7

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Batu empedu merupakan deposit kristal padat yang terbentuk dikandung

empedu dimana batu empedu dapat bermigrasi ke saluran empedu sehingga dapat

menimbulkan komplikasi dan dapat mengancam jiwa (Sjamsuhidayat, 2010;

Stinton, 2012).

2.2 Anatomi Kandung Empedu

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah pir yang

terletak di bagian sebelah dalam hati (scissura utama hati) di antara lobus kanan

dan lobus kiri hati. Panjang kurang lebih 7,5 – 12 cm, dengan kapasitas normal

sekitar 35-50 ml (Williams, 2013). Kandung empedu terdiri dari fundus, korpus,

infundibulum, dan kolum. Fundus mempunyai bentuk bulat dengan ujung yang

buntu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu yang sebagian

besar menempel dan tertanam didalam jaringan hati sedangkan Kolum adalah

bagian sempit dari kandung empedu (Williams, 2013; Hunter, 2014). Kandung

empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum viseral, tetapi infundibulum

kandung empedu tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan peritoneum.

Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, bagian

infundibulum menonjol seperti kantong yang disebut kantong Hartmann

(Sjamsuhidayat, 2010).

8

2.1 Gambar

Anatomi kandung empedu (Paulsen, F. 2013)

9

Duktus sistikus memiliki panjang yang bervariasi hingga 3 cm dengan

diameter antara 1-3 mm. Dinding lumennya terdapat katup berbentuk spiral yang

disebut katup spiral Heister dimana katup tersebut mengatur cairan empedu

mengalir masuk ke dalam kandung empedu, akan tetapi dapat menahan aliran

cairan empedu keluar. Duktus sistikus bergabung dengan duktus hepatikus

komunis membentuk duktus biliaris komunis (Sjamsuhidayat, 2010; Williams,

2013).

Duktus hepatikus komunis memiliki panjang kurang lebih 2,5 cm

merupakan penyatuan dari duktus hepatikus kanan dan duktus hepatikus kiri.

Selanjutnya penyatuan antara duktus sistikus dengan duktus hepatikus komunis

disebut sebagai common bile duct (duktus koledokus) yang memiliki panjang

sekitar 7 cm. Pertemuan (muara) duktus koledokus ke dalam duodenum, disebut

choledochoduodenal junction. Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum

menembus jaringan pankreas dan dinding duodenum membentuk papila vater

yang terletak di sebelah medial dinding duodenum. Ujung distalnya dikelilingi

oleh otot sfingter oddi yang mengatur aliran empedu masuk ke dalam duodenum.

Duktus pankreatikus umumnya bermuara ditempat yang sama dengan duktus

koledokus di dalam papila vater, tetapi dapat juga terpisah (Sjamsuhidayat, 2010;

Williams, 2013; Doherty, 2015).

Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri sistikus yang

terbagi menjadi anterior dan posterior dimana arteri sistikus merupakan cabang

dari arteri hepatikus kanan yang terletak di belakang dari arteri duktus hepatis

komunis tetapi arteri sistikus asesorius sesekali dapat muncul dari arteri

10

gastroduodenal. Arteri sistikus muncul dari segitiga Calot (dibentuk oleh duktus

sistikus, common hepatic ducts, dan ujung hepar) (Williams, 2013).

Gambar 2.2

Vaskularisasi kandung empedu (a) arteri hepatika kanan (b) arteri koledokus

kanan (c) arteri retroduodenal (d) cabang kiri arteri hepatika (e) arteri hepatika (f)

arteri koledokus kiri (g) arteri hepatika komunis (h) arteri gasroduodenal

(Williams, 2013).

11

2.3 Fisiologi

2.3.1 Fisiologi saluran empedu

Fungsi dari kandung empedu adalah sebagai reservoir (wadah) dari cairan

empedu sedangkan fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan

empedu dengan absorpsi air dan natrium (Doherty, 2015). Empedu diproduksi oleh

sel hepatosit sebanyak 500-1000 ml/hari. Dalam keadaan puasa, empedu yang

diproduksi akan dialirkan ke dalam kandung empedu dan akan mengalami

pemekatan 50%. Setelah makan, kandung empedu akan berkontraksi, sfingter

akan mengalami relaksasi kemudian empedu mengalir ke dalam duodenum.

