme PG

- Perubahan khas

pada sel

endotel kapilar

glomerulus

- ↑ permebilitas

kapilar

- ↑ produksi bahan

vasopresor

6

Peningkatan permeabilitas kapiler

Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, misalnya endotelin.

Peningkatan faktor-faktor koagulasi

5. DIAGNOSIS

Diagnosis Hipertensi kronik ditegakkan apabila tekanan darah ≥140/90 mmHg

sebelum kehamilan atau terdiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu yang tidak

disebabkan penyakit trofoblastik gestasional, atau hipertensi pertama kali didiagnosis

setelah kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu pasca partum.

Diagnosis hipertensi kronik:

1. Merupakan peningkatan tekanan darah ≥140/90 mmHg sebelum kehamilan atau

terdiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu yang tidak disebabkan penyakit

trofoblastik gestasional, atau hipertensi pertama kali setelah kehamilan 20 minggu

dan menetap setelah 12 minggu pasca partum.

2. Memiliki riwayat hipertensi sebelumnya (saat kehamilan sebelumnya).

3. Tidak ada proteinuria.

4. Mungkin memiliki tanda-tanda atau gejala preeklampsia, misalnya, tidak nyaman

atau trombositopenia epigastrika

6. TATALAKSANA

A. Tata Laksana Umum

Diagnosis dini berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang cermat,

pengamatan medis yang ketat , persalinan yang tepat waktunya menjadi yang penting

pada pengelolaan HDK (kronik). Umumnya pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah

hitung darah tepi lengkap, trombosit, elektrolit serum, asam urat, fungsi ginjal dan hati,

hemotokrit dan penilaian dengan ultrasonografi , ECG,dan foto Thoraks.

Semua wanita hamil dengan atau tanpa hipertensi harus dianjurkan melakukan

latihan isotonik, cukup istirahat, meniadakan konsumsi garam berlebihan menghindari

kafein, merokok, alkohol dan diet dengan makanan yang sehat dan seimbang.

7

a. Indikasi Rawat Jalan

Dilakukan pada wanita hamil dengan risiko tinggi untuk berkembang menjadi HDK,

kondisi ini termasuk tekanan darah yang tidak stabil, kenaikan berat badan > 2

kg/minggu, edema pada muka dan jari. Penderita diharuskan melakukan pemeriksaan

setiap minggu dengan pemantauan terhadap tekanan darah , gejala klinis,

laboratorium ( trombosit, protein, asam urat) dan bila perlu pemeriksaan USG.

Dalam kondisi ini dianjurkan untuk membatasi aktivitas di rumah dan tirah baring

b. Indikasi Masuk Rumah Sakit

Dianjurkan untuk perawatan dirumah sakit jika pada kehamilan didapatkan hal-hal

sebagai berikut :

Tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau diastolik > 90 mmHg, dengan

gejala klinis proteinuria, trombosit < 100.000, USG menunjukkan aligohidroamunian

atau gerakan janin yang in adequat. Setelah masuk rumah sakit dibuat keputusan

apakah dilakukan terapi konservatif atau mengakhiri kehamilan.

c. Indikasi Konservatif di rumah Sakit

Tekanan darah terkontrol ( sistolik < 140 mmHg, diastolik 90 mmHg, proteinuria

< +2 ( 1 gr/hari), trombosit > 100.000 , keadaan janin baik (USG, Stress test).

Faktor yang sangat menentukan terapi konservatif adalah umur kehamilan. Jika

HDK disertai proteinuria berat dan kehamilan > 36 minggu maka terminasi

kehamilan perlu dilakukan. Apabila kehamilan < 36 minggu, maka dilakukan terapi

konservatif jika : tekanan darah stabil < 150mmHg dan diastolik < 95 mmHg,

proteinuria <+2, keadaan janin dan ketuban normal, trombosit > 100.000

d. Indikasi Terminasi Kehamilan

Bila selama terapi konservatif, ditemukan hal-hal dibawah ini maka

dilakukan terminasi kehamilan.

Dari Sudut Ibu

- Sakit kepala hebat, gangguan penglihatan

8

- Tekanan darah sistolik > 170 mmHg dan atau diastolik > 110 mmHg

- Oliguria < 400 ml/ 24 jam

- Fungsi ginjal dan hepar memburuk

- Nyeri epigartium berat, mual, muntah

- Suspek abruptio placenta

- Edema paru dan sianosis

- Kejang dan tanda-tanda perdarahan intracerebral pada eklampsia

Dari Sudut Janin

- Pergerakan janin menurun

- Olygohidro amnion

Pengobatan Medikamentosa

Keuntungan pemakaian obat-obatan bagi ibu dengan HDK (gestasional/transien)

tidak dipertanyakan lagi. Dari sudut kepentingan janin banyak pertanyaan yang tidak

terjawab secara percobaan klinik. Walaupun diakui bahwa dengan penurunan tekanan

darah akan mencegah dan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin

serta komplikasi kardiovaskuler, namun pilihan obat yang optimal masih harus

ditentukan.

