BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

PasienNama

: Ny. A

Umur

: 23 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Agama

: Islam

Alamat

: Talang lubuk

Suku

: Palembang

Medrec

: 28.65.79

MRS

: 15 februari 2015 pukul 11.25 WIB

Suami PasienNama

: Tn. A

Umur

: 33 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Agama

: Islam

Suku

: Palembang

3.2. AnamnesisAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 februari pukul 09.00 WIB.

3.2.1. Keluhan Utama

Penderita datang dengan keluhan kesemutan di tangan dan kesemutan di kaki

3.2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Penderita datang ke Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan keluhan kesemutan di tangan dan kesemutan di kaki disertai bengkak pada kaki. Penderita datang dengan rujukan dari dokter spesialis dengan hamil lebih bulan dan darah tinggi. Penderita mengaku mengalami darah tinggi dan bengkak di kaki sejak usia kehamilan 9 bulan. Pada kehamilan yang pertama penderita juga menderita keluhan darah tinggi. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat keluar air-air dari kemaluan disangkal, keluar darah lendir disangkal, mual disangkal, muntah disangkal, nyeri ulu hati disangkal, nyeri kepala hebat disangkal, gangguan penglihatan disangkal. Gerakan janin masih dirasakan sampai sekarang.

3.2.3. Riwayat Menstruasi

Usia Menarche : 12 tahun

Siklus Haid : 28 hari

Lama Haid : 3 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari

HPHT

: 2 April 2014

TP

: 9 Januari 2015

3.2.4. Riwayat Perkawinan

Lama Menikah : 7 tahun

Usia Menikah : 16 tahun

3.2.5. Riwayat Kontrasepsi

Penderita mengaku mengkonsumsi KB pil.

3.2.6. Riwayat ANC

Selama kehamilan penderita melakukan ANC 9 kali di puskesmas. Penderita pernah melakukan imunisasi TT Imunisasi I Mingggu ke 6 dan Imunisasi II pada kehamilan bulan ke-7

3.2.7. Riwayat Kehamilan dan PersalinanNoTempat BersalinPenolongTahunAtermCara PersalinanJenis KelaminKeadaan

1.RSUD BARIDokter spesialis2010AtermSeksio cesareaLaki-lakiSehat, BBL : 3.100 gram

2.Hamil ini

3.2.8. Riwayat Abortus-Kuretase

Penderita tidak pernah mengalami abortus

3.2.9. Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita tidak menderita asma, penyakit jantung, kencing manis, penyakit paru, alergi obat dan makanan, kejang-kejang saat hamil.

3.2.10. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, kejang-kejang, asma dan alergi obat dan makanan.

3.3. Pemeriksaan Fisik ( 2 Mei 2014 pukul 13.00 WIB )a. Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tinggi Badan

: 160 cm

Berat Badan sebelum hamil: 75 kg

Berat badan hamil

: 92 kg

Tekanan Darah

: 180/90 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,4 celcius

b. Mata

Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema periorbital (-/-)

c. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

d. THT

Mukosa bibir kering (-), mukosa bibir sianosis (-), pembesaran tonsil (-), faring hiperemis (-)

e. Thorax :

Simetris, retraksi dinding dada (-)

Mammae : simetris, membesar, puting menonjol, hiperpigmentasi (-/-)

Cor

Inspeksi: iktus cordis tidak tampak

Palpasi: iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula

Perkusi: batas jantung jelas

Auskultasi : bunyi jantung I/II (+) normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi: simetris, barrel chest (-)

Palpasi: stem fremitus simetris

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi: vesicular (+/+), wheezing (-), ronchi (-)

f. Abdomen

Inspeksi : cembung membesar, striae gravidarum (+), caput medusa (-), skar operasi (-)

Auskultasi: bising usus normal

Perkusi: tymphani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada uterus

Palpasi : hepar dan lien sukar dinilai

g. Genitalia: Lendir darah (-), air ketuban tidak merembes

h. Ekstremitas: edema pretibia (+/+)3.4. Status Obstetri Palpasi (pemeriksaan luar)

Tinggi Fundus Uteri: 32 cm

Letak Janin

: memanjang dengan punggung sebelah kanan ibu bagian terbawah adalah kepala, sudah masuk PAP, penurunan 5/5

Denyut Jantung Janin : 135 x/menit regular di atas umbilikus sebelah kanan

His

: tidak ada

Pemeriksaan Dalam (vaginal toucher)

- Vulva/vagina tidak ada kelainan

- Portio berada di posterior, teraba tebal dan lunak

- Pendataran 20%

- Pembukaan 1 cm

- Ketuban tidak bisa dinilai

- Terbawah kepala

- Hodge I, Penurunan 5/5

- UUK tidak dapat dinilai3.5. Pemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 2 Mei 2014 Darah lengkap1. Hb : 10,9 g/dlNilai Normal:P:12-14 g/dl2. Leukosit: 11.760 / ulNilai Normal: 5.000-10.000/ ul

