BAB IIITINJAUAN KASUSA. Pengkajian1. IdentitasNama: Ny. NUmur/ tgl lahir: 55 tahun/10-02-1959Pendidikan: SDPekerjaan: WiraswastaSuku: Bugis MakassarAgama: IslamStatus Perkawinan: KawinAlamat: Kab. GowaSumber Informasi: Pasien dan keluargaRuang rawat: Perawatan Sayang Duafa kamar 1No. Rekam Medik: 200789Tanggal/jam Masuk: 30/04/2015, 12:00:04Tanggal/jam Pengambilan data: 05/04/2015, 09:13Diagnosa masuk: LBP (Low Back Pain)Pindahan Dari: IRDPerawat yang Bertanggung jawab: Perawat Sayang Duafa Kamar 1

2. Riwayat Kesehatana. Keluhan utama: Nyeri pada punggung bawahRiwayat keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian bawah, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke paha, skala nyeri : 8 dan nyeri dirasakan terutama saat bergerak.b. Keluhan saat ini : Selain nyeri pada punggung, pasien juga mengatakan badan terasa panas, pasien mengatakan lemah, tidak dapat bergerak akibat nyeri yang dirasakan, dan pasien mengatakan nafsu makan menurun.c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit, awalnya pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah dan tidak dapat berjalan yang dirasakan kurang lebih 4 minggu yang lalu. Keluhan memberat dirasakan pada tanggal 29 mei 2015 diserta demam lalu pasien berobat ke puskesmas, selanjutnya dirujuk ke RSUD Haji dengan diagnose LBP. Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri pada punggung bawah, demam, tidak dapat bergerak akibat nyeri pada punggung. Berat badan pasien sebelum sakit 69 kg. Pasien tidak pernah dioperasi3. Keadaan UmumKesadaran : Composmentis, GCS : 15 (E4M6V5), pasien mengatakan cukup mengerti tentang penyakitnya.4. Kebutuhan Dasara. Rasa nyaman nyeri 1) Suhu : 380C2) Pasien tampak gelisah, pasien mengatakan nyeri pada punggung bawah, nyeri dirasakan menjalar ke paha.3) Skala nyeri : 8, nyeri dirasakan terutama saat bergerak.4) Pasien mengatasi nyeri dengan bercerita kepada keluarga atau seringkali pasien hanya menahan rasa sakitnya. Masalah Keperawatan : Nyeri dan hipertermi b. Nutrisi 1) TB : 155 cm. BB : 53 kg. IMT: 22,06 (normal)2) Kebiasaan makan : 3x/hari secara teratur3) Pasien tidak mengeluh nafsu makan menurun 4) Pasien tidak sakit gigi, tidak nyeri ulu hati5) Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan 6) Tidak nampak adanya stomatitis 7) Tidak nampak dan tidak teraba adanya pembesaran tyroid8) Pasien tidak menggunakan gigi palsu9) Lidah tampak bersih10) Peristaltic usus terdengar 6x/menit11) Pasien mengatakan makanan yang disukai nasi dan ikan bakarMasalah keperawatan : tidak adac. Kebersihan perorangan1) Keiasaan mandi : selama sakit pasien hanya dilap bersih dengan kain2) Cuci rambut : pasien tidak pernah mencuci rambut3) Kebiasaan gosok gigi : 1 x/hari4) Kebersihan badan : badan pasien tampak bersih5) Keadaan rambut : kulit kepala tampak bersih, warna rambut tampak hitam, tidak nampak adanya rambut rontok6) Keadaan kuku : tampak pendek dan bersih7) Pasien mengeluh adanya luka pada pada bokong sebelah kanan8) Tampak adanya luka pada bokong sebelah kanan9) Keadaan luka tampak bersih dan keringMasalah keperawatan : Gangguan integritas kulitd. Cairan 1) Kebiasaan minum : 3-5 gelas atau 600-1000 ml/hari (air putih). 2) Kulit pasien nampak lembab3) Turgor kulit pasien elastis4) Pengisian kapiler : < 2 detik5) Konjungtiva tampak anemis6) Sclera tampak berwarna putih bersih7) Tidak nampak adanya edema pada ekstremitas8) Tidak teraba adanya distensi vena jugularis 9) Saat ini pasien terpasang infuse cairan RL 20 tetes permenit yang dipasang pada tangan sebelah kananMasalah Keperawatan: tidak adae. Aktivitas dan Latihan 1) Aktivitas waktu luang : selama pasien dirawat di rumah sakit pasien hanya berbaring lemah diatas tempat tidur.2) Pasien tampak lemah 3) 55Psien mengalami kesulitan dalam bergerak karena nyeri punggung yang dirasakan. 