Ada beberapa konsensus kapan kita menggunakan obat anti hipertensi pada HDK

antara lain :

A. Segera Bila tekanan darah sistolik > 169 mmHg dan diastolik > 109 mmHg

dengan gejala klinis.

B. Setelah observasi 1-2 jam Bila tekanan darah sistolik > 169 mmHg dan atau

diastolik > 109 mmHg tanpa gejala klinis.

C. Setelah observasi 24-48 jam

Bila tekanan darah sistolik > 139 mmHg dan atau diastolik > 89 mmHg

sebelum kehamilan 28 minggu tanpa proteinuria

9

Pilihan pertama adalah :

Methyldopa

Diberikan dalam dosis peroral 2-3 kali 250 mg, hingga mencapai tekanan darah

optimal

Pilihan kedua adalah :

Labetalol Dosis awal peroral 2 x 100 mg 1 hari, dosis dapat dinaikkan setiap

minggu tergantung respon. Dosis pemulihan 200-400 mg 2 x sehari

Nifedipine Dosis awal 10 mg 2 x sehari, dosis pemeliharaan 10-20 mg dua kali

sehari

Keadaan khusus ( kardiovaskuler, gagal ginjal) Diuretik

Obat dihindari :

ACE Inhibitor

Angiotensin II reseptor antagonist

GAWAT JANIN (FETAL DISTRESS)

1. Definisi

Gawat janin adalah suatu keadaan dimana terdapat hipoksia pada janin ( kadar

oksigen yang rendah dalam darah). Keadaan tersebut dapat terjadi baik pada antepartum

maupun intrapartum

2. Patofisiologi

Ada beberapa patofisiologi yang mendasari gawat janin:

1. Janin mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah karena janin dianggap

hidup di lingkungan hipoksia dan asidosis yang kronik, tetapi sebenarnya janin

hidup dalam lingkungan yang sesuai dan konsumsi oksigen per gram berat badan

sama dengan orang dewasa, kecuali bila janin mengalami stress.

10

2. Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglobin, dan kapasitas angkut oksigen pada

janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Bila plasenta mengalami

penurunan fungsi akibat dari perfusi ruang intervilli yang berkurang, maka

penyaluran oksigen dan ekskresi CO2 akan terganggu yang berakibat penurunan

pH atau timbulnya asidosis. Hipoksia yang berlangsung lama menyebabkan janin

harus mengolah glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang tidak

efisien, bahkan menimbulkan asam organik yang menambah asidosis metabolik.

3. Etiologi

Gawat janin dapat disebabkan oleh bermacam-macam hal. Beberapa penyebab

yang umum dan sering terjadi:

- Kontraksi

Pengencangan otot uterus secara involunter untuk melahirkan bayi. Kontraksi secara

langsung mengurangi aliran darah ke plasenta dan dapat mengkompresi tali pusat

sehingga penyaluran nutrisi terganggu. Hal ini dapat terjadi pada keadaan:

o persalinan yang lama ( kala II lama)

o penggunaan oksitosin

o uterus yang hipertonik (otot-otot menjadi terlalu tegang dan tidak dapat

berkontraksi ritmis dengan benar)

- Infeksi

- Perdarahan

- Abrupsi plasenta (Plasenta terlalu dini memisahkan diri dari fetus)

Penyebab yang paling utama dari gawat janin dalam masa antepartum adalah

insufisiensi uteroplasental. Faktor yang menyebabkan gawat janin dalam persalinan/

intrapartum adalah kompleks, contohnya seperti: penyakit vaskular uteroplasental, perfusi

uterus yang berkurang, sepsis pada janin, pengurangan cadangan janin, dan kompresi tali

pusat. Pengurangan jumlah cairan ketuban, hipovolemia ibu dan pertumbuhan janin

terhambat diketahui mempunyai peranan.

4. Gejala Klinis

11

Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu dapat

melakukan deteksi dini dari gawat janin ini, dengan cara menghitung jumlah tendangan

janin/ ’kick count’. Janin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat makan pagi sampai

dengan makan siang. Bila jumlah minimal sebanyak 10 gerakan janin sudah tercapai, ibu

tidak harus menghitung lagi sampai hari berikutnya.

Tanda-tanda gawat janin:

Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak kepala

Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin

Untuk mengetahui adanya tanda-tanda seperti di atas dilakukan pemantauan

menggunakan kardiotokografi

Asidosis janin (Diperiksa dengan cara mengambil sampel darah janin

CARDIOTOCOGRAPHY (CTG)

1. Definisi

Kardiotokografi (CTG) merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan

untuk mengidentifikasi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia dan kematian

intrauterin atau mengalami kerusakan neurologik, sehingga dapat dilakukan tindakan

untuk memperbaiki nasib neonatus. Pada CTG terdapat tiga bagian besar kondisi yang

dipantau yaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi

diantara ketiga parameter tersebut.

2. Variabilitas Denyut jantung janin

Variabilitas denyut jantung janin adalah gambaran osilasi yang tidak teratur, yang

tampak pada rekaman denyut jantung janin. Variabilitas denyut jantung janin diduga

terjadi akibat keseimbangan interaksi dari sistem simpatis (kardioakselerator) dan

12

parasimpatik (kardiodeselator). Variabilitas denyut jantung janin yang normal

menunjukkan sistem persarafan janin mulai dari korteks – batang otak – n. Vagus dan

sistem konduksi jantung semua dalam keadaan baik. Keadaan hipoksia otak akan

menyebabkan gangguan kompensasi hemodinamik untuk mempertahankan oksigenasi

otak.