Sewaktu-waktu aliran tersebut dapat disemprotkan secara intermitten karena

tekanan saluran empedu lebih tinggi daripada tahanan sfingter. Aliran cairan

empedu diatur oleh tiga faktor yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung

empedu, dan tahanan dari sfingter koledokus (Sjamsuhidayat, 2010; Williams,

2013).

Menurut Guyton & Hall, 2008 empedu melakukan dua fungsi penting

yaitu :

Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi

lemak, karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam

empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar

menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang

disekresikan dalam getah pankreas, asam empedu membantu transpor dan

absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran

mukosa intestinal.

12

Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk

buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir

dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk

oleh sel- sel hati.

Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin,

hal ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit

setelah makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik

dinding kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan

relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus

biliaris komunis kedalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga

dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang mensekresi asetilkolin dari sistem

saraf vagus dan enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu

pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan

kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung

empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam

makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu

sekitar 1 jam (Townsend, 2012).

Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar

(90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam

anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal

dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik

yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan

(Sjamsuhidayat, 2010; Hunter, 2014).

13

2.3.2 Pengosongan kandung empedu

Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial

kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak

kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin

dari mukosa duodenum. Hormon kemudian masuk kedalam peredaran darah,

menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos

yang terletak pada ujung distal duktus koledokus dan ampula mengalami

relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam

duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan empedu penting untuk

emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi

lemak (Hunter, 2014).

Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu :

Hormonal :

Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan

merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas.

Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung

empedu.

Neurogen :

- Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi

cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan

menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.

- Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke

duodenum dan mengenai sfingter Oddi. Sehingga pada keadaan

14

dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar

walaupun sedikit.

Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal

memegang peran penting dalam perkembangan inti batu (Williams, 2013).

2.3.3 Komposisi cairan empedu

Komposisi Cairan Empedu

Tabel 2.1

Komposisi cairan empedu (Guyton & Hall, 2008).

Komponen Dari Hati Dari Kandung Empedu

Air 97,5 gm % 95 gm %

Garam Empedu 1,1 gm % 6 gm %

Bilirubin 0,04 gm % 0,3 gm %

Kolesterol 0,1 gm % 0,3 – 0,9 gm %

Asam Lemak 0,12 gm % 0,3 – 1,2 gm %

Lecithin 0,04 gm % 0,3 gm %

1. Garam Empedu

Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua

macam yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat.

15

Fungsi garam empedu adalah :

Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat

dalam makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah

menjadi partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut.

Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan

vitamin yang larut dalam lemak.

Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman

usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90 %)

garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa

usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk

lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari

ilium. Sehingga apabila terjadi gangguan pada daerah tersebut misalnya

oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu akan

terganggu (Townsend, 2012).

2. Bilirubin

Hemoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan

globin. Heme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi

bilverdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. Zat ini di dalam

plasma terikat erat oleh albumin. Sebagian bilirubin bebas diikat oleh zat

lain (konjugasi) yaitu 80 % oleh glukuronide. Bila terjadi pemecahan sel

darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin yang

terbentuk sangat banyak. Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan

empedu, normalnya antara 600-1200 ml/hari (Guyton & Hall, 2008).

16

Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu. Diluar waktu

makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan

di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %. Fungsi primer dari kandung

empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium.

Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang kedap, yang

terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-

90% (Garden, 2007).