4) 44Kekuatan otot : 5) Tonus otot normal/ tidak tegang/ tidak kaku6) Postur tubuh tampak tremor 7) Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak 8) Pasien mengalami nyeri otot dan kaku otot9) Pasien mengalami kelelahan 10) Pasien tidak pernah di amputasi 11) Tidak tampak deformitas pada ekstremitas 12) Tidak menggunakan alat bantu gips/ traksi/ kruk.13) Pelaksanaan aktivitas sebagian dibantu oleh perawat atau keluarga pasien14) Lasegue : kanan : +, kiri : +Masalah keperawatan : Hambatan mobilisasi fisikf. Eliminasi 1) Kebiasaan BAB : 1x/hari2) Kebiasaan BAK : 3-4x/ hari3) Pasien tidak menggunakan laxsan maupun diuretic4) Peristaltik usus 6x/menit, tidak kembung, tidak hiperperistaltik, tidak ada nyeri tekan pada abdomen dan tidak ada massa.5) Pasien tidak terpasang kateter.Masalah keperawatan: Tidak adag. Oksigenasi 1) Hate Rate (HR) : 86x/menit / regular / arteri radialis2) Blood Preasure (BP) : 130/90 mmhg3) Pasien tidak tampak sesak. Respiration Rate: (RR) : 22x/menit4) Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti batuk, nyeri dada, maupun sesak5) Bunyi nafas : vesikuler 6) Tidak nampak adanya pernafasan cuping hidung dan penggunaan otot aksesoris.7) Bunyi jantung murni regular, tidak ada bunyi tambahan (murmur ataupun gallop)8) Tidak terpasang WSDMasalah keperawatan: Tidak adah. Tidur dan istirahat 1) Kebiasan tidur : malam hari2) Lama tidur: siang: 2 jam, malam: 3 jam3) Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demam4) Pasien tampak kurang freshMasalah keperawatan: Gangguan pola tiduri. Pencegahan terhadap bahaya1) Tidak ada refleksi ataupun kelumpuhan2) Tidak ada masalah penglihatan, penciuman ataupun perabaanMasalah keperawatan: Tidak adaj. Neurosensoris1) Pasien tidak pusing, tidak ada gejala stroke, tidak kejang2) Status mental: terorientasi baik waktu, tempat ataupun orang3) Kesadaran: composmentis 4) Memori: pasien masih mengingat saat ini dan yang lalu.5) Pasien tidak menggunakan kaca mata, tidak menggunakan alat bantu dengar6) Ukuran/reaksi pupil: bermiosis OD: 2,5 mm OS: 2,5 mm7) Pasien tidak kaku kuduk. Koordinasi baik.8) Refleks patella : +/+9) Refleks biceps/triseps: +/+10) Kernig sign dan brudinsky: negatif11) Babinsky: -/-. Chaddock: -/-12) Braqurd : kanan : +, kiri : +13) Patric kanan dan kiri : negative14) Contra patric kana kiri : negatifMasalah Keperawatan: Tidak adak. Keamanan1) Pasien tidak memiliki alergi2) Tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual3) Pasien tidak pernah transfuse darah4) Tidak ada riwayat kecelakaan, tidak fraktur, tidak ada perubahan pada tahi lalat dan tidak ada pembesaran nodus.Masalah Keperawatan: tidak adal. Seksualitas 1) Pasien tidak aktif melakukan hubungan seksual, tidak menggunakan kondom. 2) Terdapat perubahan terakhir dalam frekuensi/minat.3) Tidak ada masalah seksual4) Pasien sudah menopausMasalah Keperawatan: tidak adam. Keseimbangan dan Peningkatan Hubungan Resiko Serta Interaksi Sosial1) Lama perkawinan: 37 tahun, hidup dengan suami dan anak2) Pasien tidak stress. 3) Orang pendukung lain: keluarga dan tetangga4) Peran dalam struktur keluarga: istri5) Tidak ada masalah dengan psikologis dan sosiologis6) Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada laringetomi7) Komunikasi dengan keluarga dan orang lain lancar8) Spritual: dibantu dalam beribadah9) Kegiatan keagamaan: sholat dan berdzikirMasalah Keperawatan: tidak ada

