BAB II TINJAUAN TEORI A. KONSEP DASAR HALUSINASI 1. Pengertianrepository.ump.ac.id/969/3/ANGGI...
Transcript of BAB II TINJAUAN TEORI A. KONSEP DASAR HALUSINASI 1. Pengertianrepository.ump.ac.id/969/3/ANGGI...
10
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. KONSEP DASAR HALUSINASI
1. Pengertian
a. Skizofrenia
Skizofrenia adalah sekelompok reaksi psikotik yang mempengaruhi
berbagai area, fungsi individu, termasuk berpikir dan berkomunikasi,
menerima dan menginterpretasikan realita, merasakan dan
menunjukkan emosi dan berperilaku dengan sikap yang tidak dapat
diterima secara sosial (Farida, 2010).
Menurut Videback (2008), Skizofrenia merupakan penyakit
mempengaruhi otak dan menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi,
emosi, gerakan, dan perilaku yang aneh dan terganggu. Gejala
skisofrenia dibagi dalam dua kategori utama yaitu gejala positif atau
gejala nyata, yang mencangkup waham, halusinasi, dan diagnosis,
bicara, dan perilaku yang tidak teratur, serta gejala negatif atau gejala
samar, seperti efek daftar, tidak memiliki kemauan, dan menarik diri
dari masyarakat atau rasa yang tidak nyaman.
b. Halusinasi
Persepsi adalah kesadaran akan suatu rangsangan yang dimengerti.
Jadi persepsi adalah sensasi ditambah dengan pengertian, yang di
dapat dari proses interaksi dan asosiasi macam-macam rangsang yang
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
11
masuk atau dengan perkataan lain dapat disebutkan sebagai
pengalaman tentang benda-benda dan kejadian-kejadian yang ada
pada saat itu (Yosep, 2007).
Menurut Varcarolis, Halusinasi adalah terganggunya persepsi
sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Tipe halusinasi
yang sering adalah halusinasi pendengaran (Auditory-hearing voices
or sound), penglihatan (Visual-seeing persons or things), penciuman
(Olfactory-smelling odors), pengecapan (Gustatory-experiencing
tastes) (Yosep, 2011).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan dan penghidu. Klien
merasakan stimulus yang betulnya tidak ada (Damaiyanti, 2008).
Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah / pola stimulus yang
datang disertai gangguan respon yang kurang, berlebihan, atau distorsi
terhadap stimulus tersebut (Nanda-1, 2012).
2. Etiologi
1) Faktor Predisposisi
Menurut Yosep (2011) adalah :
a. Faktor perkembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya
mengontrol emosi dan keharmonisan keluarga menyebabkan klien
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
12
tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi hilang percaya
diri.
b. Faktor sosiokultural
Seseorang merasa tidak diterima di lingkungannya sejak bayi
akan membekas di ingatannya sampai dewasa dan ia akan merasa
di singkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
c. Faktor biokimia
Adanya stress yang berlebih yang di alami oleh seseorang maka
di dalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang bersifat
halusinogenik neurokimia buffofenon dan metytranferase
sehingga terjadi ketidakseimbangan asetil kolin dan dopamine.
d. Faktor psikologis
Tipe kepribadian yang lemah dan tidak bertanggung jawab akan
mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat aditif. Klien lebih
memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam
nyata.
e. Faktor genetik dan pola asuh
Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan
hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
13
2) Faktor presipitasi
Menurut Rawlins (1993), penyebab halusinasi dapat dilihat dari lima
dimensi (Yosep, 2011), adalah :
a. Dimensi fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam
hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur
dalam waktu yang lama.
b. Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak
dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari
halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien
tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan
kondisi tersebut klien berbuat sesuatau terhadap ketakutan
tersebut.
c. Dimensi intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu
dengan halusinasi akan memperhatikan adanya penurunan fungsi
ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri
untuk melawan implus yang menekan, namun merupakan suatu
hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil
seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua
perilaku klien.