2.4 Epidemiologi

Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% sedangkan angka kejadian di

Indonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara

(Sjamsuhidayat, 2010; Lesmana , 2014). Peningkatan insiden batu empedu dapat

dilihat dalam kelompok risiko tinggi yang disebut ”4 Fs” : forty (usia diatas 40

tahun lebih berisiko), female (perempuan lebih berisiko), fertile (paritas), fatty

(obesitas) (Reeves, 2001). Pembentukan batu empedu adalah multifaktorial. Studi

sebelumnya telah mengindentifikasi jenis kelamin perempuan, bertambahnya usia,

kegemukan, riwayat keluarga dengan batu empedu, etnis, jumlah kehamilan

merupakan faktor risiko batu empedu (Hung, 2011; Chen, 2014;Tsai, CH, 2014).

1. Umur

Frekwensi batu empedu akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia.

Setelah usia 40 tahun risiko terjadi batu empedu 4 hingga 9 kali lipat. Lin dkk

menjelaskan bahwa usia tua memiliki paparan panjang untuk banyak faktor kronis

seperti hiperlipidemia, konsumsi alkohol, dan DM. Hal ini akan menyebabkan

penurunan motilitas kandung empedu dan terbentuknya batu empedu (Lin, 2014).

17

Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun. Jenis batu

juga akan berubah dengan bertambahnya usia. Pada awalnya terutama jenis batu

kolesterol (sekresi kolesterol meningkat dan saturasi empedu) namun dengan

bertambahnya usia cenderung menjadi batu pigmen. Selanjutnya gejala dan

komplikasi akan meningkat dengan bertambahnya usia hal tersebut sering

dilakukan tindakan kolesistektomi (Stinton, 2012).

2. Jenis Kelamin dan Paritas

Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan

perbandingan 4 : 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung

empedu, sementara di Italia 20 % wanita dan 14 % laki-laki (Garden, 2007). Pada

wanita usia reproduksi, risiko cholelithiasis adalah 2-3 kali lebih tinggi dari pada

laki-laki. Alasan untuk ini belum dijelaskan secara penuh. Kehamilan juga

berkontribusi terhadap pembentukan batu di kandung empedu (Ko, 2006; Shaffer,

2006). Kolelitiasis adalah sangat umum pada multipara (paritas 4 atau lebih).

Studi lain melaporkan bahwa wanita multipara memiliki prevalensi lebih tinggi

dari GSD dari yang nulipara. Perbedaan gender dan seringnya batu empedu

terdeteksi pada wanita hamil dikaitkan dengan latar belakang hormonal.

Peningkatan kadar estrogen diketahui untuk meningkatkan ekskresi kolesterol

dalam empedu dengan menyebabkan supersaturasi kolesterol. Selama kehamilan,

selain peningkatan kadar estrogen, fungsi pengosongan kandung empedu

menurun, sehingga menimbulkan endapan empedu dan batu empedu (Ko, 2006;

Chen, 2014).

18

3. Genetik

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa riwayat keluarga, genetika, diet,

dan kebiasaan budaya memiliki peran utama dalam timbulnya batu empedu.

Analisis pasangan kembar dari The Swedish Twin Registry menunjukkan faktor

genetik 25% merupakan faktor risiko terjadinya batu empedu. Dimana ABCG8

D19H genotipe heterozigot atau homozigot telah meningkatan risiko terjadinya

batu empedu secara signifikan. ABCG8 D19H dapat menyebabkan penyerapan

kolesterol di usus rendah, meningkatkan kolesterol serum, dan sintesis kolesterol

di hati tinggi, saturasi kolesterol empedu, dan resistensi insulin. Penelitian baru-

baru ini didapatkan fakta bahwa, kerentanan seseorang terhadap terjadinya batu

empedu dipengaruhi oleh Mucin gene polymorphisms atau FGFR4 polymorphism.

The mucin-like protocadherin gene (MUPCDH) polymorphism rs3758650

dianggap sebagai penanda genetik untuk memprediksi terjadinya penyakit batu

empedu (Ciaula, 2013).