Variabilitas dapat dibedakan menjadi 2 yaitu;

Variabilitas jangka pendek

Variabilitas ini merupakan perbedaan interval antar denyut yang terlihat pada

gambaran kardiotokografi yang juga menunjukan variasi dari frekuensi antar denyut pada

denyut jantung janin. Rata-rata varibilitas denyut jantung janin jangka pendek yang

normal 2-3 dpm.

Variabilitas jangka panjang

13

Variabilitas ini merupakan gambaran osilasi yang lebih kasar dan lebih jelas tampak

pada rekaman kardiotokografi dibandingkan dengan varibilitas jangka pendek. Rata-rata

memiliki siklus 3-6 kali per menit. Berdasarkan amplitudo fluktuasi osilasi tersebut,

variabilitas jangka panjang dapat dibedakan menjadi;

- Normal : bila amplitudo antara 6-25 dpm.

- Berkurang : antara 2-5 dpm.

- Menghilang : < 2 dpm.

- Saltatory : > 25 dpm.

Perubahan Periodik Denyut Jantung Janin

a. Akselerasi

Merupakan respons simpatis, dimana terjadi peningkatan frekuensi denyut

jantung janin, suatu respons fisiologik yang baik (reaktif). Ciri-ciri akselerasi yang

normal adalah amplitudo >15 dpm, lamanya 15 detik dan terjadi minimal 2 kali dalam

waktu rekaman 20 menit. Penting untuk membedakan antara akselerasi oleh karena

kontraksi dan gerakan janin.

- Akselerasi yang seragam (Uniform Acceleration). Terjadinya akselerasi bersama

dengan kontraksi uterus.

- Akselerasi yang bervariasi (Variable Acceleration). Akselerasi terjadi bersamaan

dengan gerakan atau rangsangan pada janin.

b. Deselerasi

Merupakan respons parasimpatis (n.vagus) melalui reseptor-reseptor

(baroreseptor/ kemoreseptor) sehingga menyebabkan penurunan frekuensi denyut jantung

janin.

Deselerasi dini

14

Ciri-cirinya :

- Timbul dan menghilangnya bersamaan/sesuai dengan kontraksi uterus. Gambaran

deselerasi ini seolah merupakan cermin kontraksi uterus

- Penurunan amplitudo tidak lebih dari 20 dpm

- Lamanya deselerasi kurang dari 90 detik

- Frekuensi dasar dan variabilitas masih normal

Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal/fisiologis dimana terjadi

kontraksi uterus yang periodik dan normal. Deselerasi ini disebabkan oleh penekanan

kepala janin oleh jalan lahir yang mengakibatkan hipoksia dan merangsang reflex vagal

Deselerasi lambat

Ciri-cirinya :

- Timbulnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus dimulai

- Berakhirnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus menghilang

- Lamanya kurang dari 90 detik (rata-rata 40-60 detik)

- Frekuensi dasar denyut jantung janin biasanya normal atau takhikardi ringan, akan tetapi

pada keadaan hipoksia yang berat biasanya bradikardi

Deselerasi variable

Ciri-cirinya :

15

- Gambaran deselerasi yang bervariasi, baik saat timbulnya, lamanya, amplitudo maupun

bentuknya

- Saat dimulai dan berakhirnya deselerasi terjadi dengan cepat dan penurunan frekuensi

dasar denyut jantung janin bias sampai 60 dpm

- Biasanya terjadi akselerasi sebelum atau sesudah terjadinya deselerasi

- Deselerasi variable dianggap berat apabila memenuhi rule of sixty yaitu deselerasi

mencapai 60 dpm atau lebih di bawah frekuensi dasar denyut jantung janin dan lamanya

lebih dari 60 detik.

Bila terjadi deselerasi variable yang berulang terlalu sering atau deselerasi

variable yang memanjang harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya hipoksia janin

yang berlanjut. Deselerasi variable ini sering terjadi akibat penekanan tali pusat pada

masa hamil atau kala I. Penekanan tali pusat ini bisa oleh karena lilitan tali pusat, tali

pusat tumbung, atau jumlah air ketuban berkurang (oligohidramnion). Selama variabilitas

denyut jantung janin masih baik, biasanya janin tidak mengalami hipoksia yang berarti.

Non Stress Test (NST)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai hubungan gambaran denyut jantung

janin dan aktivitas janin. Cara pemeriksaan ini dikenal juga dengan nama aktokardiografi,

atau fetal activity determination (FAD)/ fetal activity acceleration determination

( FAAD).

Interpretasi NST

1. Reaktif :

16

- Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertai dengan

akselerasi sedikitnya 15 dpm.

- Frekuensi dasar denyut jantung janin di luar gerakan janin antara 120 – 160 dpm.

- Variabilitas denyut jantung janin antara 5 – 25 dpm.