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
14
d. Dimensi sosial
Klien mengalami gangguan interaksi dalam fase awal dan
comforting, klien menggangap bahawa hidup bersosialisasi di
alam nyata sangat membahayakan. Klien asik dengan
halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi
kebutuhan akan interaksi sosial,control diri dan harga diri yang
tidak di dapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi di jadikan
system control oleh individu tersebut, sehingga jika perintah
halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang lain individu
cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting dalam
melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan
mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan
pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusahakan
klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan
lingkungan dan halusinasi tidak berlangsung.
e. Dimensi spiritual
Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang
berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri. Irama
sirkardiannya terganggu, karena ia sering tidur larut malam dan
bangun sangat siang. Saat terbangun merasa hampa dan tidak
jelas tujuan hidupnya. Ia sering memakai takdir tetapi lemah
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
15
dalam upaya menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan dan
orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk.
3. Jenis halusinasi
Menurut Yosep (2007: 79), jenis halusinasi di bagi menjadi 8 yaitu :
1) Halusinasi pendengaran (auditif, akustik)
Paling sering dijumpai dapat berupa bunyi mendenging atau suara
bising yang tidak mempunyai arti, tetapi lebih sering terdengar
sebagai sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Biasanya suara
tersebut di tujukan pada penderita sehingga tidak jarang penderita
bertengkar dan berdebat dengan suara-suara tersebut.
Suara tersebut dapat dirasakan berasal dari jauh atau dekat, bahkan
mungkin datang dari tiap bagian tubuhnya sendiri. Suara bisa
menyenangkan, menyuruh berbuat baik, tetapi dapat pula berupa
ancaman, mengejek, memaki atau bahkan yang menakutkan dan
kadang-kadang mendesak/ memerintah untuk berbuat sesuatu seperti
membunuh dan merusak.
2) Halusinasi penglihatan (visual, optik)
Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik).
Biasanya sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran,
menimbulkan rasa takut akibat gambaran-gambaran yang mengerikan.
3) Halusinasi penciuman (olfaktorik)
Halusinasi ini biasanya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan
dirasakan tidak enak, melambungkan rasa bersalah pada penderita.
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
16
Bau dilambangkan sebagai pengalaman yang dianggap penderita
sebagai suatu kombinasi moral.
4) Halusinasi pengecapan (gustatorik)
Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi
penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu. Halusinasi gastorik
lebih jarang dari halusinasi gustatorik.
5) Halusinasi raba (taktil)
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau seperti ada ulat, yang bergerak di
bawah kulit. Terutama pada keadaan delirium toksis dan skizofrenia.
6) Halusinasi seksual/ halusinasi raba
Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada skizofrenia dengan
waham kebesaran terutama mengenai organ-organ.
7) Halusinasi kinestetik
Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam suatu ruang atau
anggota badannya yang bergerak-gerak, misalnya “phantom
phenomenon” atau tungkai yang diamputasi selalu bergerak-gerak
(phantom limb). Sering pada skizofrenia dalam keadaan toksik
tertentu akibat pemakaian obat tertentu.
8) Halusinasi visceral;
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
17
4. Tahapan Halusinasi
Menurut Kusumawati dan Hartono (2010: 106), tahapan halusinasi terdiri
dari 4 fase yaitu :
1) Fase I (Comforting)
Comforting disebut juga fase menyenangkan, pada tahapan ini
masuk dalam golongan nonpisikotik. Karakteristik dari fase ini klien
mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian
yang memuncak, dan tidak dapat di selesaikan. Pada fase ini klien
berperilaku tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan
bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons verbal yang lambat
jika sedang asik dengan halusinasinya dan suka menyendiri.
2) Fase II (Conndeming)
Pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan termasuk dalam
psikotik ringan. Karakteristik klien pada fase ini menjadi pengalaman
sensori menjijihkan dan menakutkan, kecemasan meningkat,
melamun, dan berfikir sendiri menjadi dominan. Mulai dirasakan ada
bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu dan klien
dapat mengontrolnya. Perilaku klien pada fase ini biasanya
meningkatkan tanda-tanda sistem syaraf otonom seperti peningkatan
denyut jantung dan tekanan darah. Klien asik dengan halusinasinya
dan tidak dapat membedakan realita.
