BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

1. Identitas penderita :

Nama penderita : An. L.B

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & tanggal lahir : Banjarmasin, 30 Desember 2006

Umur : 8 Tahun

2. Identitas Orang tua/wali

Ayah : Nama : Tn. N H

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Veteran gang 9 RT. 22, Banjarmasin

Ibu : Nama . : Ny. J

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Veteran gang 9 RT. 22, Banjarmasin

II. ANAMNESIS

Kiriman dari : -

Dengan diagnosa : -

Aloanamnesis dengan : Ibu kandung pasien

Tanggal/jam : 16 September 2014/ 14.15 Wita

1. Keluhan Utama : Demam

19

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang di IGD pada tanggal 9 September 2014 dengan keadaan umum

tampak sakit berat, dan somnolen. Pasien kejang 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Kejang berlangsung 10 menit. Saat kejang otot lengan dan tungkai pasien

kaku dengan posisi lengan menekuk, posisi badan tengkurap dan mata melirik ke

atas. Saat kejang pasien tidak sadar. Keluhan ini disertai dengan demam. Saat

datang di IGD pasien sulit bernafas, mata tampak melotot dan tarikan nafas sulit.

Pasien memiliki riwayat kejang sejak usia 2 tahun Pasien juga mengalami

gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

Riwayat penyakit dahulu:

Kejang (+)

Riwayat penyakit keluarga:

Kejang demam (-)

Cerebral palsy (-)

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal :

Ibu rajin periksa kehamilan setiap bulan ke puskesmas dan kontrol ke bidan, ibu

tidak mengkonsumsi obat-obatan selama masa kehamilan, ibu tidak pernah sakit

selama masa kehamilan.

Riwayat Natal :

Spontan/tidak spontan : Spontan

Nilai APGAR : Ibu tidak tahu, langsung menangis ketika lahir

Berat badan lahir : Ibu tidak ingat

Panjang badan lahir : Ibu tidak ingat

Lingkar kepala : Ibu tidak ingat

Penolong : Bidan

20

Tempat : RSUD Ulin Banjarmasin

Riwayat Neonatal

Anak lahir langsung menangis dengan gerakan aktif dan warna kulit seluruh badan

kemerahan. Anak lahir kurang bulan (hampir 8 bulan). Kejang tidak ada, sakit

kuning tidak ada, riwayat terlilit tali pusat tidak ada, riwayat terminum air ketuban

tidak ada.

Tidak ada kelainan pada antenatal. Pasien lahir prematur.

4. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi : Umur pemberian

BCG : 1 bulan

DPT : 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

Polio : 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

Hepatitis B : 1 bulan, 6 bulan

Menurut ibu imunisasi pasien lengkap, namun ibu tidak ingat kapan dan apa jenisnya

5. Makanan

Pasien biasa makan nasi tanpa sayur dan kadang-kadang tidak disertai lauk. Nafsu

makan rendah. Pasien tidak dapat makan sendiri

21

6. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan :

Keterangan : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

: Pasien

Pasien adalah anak tunggal. Ayah dan ibu pasien sehat. Pada riwayat keluarga tidak

ditemukan adanya anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa pasien.

7. Riwayat Sosial Lingkungan

Anak tinggal bersama orang tua di rumah berdinding beton dan berlantai kayu.

Rumah berada di di dalam gang yang merupakan wilayah yang padat penduduk, aktivitas

minum, memasak dan MCK menggunakan air ledeng. Sampah rumah tangga dibuang di

TPS dan jauh dari lingkungan rumah. Penggunaan AC tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK (16 September 2014)

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

GCS : 4 - x - 6

2. Pengukuran

Tanda vital :