2. Non-reaktif :

- Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak terdapat akselerasi pada

gerakan janin.

- Frekuensi dasar denyut jantung janin abnormal (kurang dari 120 dpm, atau lebih

dari 160 dpm).

- Variabilitas denyut jantung janin mungkin masih normal atau kurang dari 2 dpm.

3. Meragukan :

- Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat akselerasi yang

kurang dari 10 dpm.

- Frekuensi dasar denyut jantung janin normal.

- Variabilitas denyut jantung janin antara normal.

INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION (IUGR)

1. Definisi

IUGR mengacu kepada pertumbuhan janin yang telah dibatasi oleh lingkungan gizi yang

tidak adekuat di dalam rahim, sehingga menyebabkan bayi baru lahir tidak mencapai potensi

pertumbuhannya.

2. Etiologi

17

Penyebab terjadinya IUGR terbagi menjadi tiga kategori mayor yaitu pengaruh dari

maternal, janin, dan plasenta.

faktor maternal

Hipertensi dan penyakit vaskuler ( hipertensi gestasional, autoimun )

Diabetes

Infeksi viral dan parasit ( TORCH, malaria ) infeksi bacterial ( penyakit menular

seksual )

Hipoksemia maternal ( penyakit pulmonal, penyakit jantung sianotik, anemia berat )

Wanita dengan pertumbuhan terhambat mempunyai riwayat kehamnilan atau

mempunyai kakak yang hamil IUGR

faktor janin

Kelainan bawaan ( termasuk mereka dengan infeksi maternal )

Kelainan kromosom ( contoh sindrom turner dan sindrom down ) kelaianan genetic

lainnya yang tidak disebebkan masalah kromosom adalah seperti sindrom Russel-

Silver, pertumbuhan tulang skeletal abnormal dan beberapa sindrom lain

faktor plasenta

Plasenta infark

Thrombosis pada pembuluh darah janin

Gangguan kronis premature

3.Patofisiologi

Faktor-faktor yang memperngaruhi berat badan janin termasuk jenis kelamin

yaitu laki-laki lebih berat dari perempuan, paritas contohnya bayi yang lahir pertama

lebih kecil, etnis tergantung norma-norma yang berbeda, ketinggian, ukuran ibu yaitu ibu

besar mendapat bayi besar, jumlah janin yaitu berat lahir mengecil dengan meningkatkan

jumlah janin dan insulin yaitu faktor hormonal yang paling penting.

Normal pertumbuhan intera uteri terjadi dalam 3 tahap. Mitosis cepat dan konten

DNA meningkat (hyperplasia) terjadi selama trimester pertama (kehamilan 4-20 minggu).

Trimester kedua (umur kehamilan 20-2 minggu) adalah periode hyperplasia dan

hipertropi dengan mitosis menurun tetapi peningkatan ukuran sel. Trimester ketiga

(umur kehamilan 28-40 minggu) adalah periode peningkatan pesat dalam ukuran sel

18

dengan akumulasi lemak, otot, dan jaringan ikat. Hambatan pertumbuhan selama

trimester pertama menghasilkan janin yang sel berkurang tetapi ukuran normal,

menyebabkan IUGR simetris. Contohnya termasuk pengekangan pertumbuhan melekat

genetic, infeksi, dan kelainan kromosom bawaan. Hambatan pertumbuhan selama

trimester kedua dan ketiga menyebabkan ukuran sel mengecil dan berat badan janin

dengan efek kurang pada panjang dan pertumbuhan kepala yang mengarah ke IUGR

asimetris. Dengan onset kemudian, contoh termasu kekurangan atau defisiensi gizi

uteroplasenta selama trimester 3.

4. Diagnosis

Menentukan usia kehamilan

Menentukan usia kehamilan yang benar adalah penting. Menstruasi terakhir,

ukuran rahim, time of quickening ( gerakan kencang di perut ibu yang disebabkan oleh

aktivitas janin yang dirasakan oleh ibu untuk pertama kalinya ), dan pengukuran USG

awal digunakan untuk menentukan usai kehamilan.

Penilaian Janin

a. Diagnosis klinis

Riwayat pasien akan meningkatkan indeks kecurigaan mengenai pertumbuhan

suboptimal. Estimasi berat secara manual, pengukuran tinggi fundus secara serial, dan

perkiraan dari ibu tentang keaktifan aktifitas janin adalah ukuran klinis sederhana.

Ketidaktepatan dan inkonsistensi dapat mencegah keyakinan luas dalam metode-

metode klinis.

b. Ultrasonografi

Karena kehandalannya menetukan usia kehamilan, kemampuan untuk mendeteksi

gangguan pertumbuhan janin dengan pengukuran antropomorfik, dan kemampuan

untuk mendeteksi anomaly janin, oleh Karena itu USG merupakan alat untuk

diagnosis yang diandalkan saat ini. Pengukuran antropomorfik berikut digunakan

dalam kombinasi untuk memprediksi penurunan pertumbuhan dengan tingkat akurasi

yang tin

19

ANTENATAL CARE

1. Definisi

Antenatal merupakan perawatan atau asuhan yang diberikan kepada ibu hamil sebelum

kelahiran, yang berguna untuk memfasilitasi hasil yang sehat dan positif bagi ibu hamil maupun

bayinya dengan jalan menegakkan kepercayaan dengan ibu, mendeteksi komplikasi yang dapat

mengancam jiwa, mempersiapkan kelahiran dan memberikan pendidikan kesehatan. The World

Health Organization (WHO) menganjurkan minimal kunjungan antenatal adalah empat kali.