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
18
3) Fase III (Controlling)
Controling disebut juga ansietas berat, yaitu pengalaman sensori
menjadi berkuasa. Karakteristik klien meliputi bisikan, suara, isi
halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Klien
menjadi terbiasa dan tidak berdaya dengan halusinasinya, rentang
perhatian hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa
berkeringat, tremor, dan tidak mampu memenuhi perintah.
4) Fase IV (Conquering)
Conquering disebut juga fase panik yaitu klien lebur dengan
halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Karakteristik yang
muncul pada klien meliputi halusinasi berubah menjadi mengancam,
memerintah dan memerahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya,
hilang kontrol, dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan
orang lain dan lingkungan. Perilaku klien menunjukan perilaku teror
akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan, agitasi, menarik
diri atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap perintah
kompleks, dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.
5. Tanda dan Gejala Halusinasi
Menurut Videback (2004: 310), halusinasi dibagi menjadi 6 tipe (dalam
Yosep, 2011) yaitu :
1) Halusinasi pendengaran (Auditory-hearning voices or sounds)
Data Subjektif :
♣ Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
19
♣ Mendengar suara atau bunyi
♣ Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
♣ Mendengar seseorang yang sudah meninggal
♣ Mendengar suara yang mengancam diri klien atau orang lain atau
suara lain yang membahayakan.
Data Objektif :
♣ Mengarahkan telinga pada sumber suara
♣ Bicara atau tertawa sendiri
♣ Marah-marah tanpa sebab
♣ Menutup telinga
♣ Mulut komat kamit
♣ Ada gerakan tangan
2) Halusinasi penglihatan (Visual-seeing persons or things)
Data Subjektif :
♣ Melihat orang yang sudah meninggal, melihat makhluk tertentu,
melihat bayangan, hantu atau sesuatu yang menakutkan, cahaya
♣ Monster yang memasuki perawat.
Data Objektif :
♣ Tatapan mata pada tempat tertentu
♣ Menujuk kearah tertentu
♣ Ketakutan pada objek yang dilihat.
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
20
3) Halusinasi penghidu (Olfactory-smelling odors)
Data Subjektif :
♣ Mencium sesuatu seperti bau mayat, darah, bayi, feses, atau bau
masakan, parfum yang menyengat
♣ Klien sering mengatakan mencium bau sesuatu
♣ Tipe halusinasi ini sering menyertai klien demensia, kejang atau
penyakit serebrovaskuler.
Data Objektif :
♣ Ekspresi wajah sepewrti mencium bau sesuatu dengan gerakan
cuping hidung, mengarahkan hidung pada tempat tertentu.
4) Halusinasi peraba (Tactile-feeling bodily sensations)
Data Subjektif :
♣ Klien mengatakan ada sesuatu yang menggerayangi tubuh seperti
tangan, binatang kecil, makhluk halus.
♣ Merasakan sesuatu dipermukaan kulit, merasakan sangat panas atau
dingin, merasakan tersengat aliran listrik
Data Objektif :
♣ Mengusap, menggaruk-garuk, meraba-raba permukaan kulit
♣ Terlihat mengerak-gerakan badan seperti merasakan sesuatu rabaan
5) Halusinasi pengecap (Gustatory-experiencing tastes)
Data Subjektif :
♣ Klien seperti sedang merasakan makanan tertentu, rasa tertentu
atau mengunyah sesuatu
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
21
Data Objektif :
♣ Seperti mengecap sesuatu
♣ Gerakan mengunyah
♣ Meludah atau muntah
6) Cenesthetic & Kinestetic hallucinations
Data Subjektif :
♣ Klien melaporkan bahwa fungsi tubuhnya tidak dapat terdeteksi
misalnya tidak adanya denyutan di otak, atau sensasi pembentukan
urine dalam tubuhnya, perasaan tubuhnya melayang di atas bumi.
Data Objektif :
♣ Klien menatap tubuhnya sendiri dan terlihat merasakan sesuatu
yang aneh tentang tubuhnya.