5. Penyuluhan dan Pembelajarana. Bahasa dominan : pasien tidak buta huruf, tidak ada keterbatasan kognitifb. Informasi yang telah disampaikan1) Pengaturan jam besuk2) Tim/petugas yang merawat3) Hak dan kewajiban pasien4) Cara penggunaan obatc. Masalah yang telah dijelaskan1) Perawatan diri di rumah sakit2) Obat-obat yang diberikanObatDosisWaktuCara pemberianTujuan

Dexamethason1 ampulPer 12 jamIntravena Antibiotik

Ranitidin500 mgPer 12 jamIntravenaAntibiotik

Berthyco1 ampulPer 24 jamIM Histamine antagonis reseptor b

Ciprofolaksasin500 mgPer 12 jamIntravenaFungsi hepar

Glukodes-2x1Oral Anti emetic

Metformin500 mg3x1Oral Analgetik

Simuastatin20 mg1 x 1Oral Glukokortikoid

3) Tidak ada riwayat pengobatan, obat tanpa resep, tidak menggunakan obat-obatan bebas seperti obat jalanan/jamud. Faktor resiko keluarga : tidak ada

6. Data Genogram

GI

?GII

5755

312629GIII

Keterangan :: laki-laki: Garis perkawinan: Perempuan : Garis keturunan: Pasien : Garis serumah: Meninggal : Umur tidak diketahuiKeterangan Generasi:GI: Ayah dan ibu pasien meninggal karena faktor usia (pasien tidak mengetahui pasti penyebab meninggalnya).GII: Pasien adalah anak bungsu dari tiga orang bersaudara, kedua saudaranya meninggal karena faktor usia (pasien tidak mengetahui pasti penyebab meninggalnya). Suami pasien adalah anak pertama dari empt orang bersaudara, dua adik dari suami pasien sudah meninggal karna factor usia. Pasien dirawat di RSUD Haji Makassar Ruang Sayang Dhuafa kamar 1 dengan diagnose LBP.GIII:Pasien dan suami memiliki tiga orang anak. Diantaranya dua anak perempuan dan seorang anak laki-laki. Ketiga anak pasien masih hidup dan sehat wal afiat.7. Data Pemeriksaan Penunjanga) Pemeriksaan RadiologiTanggal : 30-04-2015Jenis pemeriksaan : Lumbosacral/20791) Kurve/lordosis masih baik2) Tak terdeteksi tanda-tanda fraktura atau lithesis3) Disc space dan foramen intervetebrales masih baik4) Pedicles utuh5) Densitas tulang-tulang masih utuhKesan : Tak tampak adanya kelainan pada tulang-tulang vertebraAnjuran : MRI lumbo sacral untuk evaluasi lebih baik

8. Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

Masalah musculoskeletal, gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor

Kontraksi punggung

Otot abdominal dan toraks melemahGangguan mobilitas fisikKerusakan integritas kulit

Fibri kertilago padat dan tidak teraturTulang belakang menyerap goncangan vertikal

PeradanganPenonjolan diskus/ kerusakan sendi pusatMobilitas fisik terganggu

Peningkatn suhu tubuhMenekan akar saraf

HipertermiNyeri

Gangguan pola tidur

Gangguan rasa nyaman: nyeri

B. Klasifikasi DataData SubjektifData Objektif

1. Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian bawah2. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk3. Pasien mengatakan nyerinya menjalar ke paha4. Pasien mengatakan skala nyeri : 8 (sedang)5. Pasien mengatakan nyeri dirasakan teruma saat bergerak.6. Pasien mengatakan badan terasa panas7. Pasien mengatakan terasa lemah dan tidak dapat bergerak akibat nyeri yang dirasakan8. Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demam1. Pasien tampak meringis2. Skala nyeri 8 (sedang)3. Suhu pasien 380C4. Konjungtiva tampak anemis5. Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak 6. Pelaksanaan aktivitas pasien sebagian dibantu oleh perawat atau keluarga pasien7. Pasien nampak lemah8. 55Postur tubuh tampak tremor

9. 44Kekuatan otot

10. Pasien mengalami kelelahan11. Klin nampak kurang fresh12. Lama tidur pada siang hari : 2 jam dan malam hari : 4 jam

C. Analisa DataNoDataEtiologiMasalah

1

DS: 1. Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian bawah2. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk3. Pasien mengatakan nyerinya menjalar ke paha4. Pasien mengatakan skala nyeri : 8 (sedang)5. Pasien mengatakan nyeri dirasakan teruma saat bergerak.DO:1. Pasien tampak meringis2. Skala nyeri 8 (sedang)3. Pasien nampak lemah4. Postur tubuh tampak tremor5. Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak Masalah muskuluskeletal mengakibatkan kontraksi punggung yang menyebabkan tulang belakang menyerap goncanga vertical sehingga terjadi perubahan structural dengan discus susun atas vibrifertilago dan matrik gelatinus mengakibatkan vibrifertilago padat dan tidak teratur yag menyebabkan adanya penonjolan discus/kerusakan sendi pusat yang menekan akar saraf sehingga terjadi gangguan rasa nyaman nyriNyeri

2.

DS : 1. Pasien mengatakan badan terasa panas2. Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demamDO: 1. Suhu pasien 380C2. Pasien tampak menggigil3. Pasien tampak menggunakan selimut

Masalah muskuluskeletal mengakibatkan kontraksi punggung yang menyebabkan tulang belakang menyerap goncanga vertical sehingga terjadi perubahan structural dengan discus susun atas vibrifertilago dan matrik gelatinus mengakibatkan peradangan sehingga terjadi peningkatan suhu yang berdampak pada hipertermiHipertermi

3.DS :1. Pasien mengatakan nyeri dirasakan teruma saat bergerak.2. Pasien mengatakan terasa lemah dan tidak dapat bergerak akibat nyeri yang dirasakanDO :1. Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak 2. Pelaksanaan aktivitas pasien sebagian dibantu oleh perawat atau keluarga pasien3. Pasien nampak lema4. Postur tubuh tampak tremor 5. 55Kekuatan otot