3. LED: 65Nilai Normal: P : < 15 mm/jam

4. Hitung Jenis: 1/0/0/73/21/5Nilai Normal

Basofil : 0-1%

Eusinofil: 1-3%

Batang: 2-6%

Segmen: 50-70%

Limfosit: 20-40%

Monosit: 2-8%

5. Golongan darah : O

6. Rhesus:(+)

7. Clooting time :8'

8. Bleeding time: 3 Urine lengkap1. Warna: KuningNilai Normal: Kuning Muda

2. Kejernihan: JernihNilai Normal: Jernih

3. pH Urine: 7,0Nilai Normal : (4,6-8,0)

4. Berat Jenis: 1,030Nilai Normal: 1,001-1,033

5. Protein Urine: +++Nilai Normal: Negatif

6. Reduksi Urine: -

Nilai Normal: Negatif

7. Urobilin Urine: -

Nilai Normal: Negatif

8. Bilirubin Urine: -

Nilai Normal: Negatif

9. Keton Urine: -

Nilai Normal: Negatif

10. Nitrit Urine: -

Nilai Normal: Negatif

11. Leukosit Urine : -

Nilai Normal: < 5/LPB

12. Eritrosit Urine : -

Nilai Normal: < 2/LPB13. Epitel Urine: +

Nilai Normal: Positif3.6. Diagnosis KerjaG2P1AO hamil Post-Term dengan Preeklamsia Berat late onset, Belum inpartu, Janin tunggal hidup, Presentasi Kepala

3.7. Penatalaksanaan- IVFD RL gtt xx/menit

- MgSO4 40% 20 cc bokong kanan bokong kiri (satu kali pemberian)

- MgSO4 4g/10 cc per-6 jam intramuscular

- nifedipine 3x10 mg tab

- observasi keadaan umum dan tanda vital ibu

- observasi DJJ

- bedrest (miring ke satu sisi yaitu sisi kiri)

- kateter menetap

3.8. Laporan OperasiTanggal 16 Februari 2015, Pukul 14.00 WIB Operasi mulai

Penderita Terlentang dalam keadaan anastesi spinal. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan Operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi pfannensteil sepanjang 10 cm, dua jari diatas simfisis, dibawah luka lama. Kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul didapatkan perlengketan antara otot, peritoneum dan uterus maka diputuskan melakukan lisis perlengketan, lisis perlengketan berhasil. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus sebesar kehamilan post term. Diputuskan untuk melakukan SSTP dengan cara sebagai berikut :

Insisi segmen bawah rahim linear sepanjang 3 cm kemudian bagian tengah ditembus dengan jari lalu kavum uteri diperlebar ke lateral. Tangan menembus plasenta ketuban hijau, bau (-).

Janin dilahirkan dengan cara meluksir kepala.

Pukul 14.20 WIB lahir hidup neonatus perempuan dengan BB 3.400 g, PB 48 cm, AS 9/10 FT AGA. Ke dalam cairan infus dimasukkan oksitosin 20 IU. Plasenta dilahirkan dengan peregangan tali pusat terkendali.Pukul 10.30 WIB Plasenta lahir lengkap dengan BP 500 g, PTP 50 cm, 17x18 cm. Dilakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa. Dilanjutkan dengan penjahitan pada uterus sebagai berikut:

Lapisan SBR dijahit satu lapis secara jelujur feston dengan benang vicryl no.1 Dilakukan retroperitonealisasi dengan plain catgut no.2. Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya

Dilanjutkan dengan pencucian cavum abdomen dengan NaCl 0.9%

Setelah diyakini tidak ada perdarahan, dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :

Peritoneum dijhit secara jelujur dengan plain catgut no.2.0 Otot dijahit secara jelujur dengan plain catgut no.2.0 Fascia dijahit secara jelujur dengan vicryl no.1 Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut no.2.0 Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan vicryl no.3.0 Luka operasi ditutup dengan sofratulle dan opsiteDiagnosis pra bedah : G2P1A0 hamil postterm dengan preeklampsia berat late onset, Janin tunggal hidup, presentasi kepala

Diagnosis pasca bedah: P2A0 Post SC atas indikasi postterm dan preeklampsia berat late onset, neonatus perempuan hidup dengan berat badan lahir 3.400 gramTindakan: Seksio Sesaria Transperitonealis Profunda3.9. Follow Up17 februari 2015Pk. 08.00 WIBS :Nyeri luka operasi

O :KU : baik

Kesadaran: compos mentis

VS :