Antenatal care dapat membantu ibu hamil untuk mempersiapkan persalinan dan mengetahui

tanda bahaya saat kehamilan dan persalinan.

2. Standar Pelayanan Antenatal

1) Timbang berat badan

20

Penimbangan berat badan pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk

mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin. Penambahan berat badan yang kurang

dari 9 kilogram selama kehamilan atau kurang dari 1 kilogram setiap bulannya

menunjukkan adanya gangguan pertumbuhan janin.

2) Ukur tekanan darah

Pengukuran tekanan darah pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk

mendeteksi adanya hipertensi (tekanan darah 140/90 mmHg) pada kehamilan dan

preeklampsia (hipertensi disertai edema wajah dan atau tungkai bawah; dan atau

proteinuria).

3) Ukur tinggi fundus uteri

Pengukuran tinggi fundus pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk

mendeteksi pertumbuhan janin sesuai atau tidak dengan umur kehamilan. Jika tinggi

fundus tidak sesuai dengan umur kehamilan, kemungkinan ada gangguan pertumbuhan

janin. Standar pengukuran menggunakan pita pengukur setelah kehamilan 24 minggu.

Tabel 1. Tinggi fundus uteri diukur dengan pita ukur (cm)

Umur Kehamila

n

Tinggi Fundus Uteri

12 minggu 3 jari di atas simpisis16 minggu ½ simpisis-pusat20 minggu 3 jari di bawah pusat24 minggu Setinggi pusat28 minggu 3jari di atas pusat34 minggu ½ pusat-prosessus xifoideus36 minggu 3 jari di bawah prosessus xifoideus40 minggu 2 jari di bawah prosessus xifoideus

4) Hitung denyut jantung janin (DJJ)

21

http://www.lusa.web.id/tag/simpisis/

http://www.lusa.web.id/tag/simpisis/

http://www.lusa.web.id/tag/tinggi-fundus-uteri/

http://www.lusa.web.id/category/askeb-i-kehamilan/

http://www.lusa.web.id/category/askeb-i-kehamilan/

Penilaian DJJ dilakukan pada akhir trimester I dan selanjutnya setiap kali

kunjungan antenatal. DJJ lambat kurang dari 120/menit atau DJJ cepat lebih dari

160/menit menunjukkan adanya gawat janin.

5) Tentukan presentasi janin

Menentukan presentasi janin dilakukan pada akhir trimester II dan selanjutnya

setiap kali kunjungan antenatal. Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk mengetahui letak

janin. Jika, pada trimester III bagian bawah janin bukan kepala, atau kepala janin belum

masuk ke panggul berarti ada kelainan letak, panggul sempit atau ada masalah lain.

6) Beri imunisasi Tetanus Toksoid (TT)

a) TT 1 dapat diberikan pada kunjungan ANC pertama.

b) TT 2 diberikan 4 minggu setelah TT1, lama perlindungan 3 tahun.

c) TT 3 diberikan 6 bulan setelah TT2, lama perlindungan 5 tahun.

d) TT 4 diberikan 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun.

e) TT 5 diberikan 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun / seumur

hidup.

7) Beri tablet tambah darah (tablet besi)

Untuk mencegah anemia gizi besi, setiap ibu hamil harus mendapat tablet zat besi

minimal 90 tablet selama kehamilan diberikan sejak kontak pertama.

a) Tablet Fe dapat diberikan setelah rasa mual hilang.

b) Pemberian minimal 90 tablet selama kehamilan.

c) Tablet Fe tidak boleh diminum bersama kopi atau teh.

d) Tablet Fe bisa diberikan secara bersamaan dengan vitamin C.

Tablet ini mengandung 200 mg Sulfat Ferosus dan 0,25 mg asam folat yang diikat

dengan laktosa.

22

BAB III

IDENTIFIKASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Istri Suami

Nama : Ny. N

Umur : 35 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Nama : Tn. P

Umur : 43 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

23

Tanggal Masuk : 29 Desember 2014

B. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 31 Desember 2014 pukul 11.30 WIB.

Keluhan Utama :

Pusing sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Keluhan Tambahan :

Demam dan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS

Batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien G4 P3 A0 hamil 35 minggu, datang dengan rujukan dari Puskesmas Sriamur dengan

keluhan pusing yang dirasakan sejak 2 hari Sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien

mengatakan tekanan darahnya meningkat sejak 2 minggu SMRS. Selain itu, keluhan lain

adalah demam sejak 3 hari SMRS dan batuk berdahak serta pilek yang dirasakan sejak 2 hari

SMRS. Pasien mengaku, sejak tadi pagi pergerakan janin berkurang daripada biasanya.

