Tumor Hidung dan Sinus Paranasal

BAB IILAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

Nama

: Tn. S

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Suku

: Jawa

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Seruyan Tengah, Kalimantan Tengah

MRS

: 21 Mei 20152. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri MenelanRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan nyeri menelan sejak 3 minggu yang lalu, muncul perlahan, terus menerus. Lokasi di seluruh leher, baik kanan maupun kiri. Saat pasien mencoba melihat ke dalam mulutnya melalui cermin, pasien mendapati benjolan di daerah belakang mulut, lokasi kanan dan kiri. Di sekitar benjolan terdapat selaput putih, tidak mudah berdarah. 1 minggu kemudian muncul benjolan di leher sebelah kiri, tidak nyeri. Ukuran awalnya sebesar kelereng, makin membesar. 5 hari terakhir pasien mengeluh suaranya menjadi sengau, muncul tiba-tiba, hingga sekarang. Sukar menelan (-). Discharge (-). Trismus (-). Hoarness (-). Batuk (-). Muntah (-). Riwayat merokok (-). Pasien suka makan makanan yang pedas dan berlemak. Keluhan tidak disertai demamRiwayat Penyakit Dahulu :

Penderita tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat penyakit saluran pernapasan seperti asma dan alergi. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit saluran pernapasan seperti asma dan alergi tidak ada. Tidak ada riwayat kelainan maupun kanker pada daerah kepala dan leher dalam keluarga.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran: Compos mentis

Tanda vital: TD = 120/70 mmHgRR = 20 x/menit

Nadi = 84 x/menit T = 36.6 oC

Kepala dan leher

Kepala: Bentuk normal, simetrisWajah:Dalam batas normalMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor

Leher: Pembesaran KGB (-/-), JVP tidak meningkat, nyeri tekan submandibularis (+/-)

THT: Lihat status lokalis

Thorax

Jantung: S1S2 tunggal, murmur tidak ada, batas jantung normal

Paru: Simetris, sonor, vesikuler, ronkhi tidak ada

Abdomen : Datar, hepar / lien tidak teraba, timpani, bising usus normal

Ekstremitas: Dalam batas normal, edema dan parese tidak ada

Status Lokalis

Telinga

KananKiri

Aurikula

Bentuk

dbndbn

Hematom

- -

Tragus pain

- -

Canalis auditorius eksternus

Serumen

- -

Othorrea

- -

Edema

- -

Hiperemi

- -

Polip/masa

- -

Membran timpani

Retraksi

- -

Bombans

- -

Conus of light + +

Perforasi

- -Tes Pendengaran

Rinne

+ +

Weber tidak ada lateralisasi

Schwabach sama sama

Rhinoskopi AnteriorKananKiri

Cavum nasi

dbndbnDasar kavum nasidbndbnMukosa edem+-Konka hipertrofi+-Konkha pucat++Septum nasideviasi--Sekret

--Perdarahan

--Kesan massadi anterior--Rinoskopi PosteriorKananKiri

Nasofaring tdl tdl

Nyeri tekan sinus maksillaris - -

Transiluminasi tdl tdlTenggorokRongga mulut

Bibir

: bentuk normal, warna merah

Mulut

: mukosa merah muda, tidak ada radangGinggiva

: mukosa merah mudaLidah

: tidak hiperemis, tidak kotor, tidak ada deviasi lidahPalatum

: dbnNasofaring

: tidak tampak massaUvula

: Deviasi ke kanan, hipertrofi (+), hiperemis (-)

Refleks muntah: -Tonsil

KananKiri

Ukuran

T3T2Warna

hiperemis hiperemisKripta

tidak melebartidak melebarDetritus

++Permukaan

tidak rata tidak rataFaring

Hiperemis (-), pseudomembran (-), edema (-)Kelenjar getah bening : -Leher

: Massa (+) di coli anterior sinistra, ukuran 3x5 cm, permukaan licin, konsistensi lunak, nyeri tekan (-)4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 21 Mei 2015

Hb: 11.9 gr/dl

Leukosit: 7.3 ribu/ul

Eritrosit: 4.13 juta/Ul

Hematokrit: 36 vol%

Trombosit : 223 ribu/ul

GDS: 97 mg/dl

SGOT: 15 U/l

SGPT: 27 U/l

Ureum: 34 mg/dl

Kreatinin: 0.9 mg/dl5. Diagnosis Banding 1. Tumor Tonsil

2. Limfoma non Hodgkin

3. Limfoma Hodgkin

6. Diagnosis Kerja

Tumor Tonsil

7. Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm Ampicilin 3x1 gr IV Antarain 3x1 amp IV Ranitidin 2x1 amp IV

Pro Biopsi tonsil

VIIl. Follow UpLihat dilampiran.2PAGE 2