4

46. Pasien mengalami kelelahan7. Lama tidur pada siang hari : 2 jam dan malam hari : 4 jamMasalah muskuluskeletal mengakibatkan kontraksi punggung yang menyebabkan tulang belakang menyerap goncanga vertical sehingga terjadi perubahan structural dengan discus susun atas vibrifertilago dan matrik gelatinus mengakibatkan otot abdomen dan toraks melemah sehingga mobilat fisik terganggu yang berdampak pada gangguan mobilitas fisik.Gangguan mobilitas fisik

4.DS :a. Pasien mengeluh ada luka pada bokong sebelah kananDO :1. Tampak adanya luka pada bokong sebelah kanan2. Keadaan luka tampak bersih dan kering

Masalah muskuluskeletal mengakibatkan kontraksi punggung yang menyebabkan tulang belakang menyerap goncanga vertical sehingga terjadi perubahan structural dengan discus susun atas vibrifertilago dan matrik gelatinus mengakibatkan otot abdomen dan toraks melemah yang berdampak pada intoleransi aktifitas.Kerusakan integritas kulit

5.DS :1. Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demam2. Pasien mengeluh lemahDO :1. Klien nampak kurang fresh2. Pasien nampak kelelahan3. Konjungtiva tampak anemis4. Lama tidur pada siang hari : 2 jam dan malam hari : 4 jamVibrifertilago padat dan tidak teratur menyebabkan adanya penonjolan discus/kerusakan sendi pusat yang menekan akar saraf sehingga terjadi nyeri yang berdampak pada gangguan pola tidur.Gangguan pola tidur

D. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperatawatanTgl di temukanTgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan masalah musculoskeletal2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit 3. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri spasme otot dan berkurangnya kelenturan.4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan mobilitas fisik5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, tidak nyaman.05/05/2015

05/05/2015

05/05/2015

05/05/2015

05/05/2015-

08/05/2015

-

-

-

92

E. Intervensi KeperawatanNoDiagnosa keperawatanKritreia evaluasiRencana tindakanRasional

1Nyeri berhubungan dengan masalah muskuloskeletal. ditandai dengan :DS: 1. Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian bawah2. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk3. Pasien mengatakan nyerinya menjalar ke paha4. Pasien mengatakan skala nyeri : 8 (sedang)5. Pasien mengatakan nyeri dirasakan teruma saat bergerak.DO :1. Pasien tampak meringis2. Skala nyeri 8 (sedang)3. Pasien nampak lemah4. Postur tubuh tampak tremor5. Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan pasien dapat :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang5. Tanda vital dalam rentang normal6. Tidak mengalami gangguan tidur1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan.4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.5. Tingkatkan istirahat

6. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur7. Monitor vital sign 8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.9. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri1. Untuk mengetahui tingkat nyeri dan menentukan tindakan intervensi selanjutnya.

2. Untuk mengetahui reaksi ketidaknyamanan klien.

3. Untuk mengetahui penyebab nyeri.

4. Memfokuskan kembali perhatian dan meningkatkan kontrol yang menyebabkan rasa kontrol terhadap nyeri.

5. Untuk memungkinkan posisi yang baik, mengurangi dan mencegah meningkatnya nyeri.6. Informasi yang tepat dapat menurunkan tingkat kecemasan klien dan menambah pengetahuan klien tentang penyebab nyeri.

7. Mengetahui keadaan umum klien8. Meningkatkan relaksasi sehingga rasa nyeri berkurang

9. Analgetik mengurangi rasa nyeri

2Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.DS : 1. Pasien mengatakan badan terasa panas2. Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demamDO: 1. Suhu pasien 380C2. Pasien tampak menggigil3. Pasien tampak menggunakan selimutSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil :1. Suhu : 36-37,5c2. Klien mengatakan badan tidak panas lagi3. Pasien tidak nampak menggigil.

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor penurunan tingkat kesadaran

3. Monitor intake dan output cairan

4. Berikan anti piretik: parasetamol5. Selimuti pasien

6. Berikan cairan intravena7. Anjurkan kompres pasien pada lipat paha dan aksila1. Tanda-tanda vital dapat memberikan gambaran tentang keadaan umum klien2. Tingkat kesadaran menandakan tidak adekuatnya perfusi serebral.3. Dengan memonitor intake dan output diharapkan dapat diketahui adanya keseimbangan cairan dan dapat diramalkan keadaan dan kerusakan glumerulus.4. Untuk menurunkan suhu tubuh

5. Untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh klien.6. Untuk mencegah dehidrasi7. Kompres hangat memberikan efek fasodilatasi pembulu dara sehingga dapat meningkatkan pengeluaran panas tubuh melalui pori-pori.

3Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri spasme otot dan berkurangnya kelenturan.DS :1. Pasien mengatakan nyeri dirasakan terutama saat bergerak.2. Pasien mengatakan terasa lemah dan tidak dapat bergerak akibat nyeri yang dirasakanDO :1. Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak2. Pelaksanaan aktivitas pasien sebagian dibantu oleh perawat atau keluarga pasien3. Pasien nampak lema4. Postur tubuh tampak tremor 5. 55Kekuatan otot

44

6. Pasien mengalami kelelahanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil:1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

1. Mengetahui keadaan umum klien

2. Membantu dalam menentukan manajemen nyeri3. Mengkebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri

4. Untuk lebih memudahkan pasien memenuhi kebutuhan ADL.

5. Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi

4Kerusakan integritas kulis berhubungan dengan mobilitas fisikDS :b. Pasien mengeluh ada luka pada bokong sebelah kananDO : Tampak adanya luka pada bokong sebelah kanan Keadaan luka tampak bersih dan kering

Setelah dilakukan perawatan 3x4 jam, dengan kriteria hasil:1. Klien melaporkan luka perlahan membaik2. Tidak nampak luka pada bokong

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali4. Monitor kulit akan adanya kemerahan

5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus6. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka1. Untuk mengurangi terjadi gesekan pada luka

2. Mencegah terjadinya infeksi pada luka

3. Mencegah terjadinya luka dekubitus

4. Gejala awal terjadinya luka dekubitus sehingga dapat mencegah terjadinya luka.5. Untuk mengetahui karakteristik luka

6. Tirah baring pada posisi semi fowler menurunkan tekanan

5Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, tidak nyaman.DS :1. Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demam dan pasien mengeluh lemahDO : Klien nampak kurang fresh Pasien nampak kelelahan Konjungtiva tampak anemisLama tidur pada siang hari : 2 jam dan malam hari : 3 jamSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat:1. Jumlah jam tidur dalam batas normal2. Pola tidur,kualitas dalam batas normal3. Perasaan fresh sesudah tidur/istirahatMampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur1. Kaji gangguan tidur

2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)4. Ciptakan lingkungan yang nyaman5. Identifikasi faktor yang mempengaruhi perawatan nyeri dan pengobatan.6. Kolaborasi pemberian analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri penyebab kelemahan.1. Mengetahui penyebab gangguan tidur, dan menentukan intervensi selanjutnya.2. Memambah pengetahuan untuk mempertahankan tidur.3. Memberikan rangsangan untuk istirahat (tidur)

4. Mampu memberikan rasa nyaman dalam istirahat5. Mengetahui tingkatan nyeri

6. Mempercepat penyembuhan yang menyebabkan nyeri sehingga mengganggu tidur

F. Implementasi dan Evaluasi KeperawatanNoDXHari, Tanggal; JamTindakan KeperawatanEvaluasi SOAP

1Senin, 06 Mei 201509.00

09.05

09.05

09. 10

09.10

06.00

09.25

12.00

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.Hasil :P : klien mengatakan nyeri kerna bergerakQ :klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusukR : klien menyatakan nyeri pada punggung bawahS : klien menyatakan skala nyeri 8 (berat)T : Nyeri dirasakan terus menerus 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.Hasil : klien tampak meringis dan lemah3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.Hasil : kipas angin telah dinyalakan dan keluarga tidak membuat keributan.4. Tingkatkan istirahatHasil : klien tampak berbaring di tempat tidur5. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedurHasil : klien mengerti yang disampekan perawat6. Monitor vital sign Hasil : TTV :TD: 130/ 90 mmhgS : 38 CP : 22 X/menitN : 86 X/menit7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.Hasil : klien mengikuti dan melaksanakan anjuran perawat dengan baik8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeriHasil : klien minum obat Senin 06 Mei 2015, Jam 09.00S : Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian bawah dan nyerinya menjalar ke paha.O : Pasien tampak meringis Skala nyeri 8 (sedang) Postur tubuh tampak tremorA : Nyeri belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Kaji nyeri secara komprehensif2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.4. Tingkatkan istirahat klien5. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur6. Monitor vital sign 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

206.00

06.03

06.05

12.00

09.45

13.23

09.451. Monitor suhu sesering mungkinHasil : S : 38 C2. Monitor penurunan tingkat kesadaranHasil : kesadaran klien composmentis3. Monitor intake dan output cairanHasil : klien minum 3-5 gelas atau 600-1000 ml/hari (air putih) dan Kebiasaan BAK : 3-4x/ hari4. Berikan anti piretik: parasetamol Hasil : klien diberikan parasetamor 5. Anjurkan keluarga selimuti pasienHasil : klien memakai selimut6. Berikan cairan intravenaHasil : terpasang infus dengan cairan RL 20 tetes permenit7. Anjurkan kompres pasien pada lipat paha dan aksilaHasil : kelurga mengerti dan melaksanakan anjuran perawat.S : Pasien mengatakan badan terasa panas dank lien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demamO : Suhu pasien 380C Pasien tampak menggigil Pasien tampak menggunakan selimutA : Hipertermi belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Monitor suhu sesering mungkin2. Monitor penurunan tingkat kesadaran3. Monitor intake dan output cairan4. Berikan anti piretik: parasetamol 5. Anjurkan klien selimuti pasien6. Berikan cairan intravena7. Anjurkan kompres pasien pada lipat paha dan aksila