Pasien mengatakan telah berobat ke bidan 3 hari yang lalu untuk mengobati keluhannya

tersebut. Oleh bidan pasien diberikan obat untuk menurunkan tekanan darah yang diletakkan

di bawah lidah (pasien lupa nama obat tersebut) yang diminum 3x sehari. Pasien juga

diberikan obat batuk OBH yang diminum 3x sehari. Pasien mengatakan ini merupakan

kehamilan yang keempat dengan usia kehamilan 8 bulan, dan tidak pernah keguguran.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat Hipertensi sebelum kehamilan (+)

- Riwayat hipertensi saat kehamilan anak ke 2 dan 3 (+) saat usia kehamilan 8 bulan

- Riwayat gastritis, Diabetes melitus, dan penyakit jantung disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan bahwa bapak pasien memiliki riwayat hipertensi.

24

Riwayat menstruasi :

Haid pertama : 14 tahun

Siklus haid : tidak teratur

Lama haid : 7 hari

Riwayat KB :

Pasien memiliki riwayat KB pil 3 bulan selama 4 tahun

Riwayat obstetri :

Paritas : G4 P3 A0

HPHT : pasien lupa

TP : -

Riwayat persalinan :

No. Jenis

Kelamin

Umur

Kehamilan

Jenis

persalinan

Penolong Umur

Anak

BB lahir

1.

2.

3.

Perempuan

Perempuan

Laki-laki

36 minggu

37 minggu

36 minggu

Normal

Normal

Normal

Bidan

Bidan

Bidan

14 tahun

10 tahun

9 tahun

2500 gr

3000 gr

3000 gr

Catatan penting selama asuhan antenatal :

ANC di bidan tidak teratur.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 170/120 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 37 C

25

Pernafasan : 22 x/menit

BB : 60 kg

TB : 166 cm

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : pembesaran KGB tidak ditemukan, trakea terletak di tengah tidak

berdeviasi

Payudara : papila mamae menonjol, bersih, ASI belum keluar.

Paru : Suara napas vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung : BJ I – II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : permbesaran perut yang simetris, bising usus (+), striae gravidarum (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (+) pada ekskremitas bawah

2. Status obstetri

a. Pemeriksaan luar

Leopold I : TFU: 28 cm, teraba bulat dengan konsistensi lunak, kesan bokong.

Leopold II : Teraba lengkung kontinyu di sebelah kiri, dan bagian kecil-kecil

menonjol di sebelah kanan, kesan punggung di kiri, ekskremitas di

kanan.

Leopold III : Teraba bulat keras, kesan kepala

Leopold IV : Konvergen

His : Jarang

DJJ : 125 x/menit

TBJ : (TFU-13) x 155 = (28-13) x 155 = 2325 gram

b. Pemeriksaan Dalam

V/v : tidak ada kelainan

Pembukaan : 1 cm

Porsio : Tebal kaku arah posterior

Ketuban : Utuh (+)

Presentasi : Kepala

26

Protein urin bakar tanggal 29 Desember 2014 = (-)

3. Pemeriksaan Laboratorium (29 Desember 2014)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Lengkap

· Hb

· Leukosit

· LED

· Basofil

· Eosinofil

· Batang

· Segmen

· Limfosit

· Monosit

· Eritrosit

· Hematokrit

· Trombosit

· SGOT

· SGPT

· Ureum

· Kreatinin

12,3

10.800

84

0

1

1

87

9

2

3,57

31,3

164

26

10

12

0,7

12 – 16 g/dL

4800- 10800/μl

P: < 10, W: <20

0-0

0-3

2-6

50-70

20-40

2-8

3,5-5,8

35-50

150-400

<32 U/L

<31 U/L

15-45

0,5-0,9

Urinalisa

· Protein -

4. Pemeriksaan Penunjang

CTG

27

Interpretasi:

- Frekuensi DJJ : 160-180 dpm (takikardi)

- Gerakan janin : -

- His : 5x10”

- Akselerasi : Seragam

- Deselerasi : Dini

- Non Stress Test : Reaktif, namun tidak tampak ada pergerakan janin

28

D. DIAGNOSIS KERJA

Ibu : G4P3A0 hamil 35 minggu dengan Hipertensi Kronik

Janin : Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala, DJJ 155x/menit reguler dengan

gawat janin

E. RENCANA PENATALAKSANAAN

Konservatif: - Jenis Persalinan: Sectio Caesarea

- Pasang O2 4-5 liter.

- Infus Ringer Laktat 16 tetes permenit

- Nifedipine SL 10mg

- Dopamet tab 250 mg 3 x 1

- Dexametason 5mg IV (2 ampul)

- Observasi keadaan umum

- Observasi DJJ

F. PROGNOSIS

Ibu : Dubia ad bonam

Janin : Dubia ad bonam

G. Follow up

Tanggal, Jam

Pemeriksaan

Temuan Klinis dan Penatalaksanaan

31-12-2014

Pukul 11.30

S : Pasien mengatakan pusing, batuk

O : KU : Tampak sakit ringan


TD :170/120 mmHg Nadi : 100 x/menit

RR : 20 x/menit Suhu : 37 0C

DJJ: 159x/menit

VT: Portio tebal kaku, pembukaan 1cm.