6. Psikopatologi
Proses terjadinya halusinasi diawali dari atau dengan orang yang
menderita halusinasi akan menganggap sumber dari halusinasinya berasal
dari lingkungannya atau stimulus eksternal (Yosep, 2011). Pada fase awal
masalah itu menimbulkan peningkatkan kecemasan yang terus dan sistem
pendukung yang kurang akan menghambat atau membuat persepsi untuk
membedakan antara apa yang dipikirkan dengan perasaan sendiri
menurun.
Meningkatnya pada fase comforting, klien mengalami emosi yang
berlanjut seperti cemas, kesepian, perasaan berdosa dan sensorinya dapat
dikontrol bila kecemasan dapat diatur. Pada fase ini klien cenderung
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
22
merasa nyaman dengan halusinasinya. Pada fase condermning klien mulai
menarik diri. Pada fase controlling klien dapat merasakan kesepian bila
halusinasinya berhenti. Pada fase conquering klien lama kelamaan
sensorinya terganggu, klien merasa terancam dengan halusinasinya
terutama bila tidak menuruti perintahnya.
Model Adaptasi Stress menurut Stuart (2013) :
Gambar II. 1 Psikopatologis, Model adaptasi Stress menurut Stuart
Faktor Predisposisi
Biologi Psikologi Sosial Budaya
Stressor Psesipitasi
Sifat Asal Waktu Jumlah
Penilaian terhadap stressor
Kognitif Afektif Fisiologis Perilaku Sosial
Sumber-sumber koping
Kemampuan personal Dukungan sosial Aset materi Keyakinan positif
Mekanisme koping
Construtive Destructive
Menarik diri Proyeksi Regresi
Rentang respons
Respon adaptif Respon maladaptive
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
23
7. Rentang Respon
Gambar II. 2 Rentang respon
Adaptif Maladaptif
(Yosep, 2011).
8. Mekanisme koping
Mekanisme koping klien Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran menurut Stuart (2007), perilaku yang mewakili upaya untuk
melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan
respon neurologis maladaptive yaitu :
1) Regresi
Berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
mengatasi ansietas, yang menyisahkan sedikit energi untuk aktifitas
hidup sehari-hari.
Pikiran logis
Persepsi akurat
Emosi konsistensi
dengan
pengalaman
Perilaku cocok
Hubungan sosial
harmonis
Kadang-kadang
proses pikir
terganggu
Ilusi
Emosi berlebihan
Perilaku yang
tidak biasa
Menarik diri
Waham
Halusinasi
Kerusakan proses
emosi
Perilaku tidak
terorganisasi
Isolasi sosial
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
24
2) Proyeksi
Sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
3) Menarik diri
9. Penatalaksana Medis
Terapi farmakologi untuk pasien jiwa menurut Kusumawati & Hartono
(2010) adalah sebagai berikut :
1) Anti Psikotik
Jenis : Clorpromazin (CPZ), Haloperidol (HLP)
Mekanisme kerja : Menahan kerja reseptor dopamin dalam otak
Sebagai penenang, penurun aktifitas motorik,
mengurangi insomnia, sangat efektif untuk
mengatasi : delusi, halusinasi, ilusi, dan gangguan
proses berfikir.
Efek samping :
a. Gejala ekstrapiramidal seperti berjalan menyeret kaki, postur
condong kedepan, banyak keluar air liur, wajah seperti topeng,
sakit kepala, dan kejang
b. Gastrointestinal seperti mulut kering, anoreksia, mual, muntah,
berat badan bertambah.
c. Sering berkemih, retensi urine, hipertensi, anemia, dan dermatitis
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
25
2) Anti Ansietas
Jenis : Atarax, Diazepam (chlordiazepoxide)
Mekanisme kerja : Meredakan ansietas atau ketegangan yang
berhubungan dengan situasi tertentu.
Efek samping :
a. Pelambatan mental, mengantuk, vertigo, bingung, tremor, letih,
depresi, sakit kepala, ansietas, insomnia, bicara tidak jelas
b. Anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi, kemerahan, dan gatal-
gatal.
3) Anti Depresan
Jenis : Elavil, asendin, anafranil, norpamin, sinequan,
tofranil, ludiomil, pamelor, vivactil, surmontil.
