BAB IIILAPORAN KASUS

1. Identitas PasienNama: Tn. HSJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Dsn. Mujahidin RT 8/2 Sumberasih ProbolinggoUmur: 62 tahunBangsa: IndonesiaSuku: JawaAgama: IslamStatus: MenikahMRS: 11 Maret 2015No. Register: 11216439

2. AnamnesaKeluhan Utama: Sesak napasPasien pro chemoterapi yang keempat dan sudah terdiagnosa Ca Bronchogenic stadium IV.Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 4 bulan yang lalu,, memberat sejak 3 hari SMRS, frekuensi 2 kali/sehari, sesak bertambah bila beraktivitas dan tidak berkurang bila pasien beristirahat. Sesak bertambah di malam hari (-), riwayat kaki bengkak (-), pasien biasanya menggunakan 2-3 bantal.Pasien juga mengeluhkan batuk yang hilang timbul, dengan dahak kental berwarna putih, riwayat batuk darah (+) berupa flek darah.Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di leher kiri, nyeri (+) menjalar hingga ke punggung kiri, pus (-), terasa panas (-), suara serak (+). Mual (+), muntah (-), penurunan nafsu makan (+), penurunan BB (+), BAB dan BAK dalam batas normal.Riwayat penyakit dahulu: Riwayat asma dan TB sebelumnya tidak ada. Riwayat HT dan DM disangkal. Riwayat alergi disangkal.Riwayat pengobatan: Awalnya pasien diduga TB karena adanya riwayat batuk darah. Pasien pergi ke RSUD Probolinggo bulan Desember 2014 atas rujukan dokter dan diopname selama 3 hari. Pasien lupa nama obat yang diberikan selama opname di RSUD Probolinggo. Diduga tumor leher, pasien dirujuk ke RSSA pada bulan Januari 2015. DI RSSA dilakukan pemeriksaan PA dan mengarah ke tumor paru. Pasien baru mengetahui penyakit tumornya, dan diopname di R.24 b selama 16 hari. Pengobatan chemo pertama kali dilakukan bulan Januari 2015, MRS sekarang pasien akan menjalani pengobatan chemo yang ke-4. Pasien merasa lebih baik setelah pengobatan chemo.Riwayat keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama, riwayat tumor (-).Riwayat sosial: Pasien seorang nelayan dan petugas KUD, menikah, pasien merupakan perokok aktif sejak usia 20 tahun merokok 1-2 pack/hari, pasien sudah berhenti merokok sejak 4 bulan yang lalu.

3. Pemeriksaan FisikBP = 110/70 mmHgPR = 88x/menit regularRR = 24x/menitTax : 36,3C

Keadaan Umum : Lemah, tampak sakit sedangGCS 456 compos mentis

KepalaAnemis (-)Icteris (-)

LeherJVP: R + 2 cm H2OPembesaran KGB (-)

Thorax Cor:Ictus invisible, teraba pada ICS 5, MCL S LHM ictusRHM: SL D S1, S2 single, murmur (-)

Pulmo: Inspeksi: Statis D=S, Dinamis D=SPalpasi: SF D=S N | N | N N | N Perkusi: S | D S | D S | S Auskultasi v | Rh - | - Wh - | - v| v - | - - | - v| v - | - - | -

AbdomenFlat, soefl, liver span 8 cm, bowel sound (+) normal, traubes space timpani, shifting dullness (-)

ExtremitiesAkral hangat, Edema (-)

4. Pemeriksaan Laboratorium 12 Maret 2015LaboratoryResultNormal ValueUnit

Hb9,4011,4-15,1g/dL

Leucocyte 5.5404.700-11.300/L

Hematocrit 28,538-42%

Thrombocyte 502.000142.000-420.000/L

MCV89,6080-93fL

MCH29,6027-31Pg

MCHC33,0032-36g/dL

Differential count0,7/0,4/74,6/15,8/8,50-4/0-1/51-67/25-33/2-5%

SGOT570-32U/L

SGPT530-32U/L

Ureum 11,0016,6-48,5mg/dL

Creatinine 0,582,5SubjektifAlbumin