29

01-01-2015 jam

09.00 WIB

02-01-2015 jam

09.00 WIB

A : G4P3A0 hamil 35 minggu dengan hipertensi kronik

P : Infus RL 16 tpm di tangan kiri

Nifedipin tab 3 x 10 mg

Dopamet tab 250mg 3x1

OBH sirup

Pasang kateter

S : pusing masih dirasakan, sedikit berkurang

O : KU: Baik


TD :180/100 mmHg Nadi : 86x/menit

RR : 20x/menit Suhu : 360C

DJJ: 155x/menit

Pemeriksaan Lab : Protein Urin (-)


P : infus RL 16 tpm



Dexametasone 5mg IV 2 amp

Rencana SC tgl 5/1/2015

S : tidak ada keluhan

O : KU: Baik




DJJ: 152x/menit


P : infus RL 16 tpm



30

03-01-2015

jam 09.00

04-01-2015


Rencana SC tgl 5/1/2015

Pasien pindah ke nifas.

S : pasien mengeluh batuk dan pilek

O : KU: Baik



RR : 20x/menit Suhu : 36,50C

DJJ: 150x/menit

His : -


P : infus RL 16 tpm




OBH sirup

S : tidak ada keluhan

O : KU: Baik




DJJ: 151x/menit


P : infus RL 16 tpm




Rencana Sectio Caesarea tanggal 5/1/2015

31

05-01-2015 jam

08.00 WIB

06-01-2015 jam

09.00 WIB

S : tidak ada keluhan, gerakan janin (+) namun tidak terlalu

sering, his (-).

O : KU: Baik



RR : 20x/menit Suhu : 36,9 0C

DJJ: 132x/menit


P : infus RL 16 tpm

Skin Test Cefotaxime 1gr 15 menit tidak ada reaksi, masuk

cefotaxime secara IV




Sectio Caserea dan MOW

BBL : 2206gr, PB: 43 cm, A/S = 6/7

S : luka operasi nyeri (+), batuk (+).

O : KU: Baik




Konjungtiva anemis -/-

ASI : (+)

Mammae : Papila mammae menonjol, bersih

TFU : 1 jari dibawah umbilikus

Lokia Rubra (+)

Mobilisasi (+), pasien sudah makan dan dapat duduk.

BAK (+), BAB (-).

Pemeriksaan Lab :

32

07-01-2015 jam

09.00 WIB

Protein Urin : (-)

A : Nifas hari 1 P4A0 Post SC dengan indikasi gawat janin dan

hipertensi kronik

P : infus RL 16 tpm

Cefotaxime 3x1gr

Metronidazole

Paracetamol tab

S : luka operasi nyeri (+), batuk (+).

O : KU: Baik




ASI : (+)

Mammae : Papila mammae menonjol, bersih

TFU : 2 jari dibawah umbilikus

Lokia Rubra (+)

Mobilisasi (+)

BAK (+), BAB (+).

Pemeriksaan Lab :

- Hb 10,7 - GDS 102

- Leukosit 16.800 - Protein Urin (-)

- Eritrosit 2,83

- Hematokrit 20,9

- Trombosit 157

A : Nifas hari 1 P4A0 Post SC dengan indikasi gawat janin dan

hipertensi kronik

P : infus RL 16 tpm

Cefotaxime 3x1gr

Metronidazole

OBH sirup

33

08-01-2015 Pasien sudah merasa baikan, pulang paksa.

BAB IV

ANALISIS KASUS

34

1. Mengapa pasien didiagnosis dengan G4P3A0 hamil 35 minggu dengan hipertensi kronik?

Dasar diagnosis hipertensi kronik

a. Anamnesis

Pasien mengatakan tekanan darah meningkat sejak ± 2 minggu SMRS saat usia

kehamilan 33 minggu, disertai dengan keluhan kepala pusing dan lemah. Pasien

tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya (tekanan darah meningkat hanya

pada saat hamil). Saat hamil anak ke 2 dan 3, pasien mengaku tekanan darahnya

meningkat, namun setelah kelahiran, tekanan darahnya menurun.

Menurut teori, hipertensi kronik adalah merupakan peningkatan tekanan darah

≥ 140/90mmHg sebelum kehamilan atau terdiagnosis sebelum kehamilan 20

minggu yang tidak disebabkan penyakit trofoblastik gestasional, atau hipertensi

pertama kali didiagnosis setelah kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12

minggu pasca partum.

b. Pemeriksaan Fisik

Tekanan darah : 170/120 mmHg.

c. Pemeriksaan Laboratorium

Protein urin dibakar : -

Protein urin lab : -

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium, maka diagnosis

hipertensi kronik dapat ditegakkan.

2. Mengapa pada pasien ini dilakukan tindakan Sectio Caesarea?

Dari hasil pemeriksaan CTG menunjukkan:

35

- Frekuensi DJJ : 160-180 dpm

- Gerakan janin : -

- His : 5x10” 20’

- Akselerasi : Seragam

- Deselerasi : Dini

- Non Stress Test : Reaktif, namun tidak tampak ada pergerakan janin

3. Apakah hubungan antara hipertensi kronik dan gawat janin?

Hipertensi yang berlangsung lama akan mengakibatkan lumen a. Spiralis kaku, tidak

berdilatasi dan terus bervasokonstriksi. Hal ini akan menyebabkan kegagalan remodeling a.