Mekanisme kerja : Mengurangi gejala depresi, penenang
Efek samping :
a. Tremor, gerakan tersentak-sentak, ataksia, kejang, pusing, ansietas,
lemas, dan insomnia
b. Pandangan kabur, mulut kering, nyeri epigastrik, kram abdomen,
diare, hepatitis, ikterus
c. Retensi urine, perubahan libido, disfungsi erelsi.
4) Anti Manik
Jenis : Lithoid, klonopin, lamictal
Mekanisme kerja : Menghambat pelepasan scrotonin dan
mengurangi sensitivitas reseptor dopamin
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
26
Efek samping : Sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan memori,
suara tidak jelas, otot lemas, hilang koordinasi.
5) Anti Parkinson
Jenis : Levodova, trihexipenidyl (THP)
Mekanisme kerja : Meningkatkan reseptor dopamine untuk
mengatasi gejala parkinsonisme akibat
penggunaan obat antipsikotik, menurunkan
ansietas, iritabilitas.
Efek samping : Sakit kepala, mual, muntah, dan hipotensi.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dalam proses
keperawatan, tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan
perumusan masalah atas permasalahan klien. Pengkajian yang dilakukan
pada pasien halusinasi meliputi data :
a. Faktor Predisposisi (Stuart, 2007)
Faktor predisposisi yang mempengaruhi pada pasien halusinasi dapat
mencakup :
- Dimensi Biologis
Meliputi abnormalitas perkembangan sistem syaraf, yang
berhungan dengan respon neurobiology maladaptif yang
ditunjukan melalui hasil penelitian pencitraan otak, zat kimia otak,
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
27
dan penelitian pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan
anak yang diadopsi yang menunjukan peran genetik pada
skizofrenia.
- Psikologis
Teori psikodinamika untuk terjadinya respons neurobiologis yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian.
- Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang awitan skizofrenia dan
gangguan psikotik lain, tetapi tidak di yakini sebagai penyebab
utama gangguan.
b. Faktor Presipitasi
Stressor yang mencetuskan halusinasi bagi setiap individu bersifat
unik. Stresor tersebut dapat disebabkan dari luar maupun dalam.
Contoh stressor yang berasal dari luar antara lain serangan fisik,
kematian, dan lain-lain. Sedangkan stressor yang berasal dari dalam
antara lain putus hubungan dengan orang yang berate, kehilangan rasa
cinta, ketakutan terhadap penyakit fisik, dan lain-lain. Selain itu
lingkungan yang terlalu rebut, padat, kritikan yang mengarah pada
penghinaan, tindakan kekerasan, dapat memicu perilaku kekerasan.
c. Persepsi (Keliat, 2012)
- Mengkaji jenis dan isi halusinasi
- Mengkaji waktu, frekuensi, dan situasi munculnya halusinasi
- Respons terhadap halusinasi.
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
28
2. Diagnosa Keperawatan
a. Akibat : Resiko perilaku mencederai diri
b. Masalah Utama : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran
c. Penyebab : Isolasi sosial : menarik diri
d. Penyebab : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
(Keliat, 2006).
3. Pohon Masalah
Gambar II. 3 Pohon Masalah
Resiko perilaku mencederai diri
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran Core problem
Isolasi Sosial
Harga Diri Rendah
(Keliat, 2006).
4. Intervensi
Menurut Yosep (2011), yaitu :
1) Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
a. Tujuan umum
Klien dapat mengontrol halusinasi.
b. Tujuan khusus
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Klien dapat mengenal halusinasi
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
29
Klien dapat mengontrol halusinasi
Klien memilih cara mengatasi seperti yang telah didiskusikan
Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasi
Klien dapat memanfaatkan obat secara teratur
c. Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
prinsip komunikasi teraputik
Sapa klien dengan sopan
Perkenalkan diri dengan sopan
Tanyakan nama klien dengan lengkap
Jelaskan tujuan pertemuan
Tunjukan sikap empati
Beri perhatian kepada klien
Observasi tingkah laku klien tertarik dengan halusinasi
Bantu klien mengenal halusinasi
Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan
halusinasi
Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika
halusinasi.