306.00

10.00

12.05

12.10

12.10

1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanHasil : TTV :TD: 130/ 90 mmhgS : 38 CP : 22 X/menitN : 86 X/menit2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasiHasil : pasien dalam melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanHasil : pemenuhan ADL pasien masih dibantu oleh kelurga4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Hasil : pasien dalam melakukan aktivitas dibantu dan didampingi oleh keluarga5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukanHasil : pasien mengerti cara mengubah posisi dan telah diberikan bantuan jika pasien memerlukanS : Pasien mengatakan nyeri dirasakan terutama saat bergerak dan pasien mengatakan terasa lemah dan tidak dapat bergerak akibat nyeri yang dirasakanO : Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak Pelaksanaan aktivitas pasien sebagian dibantu oleh perawat atau keluarga pasien Pasien nampak lemah 55Kekuatan otot

44

Pasien mengalami kelelahanA : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

4.09.00

09.05

10.00

12.00

12.07

14.00

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHasil : pasien telah menggunakan pakaian yang longgar2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringHasil : keluarga pasien memberikan lap basah (washlap) pada pasien 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliHasil : pasien diubah posisinya setiap dua jam sekali4. Monitor kulit akan adanya kemerahan Hasil : tampak adanya kemerahan pada luka di bokong sebelah kanan 5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktusHasil : luka terdapat pada bagian bokong sebelah kanan, berbenruk bulat dan lonjong, dengan kedalaman hanya sebatas kulit, tampak adanya sel kulit mati, luka tampak kemerahan, tidak terdapat cairan, tidak terdapat jaringan nekrotik dan tanda-tanda infeksi lokal.6. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada lukaHasil : Pasien sering mengubah posisi setiap dua jam sekaliS: Pasien mengeluh ada luka pada bokong sebelah kananO : Tampak adanya luka pada bokong sebelah kanan Keadaan luka tampak bersih dan keringA : Masalah gangguan integritas kulit belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali4. Monitor kulit akan adanya kemerahan 5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus6. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

5.09.07

18.25

18.40

17.05

24.001. Kaji gangguan tidurHasil : pasien mengeluh gangguan pola tidur akibat adanya nyeri2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuatHasil : pasien mengerti tentang pentingnya istirahat tidur bagi tubuh3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (musik religi)Hasil : keluarga memutar musik religi bagi pasien sebelum tidur4. Ciptakan lingkungan yang nyamanHasil : suasana nyaman dan tenang karna keluarga tidak berisik.5. Kolaborasi pemberian analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri penyebab kelemahan.Hasil :S : Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demamO : Klien nampak kurang fresh Pasien nampak kelelahan Konjungtiva tampak anemisLama tidur pada siang hari : 2 jam dan malam hari : 3 jamA : Gangguan tidur belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Kaji gangguan tidur2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (musik religi)4. Ciptakan lingkungan yang nyaman.5. Kolaborasi pemberian analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri penyebab kelemahan.

Implementasi hari ke 2NoDXHari, Tanggal; JamTindakan KeperawatanEvaluasi SOAP

1Senin, 07 Mei 201509.00

09.05

09.05

09. 10

09.10

12.00

09.25

12.00

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi.Hasil :P : klien mengatakan nyeri kerna bergerakQ :klien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusukR : klien menyatakan nyeri pada punggung bawaS : klien menyatakan skala nyeri 7 (berat)T : Nyeri dirasakan terus menerus 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.Hasil : klien tampak meringis dan lemah3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.Hasil :kipas angin telah dinyalakan dan keluarga tidak membuat keributan4. Tingkatkan istirahatHasil : klien tampak berbaring di tempat tidur5. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedurHasil : klien mengerti yang disampekan perawat6. Monitor vital sign Hasil : TTV :TD: 120/ 90 mmhgS : 37,5 CP : 20 X/menitN : 88 X/menit7. Anjurkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.Hasil : klien mengikuti dan melaksanakan anjuran perawat dengan baik8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeriHasil : klien minum obat Senin 07 Mei 2015, Jam 09.00S : Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian bawah dan nyerinya menjalar ke paha.O : Pasien tampak meringis Skala nyeri 7 (sedang)A : Nyeri belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Kaji nyeri secara komprehensif 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.4. Tingkatkan istirahat klien5. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur6. Monitor vital sign 7. Anjurkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