Spiralis yang berujung pada penurunan aliran darah ke janin. Hal ini menyebabkan oksigen ke

janin berkurang sehingga mengakibatkan hipoksia janin dan iskemi plasenta gawat janin

(fetal distress).

Hipertensi kronik dan IUGR merupakan faktor risiko pada gawat janin / insufisiensi

uteroplasenta.

4. Apa sajakah terapi yang telah diberikan pada pasien ini?

Penanganan pasien ini di rumah sakit adalah:

- O2

- Infus Ringer Laktat 16 tpm

- Nifedipin tab 3 x 10 mg

- Dopamet tab 250mg 3x1

- Pemasangan kateter

Berdasarkan teori, obat antihipertensi yang sering digunakan adalah Metildopa (dalam

dosis peroral 2-3 kali 250 mg, hingga mencapai tekanan darah optimal) dan Nifedipine

(dosis awal 10-20mg, diulangi tiap 30 menit jika perlu dosis maksimum 120 mg per 24

jam) sebagai antihipertensi lini pertama dan kedua untuk hipertensi dalam

kehamilan/gestasional/transien. Pada pasien ini tidak ditemukan protein urin yang (+)

selama perawatan, sebelum ataupun setelah pelahiran.

37

5. Apakah ada hubungan ketidak teraturan ANC pasien tiap bulan dengan kondisi ibu

sekarang?

Ada. Ketidak patuhan ibu untuk kontrol kehamilan ke bidan/ dokter mengakibatkan ibu

tidak mengetahui kondisinya sekarang (TD meningkat) sehingga terjadi peningkatan TD

secara terus menerus, tanpa diberi tahu edukasi dan tidak mengkonsumsi obat

antihipertens

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN

Hipertensi kronik adalah peningkatan tekanan darah ≥ 140/90mmHg sebelum

kehamilan atau terdiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu yang tidak disebabkan

penyakit trofoblastik gestasional, atau hipertensi pertama kali didiagnosis setelah

kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu pasca partum.

Hipertensi kronik yang berlangsung lama akan menyebabkan vasokonstriksi a.

spiralis sehingga aliran darah ke plasenta menurun dan mengakibatkan terjadinya

gawat janin (hipoksia janin)

Teori yang diketahui dapat menyebabkan terjadinya hipertensi dalam kehamilan

(kronik) adalah: Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel, Teori

intoleransi imunologik antara ibu dan janin, Teori stimulus inflamasi, dan teori

defisiensi gizi.

Hipertensi kronik merupakan salah satu faktor risiko gawat janin

38

Hipertensi kronik dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang

SARAN

Pemeriksaan Antenatal Care sebaiknya rutin dilakukan oleh ibu hamil untuk

memantau kesehatan, tanda-tanda vital ibu dan janin, serta untuk mengetahui

tindakan-tindakan yang akan dan perlu dilakukan.

Faktor-faktor risiko pada ibu hamil dapat dideteksi dengan ANC yang teratur

sehingga komplikasi bagi ibu dan janin dapat dicegah.

Setiap kelainan yang terjadi pada ibu dan janin sebaiknya harus dapat dideteksi

sejak dini agar dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

Anjana Sharma et al. 2010. Management of Pregnancy Induced Hypertension. International

Journal of Research in Ayurveda and Pharmacy (Nov-Dec 2010). 390-398. Viewed: January

16th 2015. www.ijrap.net

Byron Jhon et al. 2012. Pregnancy Medical Home Program Care Pathway: Management of

women with hypertensive disorders of pregnancy.

https://www.communitycarenc.org/media/related-downloads/pmh-pathways-hypertensive-

disorders.pdf .

Corwin Elizabeth J. 2009. Buku Patofisiologi Corwin. Jakarta: EGC

Cunningham et al. 2010. Pregnancy Hypertension. William Obstetrics, 23rd. Hal 706-749

Heazell, Alexander and Norwitz Errol R. 2010. Hypertension in Pregnancy. Cambridge

University

Jose Villar et al. 2006. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth

39

https://www.communitycarenc.org/media/related-downloads/pmh-pathways-hypertensive-disorders.pdf

https://www.communitycarenc.org/media/related-downloads/pmh-pathways-hypertensive-disorders.pdf

http://www.ijrap.net/

restriction, related or independent conditions. American Journal of Obstetrics and

Gynecology (2006) 194, 921–31. http://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)02436-1/pdf.

Viewed: January 16th 2015

Manuaba, LB.G et al. 2007. Hipertensi dalam kehamilan. Pengantar Kuliah Obstetri, Jakarta:

EGC, hal 402-406

Sastrawinata Sulaiman. 2007. Obstetri Patologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta: EGC

40

http://www.ajog.org/article/S0002-9378(05)02436-1/pdf

BAB III

Documents

Transcript of BAB III