Diskusikan manfaat yang dilakukan klien dan beri pujian
pada klien
Diskusikan cara lain untuk memutus mengontrol halusinasi
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
30
Bantu klien melatih cara memutus halusinasi
Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dilatih
Ajarkan klien untuk member tahu keluarga jika mengalami
halusinasi
Diskusikan dengan keluarga pada saat berkunjung tentang
gejala halusinasi yang dialami
Cara yang dapat dilakukan klien untuk memutuskan
halusinasi
Cara merawat halusinasi dirumah, beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri
Beri reinforcement karena sudah berinteraksi
Diskusikan dengan klien keluarga tentang dosis, frekuensi,
dan manfaat obat
Ajarkan klien minta obat sendiri pada perawat dan merasakan
manfaat
Anjurkan klien bicara minta pada dokter tentang manfaat,
efek sampng obat
Bantu klien minum obat
2) Isolasi sosial
a. Tujuan Umum
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
b. Tujuan khusus
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
31
Klien dapat mengetahui keuntungan dan kerugian
berhubungan dengan orang lain
Klien dapat mengidentifikasikan penyebab isolasi sosial
Klien dapat berkenalan
Klien dapat menentukan topic pembicaraan
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
berkenalan dengan orang pertama (perawat)
Klien dapat berinteraksi dengan secara bertahap berkenalan
dengan orang kedua (teman perawat)
c. Intervensi
Beri salam dan panggil nama klien
Sebutkan nama perawat dan sambil berjabat tangan
Jelaskan tujuan interaksi
Jelaskan kontrak yang akan di buat
Beri rasa aman dan tunjukan sikap empati
Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
Bantu klien mengungkapkan alasan klien dibawa ke rumah
sakit
Beri kesempatan klien mengatakan keuntungan berhubungan
atau berinteraksi dengan orang lain
Beri kesempatan klien mencontohkan teknik berkenalan
Beri kesempatan klien menerapkan teknik berkenalan
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
32
Beri kesempatan klien dan bantu klien menentukan topik
pembicaraan
Latih berhubungan sosial secara bertahap dengan perawat
Masukan dalam jadwal kegiatan klien
Latih cara berkenalan dengan dua orang atau lebih dengan
teman satu ruangan atau sesama pasien
Masukan dalam jadwal kegiatan klien
3) Resiko Perilaku kekerasan
a. Tujuan Umum
Klien dapat mengontrol atau mencegah perilaku kekerasan baik
secara fisik, sosial, verbal, spiritual.
b. Tujuan Khusus
Bina hubungan saling percaya
Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan
Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan
c. Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan
komunikasi terapuitik
Bantu klien mengungkapkan perasaan
Bantu klien untuk mengungkapkan tanda perilaku kekerasan
Diskusikan dengan klien keuntungan dan kerugian perilaku
kekerasan
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
33
Diskusikan bersama klien cara mengontrol perilaku
kekerasan
Ajarkan klien mempraktekan latihan
4) Harga Diri Redah
a. Tujuan Umum
Klien dapat meningkatkan harga diri
b. Tujuan Khusu
Klien mampu membina hubungan saling percaya
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan
Klien dapat merancang kegiatan sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki
Klien dapat melakukan kegiatan
c. Intervensi
Bina hubungan terapuitik
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang masih
dimiliki klien
Beri kesempatan klien untuk mencoba
Setiap bertemu klien hindarkan penilaian agresif
Utamakan memberikan pujian realistik
Diskusikan dengan klien kegiatan yang masih bisa digunakan
Rencanakan bersama
Beri reinforcement positif atas usaha klien
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
34
5. Implementasi
Tindakan keperawatan (Implementasi) dilakukan berdasarkan rencana
yang telah di buat. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi klien saat ini. Perawat bekerja sama dengan klien,
keluarga, dan tim kesehatan lain dalam melakukan tindakan (Keliat,
2007).
6. Evaluasi
Evaluasi adalah suatu proses penilaian berkesinambungan tentang
pengaruh intervensi keperawatan dan program pengobatan terhadap status
kesehatan pasien dan hasil kesehatan yang di harapkan (Stuart, 2013).
Asuhan Keperawatan Pada..., ANGGI FITRIYANI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016