4. Obesitas

Pada obesitas terjadi kondisi peradangan kronis dan sangat terkait dengan

faktor pro-inflamasi. Hal ini akan meningkatkan sekresi hati dari kolesterol dan

membuat empedu menjadi jenuh dengan meningkatkan sekresi empedu dari

kolesterol dan menyebabkan pembentukan batu empedu (Lin, 2014). Berat badan

lebih dan obesitas merupakan faktor risiko penting dari kolelitiasis (Ko, 2006).

Orang dengan obesitas terjadi peningkatan sintesis dan ekskresi kolesterol dalam

empedu. Pada saat yang sama, jumlah yang dihasilkan kolesterol berbanding lurus

19

dengan kelebihan berat badan (Doggrell SA, 2006). Siklus berat badan,

independen dari BMI, dapat meningkatkan risiko kolelitiasis pada pria. Fluktuasi

berat badan yang lebih besar dan siklus berat badan lebih terkait dengan risiko

yang lebih besar (Tsai CJ, 2006).

5. Dislipidemia

Dislipidemia merupakan salah satu dari sindroma metabolik. Pada studi

yang dilakukan di Taiwan menunjukkan bahwa sindroma metabolik berkaitan

dengan peningkatan risiko terjadinya batu empedu dihubungan dengan usia dan

jenis kelamin (Smelt, 2010). Beberapa penelitian yang dilakukan di negara barat

dilaporkan bahwa usia, jenis kelamin, BMI, hiperlipidemia, penggunaan

kontrasepsi oral, konsumsi alkohol, diabetes mellitus berkaitan erat dengan

terjadinya batu empedu (Lin, 2014). Penurunan level High density lipoprotein

(HDL) merupakan salah satu risiko terjadinya batu empedu. Kolesterol bilier

utamanya berasal dari HDL – C. Penurunan konsentrasi HDL – C dikaitkan

dengan resistensi insulin. Penelitian lain menyebutkan bahwa peningkatan kadar

Trigliserida (TG) menyebabkan penurunan kontraksi dari kandung empedu yang

berakibat pembentukan batu empedu (Mendez, 2005).

6. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) dikaitkan dengan terjadinya batu empedu masih

kontroversi. Beberapa studi di barat dilaporkan bahwa DM berkaitan dengan batu

empedu dimana hiperglikemi umumnya terdapat pada grup batu empedu pada

analisis univariat tetapi tidak terdapat pada grup batu empedu dengan multi

20

logistik regresi. Penelitian pada tikus dengan hiperinsulinemia terdapat spesifik

spesifik FOXO1 protein yang dapat mengakibatkan peningkatan konsentrasi

kolesterol dalam bile (Kovacs, 2008). Hiperglikemia menghambat sekresi bile

dari hati dan dapat menggangu kontraksi dari kantung empedu serta menpunyai

efek terhadap molititas dari kandung empedu hal ini dapat meningkatkan risiko

terjadinya batu empedu (Chen, 2014).

2.5 Patogenesis

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan

pembentuknya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna,

akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan

metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu

dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan

yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan

kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat

meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan

unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian

dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan

pembentukan mukus (Erpecum, 2011).

Sekresi kolesterol berhubungan dengan terjadinya pembentukan batu

empedu. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan

pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan

pengendapan kolesterol yaitu terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu

21

banyak absorbsi garam-garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak

sekresi kolesterol dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian

ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis

kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk

alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa

tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu (Guyton & Hall,

2008).

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut

dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga

menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus

karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada

disana sebagai batu duktus sistikus (Sjamsuhidayat, 2010).

2.6 Patofisiologi

2.6.1 Patofisiologi batu empedu

Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan

empedu yang supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3)

berkembang karena bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan

masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen.

Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu

dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu.

Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. Empedu

22

dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti

sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan

lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu rendah,

atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik (Garden, 2007).

Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti

pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol

keluar dari larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu pengendapan.

Pada tingkat saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri, fragmen parasit, epitel

sel yang lepas, atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai

benih pengkristalan (Hunter, 2014).

2.6.2 Klasifikasi kolelitiasis

Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di

golongkankan atas 3 (tiga) golongan (Hung,2011; Lesmana, 2014).