TD : 120/80 mmHg

Nadi 85 x/menit

RR 23 x/menit

Suhu 36,5 0C

PL :

TFU 2 jari bawah pusat

Perdarahan (+) normal

Lokea rubra (+)

Kontraksi uterus (+)

BU (+)

A : P2A0 post SC atas indikasi postterm dan preeklampsia berat late onset, neonatus perempuan hidup dengan BBL 3.400 gram

P : Observasi KU dan VS

Imobilisasi 24 jam post operasi

IVFD RL gtt xx/m

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (skin test)

Nifedipine 3 x 10 mg tab

Kamis, 18 februari 2015Pk. 08.00 WIBS :Sakit luka operasi

O :KU : Baik

Kesadaran: compos mentis

VS :

TD 120/80 mmHg

Nadi 80 x/menit

RR 22 x/menit

Suhu 36,5 0C

PL :

TFU 3 jari bawah pusat

Perdarahan (+) normal

Lokea rubra (+)

Kontraksi uterus (-)

BU (+)

BAB lancar BAK lancar

ASI on demand

AP2A0 post SC atas indikasi postterm dan preeklampsia berat late onset, neonatus perempuan hidup dengan BBL 3.400 gram

P Observasi KU dan VS

Imobilisasi 24 jam post operasi

IVFD RL gtt xx/m

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (skin test)

Nifedipine 3 x 10 mg tab

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada tanggal 15 februari 2015, Ny. A berusia 23 tahun, alamat talang lubuk, berkebangsaan Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga, datang ke RSMP dengan keluhan keluhan kesemutan ditangan dan dikaki disertai bengkak pada kaki. Penderita datang dengan rujukan dari dokter spesialis dengan hamil lebih bulan dan darah tinggi. Penderita mengaku mengalami darah tinggi dan bengkak di kaki sejak usia kehamilan 9 bulan. Pada kehamilan yang pertama penderita juga menderita keluhan darah tinggi. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat keluar air-air dari kemaluan disangkal, keluar darah lendir disangkal, mual disangkal, muntah disangkal, nyeri ulu hati disangkal, nyeri kepala hebat disangkal, gangguan penglihatan disangkal. Gerakan janin masih dirasakan sampai sekarang.Os menikah satu kali dan lamanya 7 tahun. Os menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus teratur, 28 hari, lamanya 3 hari. Hari pertama haid terakhir tanggal 2 April 2014. Riwayat penyakit yang pernah diderita tidak ada. Riwayat operasi sectio ceesaria sebelumnya ada, riwayat abortus tidak ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 180/90 mmHg, nadi 84 x/m, respirasi 20 x/m, suhu 36,4C, keadaan organ lain dalam batas normal dan terdapat edema pretibia (+/+). Pada pemeriksaan luar obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 32 cm, letak janin memanjang, punggung kanan, bagian terbawah kepala yang ditandai dengan dapat dirabanya bagian yang keras dan bulat . Detak jantung janin 135 kali/menit teratur. Pada pemeriksaan dalam obstetri didapatkan portio tebal dengan konsistensi lunak, posisi posterior, pendataran 20%, pembukaan osium uterus eksternum 1 cm. Hodge I, penurunan 5/5. Pada pemeriksaan pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan protein urin +3.

Berdasarakan uraian diatas mengenai hasil anamnesis, pemeriksaan fisik-obstetri dan pemeriksaan penunjang bahwa diagnosis pada pasien ini sudah tepat. Yaitu G2P1A0 hamil posterm dengan preeklamsia berat late onset, belum inpartu, janin tunggal hidup presentasi kepala.Pada kasus ini dilakukan penatalaksanaan operasi sectio cesaria dikarenakan belum inpartu dengan kehamilan post term. Pada pasien ini saat awal diberikan MgSO4 40% 20 cc bokong kanan dan bokong kiri dalam satu kali pemberian, setelah itu MgSO4 4g/10 cc per 6 jam intramuscular, nifedipine 3x10 mg tab, observasi keadaan umum dan tanda vital ibu, observasi denyut jantung janin, bedrest dengan miring ke satu sisi yaitu sisi kiri, dan dipasang kateter menetap. Hal ini telah sesuai dengan yang ada di dalam teori bahwa pada pasien tersebut dilakukan pengobatan medisinal untuk mencegah terjadinya impending eklampsia dan dilakukan terminasi kehamilan dengan sectio cesaria karena belum inpartu dengan kehamilan lebih bulan. BAB V

KESIMPULAN1. Penegakkan diagnosis preeclampsia berat pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada kasus ini sudah tepat karena pada kasus ini dilakukan terminasi kehamilan dengan operasi sectio cesaria sesuai dengan teori untuk keselamatan ibu dan bayi.