Tekanan darah : 110/90 mmHg

Nadi : 120 x /menit, kualitas : kuat angkat, regular

Suhu : 36,0 °C

22

Respirasi : 22 x/menit

Berat badan : 21 Kg

Panjang/tinggi badan : 107 cm

Lingkar Lengan Atas (LLA) : 20,5 cm

Lingkar kepala : 43 cm

3. Kulit : Warna : kuning langsat

Sianosis : tidak ada

Hemangiom : tidak ada

Turgor : cepat kembali

Kelembaban : cukup

Pucat : tidak ada

4. Kepala : Bentuk : mikrosefali

UUB : tertutup

UUK : tertutup

- Rambut : Warna : hitam

Tebal/tipis : tebal

Distribusi : merata

Alopesia : tidak ada

- Mata : Palpebra : tidak ada edem, tidak cekung

Alis dan bulu mata : tidak mudah dicabut

Konjungtiva : anemi (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Produksi air mata : cukup

Pupil : Diameter : 3 mm/ 3 mm

Simetris : isokor

23

Reflek cahaya : +/+

Kornea : jernih

- Telinga : Bentuk : simetris

Sekret : tidak ada

Serumen : minimal

Nyeri : tidak ada Lokasi : -

- Hidung : Bentuk : simetris

Pernafasan Cuping Hidung : tidak ada

Epistaksis : tidak ada

Sekret : minimal

- Mulut : Bentuk : simetris

Bibir : mukosa bibir lembab

Gusi : tidak mudah berdarah

Gigi-geligi : ada

- Lidah : Bentuk : simetris

Pucat : tidak ada

Tremor : tidak ada

Kotor : tidak ada

Warna : merah muda

- Faring : Hiperemi : tidak ada

Edem : tidak ada

Membran/ pseudomembran : -

- Tonsil : Warna : merah muda

Pembesaran : tidak ada

Abses/ tidak : tidak ada

24

Membran/ pseudomembran : tidak ada

4. Leher :

- Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat

Tekanan : tidak meningkat

- Pembesaran kelenjar leher : tidak ada

- Kaku kuduk : tidak ada

- Massa : tidak ada

- Tortikolis : tidak ada

5. Toraks :

a. Dinding dada/ paru

Inspeksi : - Bentuk : simetris

- Retraksi : tidak ada

- Dispnea : tidak ada

- Pernafasan : thoraco – abdominal

Palpasi : Fremitus fokal : SDE

Perkusi : sonor/ sonor

Auskultasi : Suara Napas Dasar : bronkovesikuler

Suara Tambahan : ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

b. Jantung ;

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat

Palpasi : Apeks : tidak teraba Lokasi : -

Thrill : tidak ada

Perkusi : Batas kanan : Batas kanan : ICS IV kanan

Batas kiri : ICS V kiri

25

Batas atas : ICS II kanan

Auskultasi : Frekuensi : 112 x/ menit, Irama : regular

Suara Dasar : S1 > S2 Tunggal

Bising : tidak ada

6. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : simetris, datar

Palpasi : Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Massa : tidak teraba

Perkusi : timpani

Asites : tidak ada

Auskultasi : bising usus (+) normal

7. Ekstremitas :

- Umum : akral hangat, tidak edem dan parese tidak ada

- Lokalis : tidak ada kelainan

- Neurologis :

Lengan TungkaiKanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Tidak Bebas Tidak Bebas Tidak Bebas Tidak BebasTonus Meningkat Meningkat Meningkat MeningkatTrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiKlonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak adaReflek fisiologis

BPR (+)TPR (+)

BPR (+)TPR (+)

KPR (+)APR (+)

KPR (+)APR (+)

Reflek patologis

Hoffman (–)Tromner (–)

Hoffman (–)Tromner (–)

Babinski (–)Chaddock (–)

Oppenheim (–)

Babinski (–)Chaddock (–)

Oppenheim (–)Sensibilitas Normal Normal Normal NormalTanda meningeal

_ _ _ _

26

8. Susunan Saraf : sde

9. Genitalia : perempuan, klitoris (+), labia mayor (+), labia

minor (+), tidak ada kelainan

10. Anus : (+), BAB (+) normal

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Darah :