206.00

06.03

06.05

12.00

09.45

13.23

09.451. Monitor suhu sesering mungkinHasil : S : 37,5 C2. Monitor penurunan tingkat kesadaranHasil : kesadaran klien composmentis3. Monitor intake dan output cairanHasil : klien minum 3-5 gelas atau 600-1000 ml/hari (air putih) dan Kebiasaan BAK : 3-4x/ hari4. Berikan anti piretik: parasetamol Hasil : klien diberikan parasetamor 5. Anjurkan keluarga selimuti pasienHasil : klien memakai selimut6. Berikan cairan intravenaHasil : terpasang infus dengan cairan RL 20 tetes permenit7. Anjurkan kompres pasien pada lipat paha dan aksilaHasil : kelurga mengerti dan melaksanakan anjuran perawat.S : Pasien mengatakan badan terasa panas dank lien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demamO : Suhu pasien 37,50C Pasien tampak menggigil Pasien tampak menggunakan selimutA : Hipertermi belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Monitor suhu sesering mungkin2. Monitor penurunan tingkat kesadaran3. Monitor intake dan output cairan4. Berikan anti piretik: parasetamol 5. Anjurkan klien selimuti pasien6. Berikan cairan intravena7. Anjurkan kompres pasien pada lipat paha dan aksila

306.00

10.00

12.05

12.10

12.10

1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanHasil : TTV :TD: 120/ 90 mmhgS : 37,5 CP : 20 X/menitN : 88 X/menit2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasiHasil : pasien dalam melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanHasil : pemenuhan ADL pasien masih dibantu oleh kelurga4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Hasil : pasien dalam melakukan aktivitas dibantu dan didampingi oleh keluarga5. Anjurkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukanHasil : pasien mengerti cara mengubah posisi dan telah diberikan bantuan jika pasien memerlukanS : Pasien mengatakan nyeri dirasakan terutama saat bergerak dan pasien mengatakan terasa lemah dan tidak dapat bergerak akibat nyeri yang dirasakanO : Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak Pelaksanaan aktivitas pasien sebagian dibantu oleh perawat atau keluarga pasien Pasien nampak lemah 55Kekuatan otot

44

Pasien mengalami kelelahanA : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Monitoring vital sign2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

4.09.00

09.05

10.00

12.00

12.07

14.00

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHasil : pasien telah menggunakan pakaian yang longgar2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringHasil : keluarga pasien memberikan lap basah (washlap) pada pasien 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliHasil : pasien diubah posisinya setiap dua jam sekali4. Monitor kulit akan adanya kemerahan Hasil : tampak adanya kemerahan pada luka di bokong sebelah kanan 5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktusHasil : luka terdapat pada bagian bokong sebelah kanan, berbenruk bulat dan lonjong, dengan kedalaman hanya sebatas kulit, tampak adanya sel kulit mati, luka tampak kemerahan, tidak terdapat cairan, tidak terdapat jaringan nekrotik dan tanda-tanda infeksi lokal.6. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada lukaHasil : Pasien sering mengubah posisi setiap dua jam sekaliS: Pasien mengeluh ada luka pada bokong sebelah kananO : Tampak adanya luka pada bokong sebelah kanan Keadaan luka tampak bersih dan keringA : Masalah gangguan integritas kulit belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali4. Monitor kulit akan adanya kemerahan 5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus6. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

5.09.07

18.25

18.40

17.05

24.001. Kaji gangguan tidurHasil : pasien mengeluh gangguan pola tidur akibat adanya nyeri2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuatHasil : pasien mengerti tentang pentingnya istirahat tidurbagi tubuh3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (musik religi)4. Hasil : keluarga memutar musik religi bagi pasien sebelum tidur5. Ciptakan lingkungan yang nyamanHasil : suasana nyaman dan tenang karna keluarga tidak berisik.6. Kolaborasi pemberian analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri penyebab kelemahan.Hasil :S : Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demamO : Klien nampak kurang fresh Pasien nampak kelelahan Konjungtiva tampak anemisLama tidur pada siang hari : 2 jam dan malam hari : 3 jamA : Gangguan tidur belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Kaji gangguan tidur2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (musik religi)4. Ciptakan lingkungan yang nyaman.5. Kolaborasi pemberian analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri penyebab kelemahan.

Implementasi hari ke 3NoDXHari, Tanggal; JamTindakan KeperawatanEvaluasi SOAP

1Senin, 08 Mei 201509.00

09.05

09.05

09. 10

09.10

06.00

09.25

12.00

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi.Hasil :P : klien mengatakan nyeri kerna bergerakQ :klien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusukR : klien menyatakan nyeri pada punggung bawaS : klien menyatakan skala nyeri 6 (sedang)T : Nyeri dirasakan terus menerus 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.Hasil : klien tampak meringis dan lemah3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.Hasil : kipas angin telah dinyalakan dan keluarga tidak membuat keributan4. Tingkatkan istirahatHasil : klien tampak berbaring di tempat tidur5. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedurHasil : klien mengerti yang disampekan perawat6. Monitor vital sign Hasil : TTV :TD: 120/ 80 mmhgS : 37 CP : 22 X/menitN : 84 X/menit9. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.Hasil : klien mengikuti dan melaksanakan anjuran perawat dengan baik10. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeriHasil : klien minum obat Senin 08 Mei 2015, Jam 09.00S : Pasien mengeluh nyeri pada punggung bagian bawah dan nyerinya menjalar ke paha.O : Pasien tampak meringis Skala nyeri 6 (sedang)A : Nyeri belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Kaji nyeri secara komprehensif 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.4. Tingkatkan istirahat klien5. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur6. Monitor vital sign 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