1. Batu kolesterol

Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih

dari 70% kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu

yang mengandung > 50% kolesterol) (Bhangu, 2007). Batu kolestrol murni

merupakan hal yang jarang ditemui dan prevalensinya kurang dari 10%.

Biasanya merupakan soliter, besar, dan permukaannya halus. Empedu

yang disupersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi lebih dari

90 % kolelitiasis di negara Barat. Sebagian besar empedu ini merupakan

batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 % kolesterol

23

berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah fosfolipid, pigmen empedu,

senyawa organik dan inorganik lain. Kolesterol dilarutkan di dalam

empedu dalam daerah hidrofobik micelle, sehingga kelarutannya

tergantung pada jumlah relatif garam empedu dan lesitin. Ini dapat

dinyatakan oleh grafik segitiga, yang koordinatnya merupakan persentase

konsentrasi molar garam empedu, lesitin dan kolesterol (Hunter, 2014).

Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam empat tahap :

Supersaturasi empedu dengan kolesterol.

Pembentukan nidus.

Kristalisasi/presipitasi.

Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol

dan senyawa lain yang membentuk matriks batu.

Gambar 2.3.

Perbandingan kolestrol, lesithin, dan garam empedu dalam hal kelarutan (Hunter,

2014).

24

2. Batu pigmen

Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis batu empedu yang

mengandung < 20% kolesterol. Jenisnya antara lain:

a. Batu pigmen kalsium bilirubin (pigmen coklat)

Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan

mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Batu

pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi

saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi

sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit. Bila

terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim B-

glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi

bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin

menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang

dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri

dan terbentuknya batu pigmen cokelat.umumnya batu pigmen

cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang

terinfeksi (Townsend, 2012).

b. Batu pigmen hitam.

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk,

seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi (

Lesmana, 2014). Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak

ditemukan pada penderita dengan hemolisis kronik atau sirosis

hati. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat

25

polymerized bilirubin. Potogenesis terbentuknya batu ini belum

jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung

empedu dengan empedu yang steril (Doherty, 2015).

3. Batu campuran

Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung

20-50% kolesterol. Merupakan batu campuran kolesterol yang

mengandung kalsium. Batu ini sering ditemukan hampir sekitar 90 %

pada penderita kolelitiasis. batu ini bersifat majemuk, berwarna coklat tua.

Sebagian besar dari batu campuran mempunyai dasar metabolisme yang

sama dengan batu kolesterol (Garden, 2007).

Gambar 2.4

Klasifikasi batu dalam kandung empedu (Garden, 2007).

26

2.7 Manifestasi Klinis

2.7.1. Batu kandung empedu (Kolesistolitiasis)

1. Asimtomatik

Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan

gejala (asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis,

nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual (Lesmana,

2014). Studi perjalanan penyakit sampai 50 % dari semua penderita dengan batu

kandung empedu, tanpa mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik.

Kurang dari 25 % dari penderita yang benar-benar mempunyai batu empedu

asimtomatik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah

periode waktu 5 tahun. Tidak ada data yang merekomendasikan kolesistektomi

rutin dalam semua penderita dengan batu empedu asimtomatik (Hunter, 2014).

2. Simtomatik

Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan

atas. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit,

dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri pasca

prandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak,

terjadi 30-60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian

pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik biliaris. Mual dan

muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris (Beat, 2008).

3. Komplikasi

Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling

umum dan sering meyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara wanita

27

usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan

dengan obstruksi duktus sistikus atau dalam infundibulum. Gambaran tipikal dari

kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, baik

berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak nyaman di

daerah epigastrium post prandial. Nyeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan

pergerakan dan dapat menjalar ke punggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini

dapat disertai mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang dapat berlangsung

berhari-hari. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada

kanan atas abdomen dan tanda klasik ”Murphy sign” (penderita berhenti bernafas

sewaktu perut kanan atas ditekan). Masa yang dapat dipalpasi ditemukan hanya

dalam 20% kasus. Kebanyakan penderita akhirnya akan mengalami

kolesistektomi terbuka atau laparoskopik (Garden, 2007; Beat, 2008).

Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau

kronik. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian

atas, terutama ditengah epigastrium. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu

kanan (Murphy sign). Penderita dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-

kiri saat tidur. Nausea dan muntah sering terjadi. Nyeri dapat berlangsung selama

berjam-jam atau dapat kembali terulang (Doherty, 2015).

Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut, tetapi beratnya

nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Seringkali terdapat riwayat dispepsia,

intoleransi lemak, nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Setelah

terbentuk, batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan

tidak menimbulkan masalah, atau dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi

28

yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi

pada duktus sistikus atau duktus koledokus. Obstruksi ini dapat bersifat

sementara, intermitten dan permanent. Kadang-kadang batu dapat menembus

dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat, sering

menimbulkan peritonitis, atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu

(Alina, 2008).

2.7.2 Batu saluran empedu (Koledokolitiasis)

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan

perut kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi

kolangitis. Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi,

akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut.

Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial non

piogenik yang ditandai dengan trias Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri

didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis

piogenik intrahepatik, akan timbul 5 gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala

trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran

sampai koma (Alina, 2008).

Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena

komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu duktus

koledokus disertai dengan bakterobilia dalam 75% persen penderita serta dengan

adanya obstruksi saluran empedu, dapat timbul kolangitis akut. Episode parah

kolangitis akut dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu empedu kecil melalui

ampula vateri sewaktu ada saluran umum diantara duktus koledokus distal dan

29

duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Tersangkutnya

batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif (Garden, 2007).

2.8 Penatalaksanaan

Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan.

Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau

mengurangi makanan berlemak (Sjamsuhidayat, 2010). Jika batu kandung

empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan

perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung

empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan

kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan

makanan (Alina, 2008; Sjamsuhidayat, 2010).

Pilihan penatalaksanaan antara lain (Sjamsuhidayat, 2010; Doherty,

2015) :

1. Kolesistektomi terbuka

Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan penderita

dengan kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang

dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% penderita.

Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%.

Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris

rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.

30

2. Kolesistektomi laparaskopi

Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990

dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi.

80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena

memperkecil risiko kematian dibanding operasi normal (0,1-0,5% untuk

operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru-paru

Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan

kecil di dinding perut. Indikasi awal hanya penderita dengan kolelitiasis

simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya

pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada

penderita dengan kolesistitis akut dan penderita dengan batu duktus

koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur

konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya

yang dikeluarkan, penderita dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan

perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari

prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus

biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi

laparaskopi (Garden, 2007).

31

Gambar 2.5

Kolesistektomi laparaskopi (Williams, 2013).

3. Disolusi medis

Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan

adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat

disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis

kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah

mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi

sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 50%

penderita. Kurang dari 10% batu empedu yang dilakukan dengan cara ini

sukses. Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi kriteria terapi non

operatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm, batu kurang dari

4 batu, fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten (Hunter, 2014).

32

4. Disolusi kontak

Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang

poten yaitu Metil-Ter-Butil-Eter (MTBE) ke dalam kandung empedu

melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam

melarutkan batu empedu pada penderita-penderita tertentu. Prosedur ini

invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50%

dalam 5 tahun) (Garden, 2007).

5. Extracorporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu. Manfaat pada

saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada penderita

yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini

(Garden, 2007; Alina, 2008).

6. Kolesistotomi

Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan

di samping tempat tidur penderita terus berlanjut sebagai prosedur yang

bermanfaat, terutama untuk penderita yang sakitnya kritis (Sjamsuhidayat,

2010).

7. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP adalah suatu endoskop yang dimasukkan melalui mulut,

kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak

masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter

oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu

empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan

33

sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari

setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi,

sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. ERCP

saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang

lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat (Hunter, 2014).

Gambar 2.6

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) (Williams, 2013).