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan HasilNilai

RujukanSatuan

Hematologi9 September

2014Hemoglobin 14.1 10.00 – 17.00 g/dLLeukosit 18,1 4.0 – 10.5 rb/uLEritrosit 4,81 3.40 – 5.50 Juta/uLHematokrit 38,5 39.00 – 59.00 Vol%Trombosit 328 150 – 450 rb/uLRDW-CV 13,6 11.5 – 14.7 %MCV 80,1 80.0 – 97.0 flMCH 29,3 27.0 – 32.0 pgMCHC 36,6 32.0 – 38.0 %

Hitung JenisGran% 84,6 50.0 – 70.0 %Limfosit% 10,4 25 – 40 %MID% 5,0 4.00 – 11.00 %Gran# 15,30 2.50 – 7.00 rb/uLLimfosit# 1,9 1.25 – 4.0 rb/uLMID# 0,9 - rb/uLAnalisa Gas DarahPO2 110,6 80-100 mmHgPCO2 36,8 35-45 mmHgElektrolitNatrium 139,2 135-146 mmol/lKalium 4,4 3,4-5,4 mmol/lKlorida 107,8 95-100 mmol/l

Urin : -

Feses : -

27

V. RESUME

Nama : An. L. N

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 8 th

Berat badan : 21 kg

Keluhan Utama : Kejang

Uraian : Pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit

berat, dan somnolen. Pasien kejang 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang

berlangsung 10 menit. Saat kejang otot lengan dan tungkai pasien kaku dengan

posisi lengan menekuk, posisi badan tengkurap dan mata melirik ke atas. Saat

kejang pasien tidak sadar. Keluhan ini disertai dengan demam. Saat datang di IGD

pasen sulit bernafas, mata tampak melotot dan tarikan nafas sulit. Pasien memiliki

riwayat kejang sejak usia 2 tahun Pasien juga mengalami gangguan pertumbuhan

dan perkembangan.

Pemeriksaaan Fisik : (16 September 2014)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Tensi : 110/90 mmHg

Denyut Nadi : 120 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36 °C

Kulit : kuning langsat, kelembaban cukup, turgor cepat

kembali,

Kepala : simetris, mikrosefali, UUB dan UUK menutup

28

Mata : edem (-/-), hiperemi (-/-), ikterik (-/-)

Telinga : simetris, serumen minimal, sekret (-/-)

Mulut : simetris, mukosa bibir basah

Toraks/Paru : simetris, retraksi (-), pernafasan thorakal

abdominal, Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : iktus tidak terlihat, apek tidak teraba, thrill (-),

bising (-).

Abdomen : datar, hepar/ lien/ massa tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, edem (-), parese (-)

Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan

Anus : ada dan tidak ada kelainan

VI. DIAGNOSA

1. Diagnosa banding : Ensephalitis, meningoensepalitis

2. Diagnosa Kerja : Cerebral palsy dengan kejang

3. Status Gizi : BBs : 21 kg

BBi : 18 kg

TB : 107

CDC : 110 % (gizi baik)

VII. PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 8 x 100cc/hari 1500 cc/hari 15 tpm makro

- O2 sungkup 10 lpm

- Nebul ventolin 1 amp/ 8 jam

- Diazepam IV 0.3-0,5 mg/kg (k/p)

- Phenitoin 4-8 mg/kgbb 2 x 50 mg

- Inj Ceftriaxon 50 mg/kgbb 2 x 500 mg

29

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

- Ro. Thoraks

- EEG

- Lumbal pungsi

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

X. PENCEGAHAN

1. Mencegah trauma pada pasien apabila terjadi kejang.

2. Mencegah infeksi pada pasien.

3. Mencegah pasien menerima cahaya atau suara yang berlebih.

4. Kontrol suhu dengan kompres dan antipiretik apabila terjadi demam.

30