206.00

06.03

06.05

12.00

09.45

13.23

09.458. Monitor suhu sesering mungkinHasil : S : 37 C9. Monitor penurunan tingkat kesadaranHasil : kesadaran klien composmentis10. Monitor intake dan output cairanHasil : klien minum 3-5 gelas atau 600-1000 ml/hari (air putih) dan Kebiasaan BAK : 3-4x/ hari11. Berikan anti piretik: parasetamol Hasil : klien diberikan parasetamor 12. Anjurkan keluarga selimuti pasienHasil : klien memakai selimut13. Berikan cairan intravenaHasil : terpasang infus dengan cairan RL 20 tetes permenit14. Anjurkan kompres pasien pada lipat paha dan aksilaHasil : kelurga mengerti dan melaksanakan anjuran perawat.S : Pasien mengatakan badan sudah tidak terasa panas O : Suhu pasien 370C Pasien tidak tampak menggigil Pasien sudah tidak menggunakan selimutA : Masalah Hipertermi sudah teratasiP : Pertahankan intervensi intervensi1. Monitor suhu sesering mungkin2. Monitor penurunan tingkat kesadaran3. Monitor intake dan output cairan4. Berikan anti piretik: parasetamol 5. Anjurkan klien selimuti pasien6. Berikan cairan intravena7. Anjurkan kompres pasien pada lipat paha dan aksila

306.00

10.00

12.05

12.10

12.10

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanHasil : TTV :TD: 120/ 90 mmhgS : 37 CP : 22 X/menitN : 84 X/menit2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasiHasil : pasien dalam melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanHasil : pemenuhan ADL pasien masih dibantu oleh kelurga4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Hasil : pasien dalam melakukan aktivitas dibantu dan didampingi oleh keluarga5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukanHasil : pasien mengerti cara mengubah posisi dan telah diberikan bantuan jika pasien memerlukanS : Pasien mengatakan nyeri dirasakan terutama saat bergerak dan pasien mengatakan terasa lemah dan tidak dapat bergerak akibat nyeri yang dirasakanO : Pasien mengalami keterbatasan dalam bergerak Pelaksanaan aktivitas pasien sebagian dibantu oleh perawat atau keluarga pasien Pasien nampak lemah 55Kekuatan otot

44

Pasien mengalami kelelahanA : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

4.09.00

09.05

10.00

12.00

12.07

14.00

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHasil : pasien telah menggunakan pakaian yang longgar2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringHasil : keluarga pasien memberikan lap basah (washlap) pada pasien 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliHasil : pasien diubah posisinya setiap dua jam sekali4. Monitor kulit akan adanya kemerahan Hasil : tampak adanya kemerahan pada luka di bokong sebelah kanan 5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktusHasil : luka terdapat pada bagian bokong sebelah kanan, berbenruk bulat dan lonjong, dengan kedalaman hanya sebatas kulit, tampak adanya sel kulit mati, luka tampak kemerahan, tidak terdapat cairan, tidak terdapat jaringan nekrotik dan tanda-tanda infeksi lokal.6. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada lukaHasil : Pasien sering mengubah posisi setiap dua jam sekaliS: Pasien mengeluh ada luka pada bokong sebelah kananO : Tampak adanya luka pada bokong sebelah kanan Keadaan luka tampak bersih dan keringA : Masalah gangguan integritas kulit belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali4. Monitor kulit akan adanya kemerahan 5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus6. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

5.09.07

18.25

18.40

17.05

24.001. Kaji gangguan tidurHasil : pasien mengeluh gangguan pola tidur akibat adanya nyeri2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuatHasil : pasien mengerti tentang pentingnya istirahat tidur bagi tubuh3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (musik religi)Hasil : keluarga memutar musik religi bagi pasien sebelum tidur4. Ciptakan lingkungan yang nyamanHasil : suasana nyaman dan tenang karna keluarga tidak berisik.5. Kolaborasi pemberian analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri penyebab kelemahan.Hasil :S : Pasien mengeluh susah tidur jika nyeri pada punggung dan demamO : Klien nampak kurang fresh Pasien nampak kelelahan Konjungtiva tampak anemisLama tidur pada siang hari : 2 jam dan malam hari : 3 jamA : Gangguan tidur belum teratasiP : Lanjutkan intervensi1. Kaji gangguan tidur2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (musik religi)4. Ciptakan lingkungan yang nyaman.5. Kolaborasi pemberian analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri penyebab kelemahan.