BAB IITINJAUAN PUSTAKAMioma Uteri

A. Definisi

Mioma Uteri merupakan tumor jinak rahim yang berdasarkan besar dan lokasinya dapat memberikan gejala klinis. Nama lain mioma uteri yaitu leiomioma uteri, fibromioma uteri dan uterin fibroid. (Ida Bagus Gde Manuaba, 2003)B. Epidemiologi

Mioma uteri sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dengan prevalensi yang meningkat lebih dari 70% dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus. (Winkjosastro, 2009). Mioma uteri terjadi pada sekitar 30%-35% wanita tetapi tidak semua wanita memberikan gejala klinis.(Ida Bagus Gde Manuaba,2003)C. EtiologiPenyebab pasti dari mioma uteri belum dikatahui dengan pasti dan diduga penyakit ini disebabkan karena mulifaktorial. Mioma ini merupakan suatu tumor monoclonal yang dihasilkan dari mutasi somatic dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel sel tumor ini mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Terdapat beberapa faktor predisposisi yang dapat menyebabkan mioma uteri, yaitu : (J Bradley, 2001)

1. Umur

Mioma uteri terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, dan ditemukan sekitar 10% pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering menimbulkan gejala kllini pada usia antara 35 45 tahun.

2. Paritas

Mioma lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile. Namun pada saat ini beum diketahui dengan pasti apakah infertile menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri menyebabkan infertile atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

3. Faktor Ras dan Genetik

Pada wanita dengan ras tertentu khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Selain faktor ini, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga menderita mioma uteri.

4. Fungsi Ovarium

Diperkirakan terdapat hubungan antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma uteri, dimana mioma uteri timbul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi keitka menopause.D. Patogenesis

Meyer De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permuakaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesterone atau testosterone. Pukka dan kawan kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak ditemukan daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal dari mioma merupakan sel imatur dan bukan dari selaput otot yang matur. (Prawirohardjo, 2008)E. Manifestasi Klinis Perdarahan abnormal.

Gangguan perdarahan yang umumnya terjadi adalah hipermenore. menoragia, dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain :

Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium.

Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

Rasa nyeri.

Rasa nyeri ini dapat timbul karena adanya gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai dengan nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis sehingga dapat menyebabkan timbulnya dismenore.

Gejala dan tanda penekanan.

Gangguan ini tergantung dari dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan mioma uteri pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, penekanan pada uretra akan menyebabkan retensio urin, pada ureter menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, dan pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai serta nyeri panggul

Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisial tuba. Pada mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus yang dikarenakan distorsi rongga uterus.F. Klasifikasi :

a. Mioma Uteri Submukosa, Pertumbuhannya ke arah ruangan di bawah lapisan dalam rahim,menyebabkan lapisan dalam menjadi bertambah besar. Sebagian mioma ini bertangkai dan dapat mengisi jalan lahir.

b. Mioma Uteri Intramural, Tumbuh dan berkembang diantara otot rahim, dapat menjadi besar (seperti kepaka bayi) dan menimbulkan gejala desakan pada organ lain serta dapat mengganggu kontraksi otot rahim.c. Mioma Uteri Subserosa, Tumbuh dan berkembang menuju ruangan perut di bawah penutup lapisan serosa, menonjol ke permukaan rahim, dapat bertangkai sehingga teraba soliter dalam ruangan perut, dan dapat tumbuh mendesak ligamen (Jaringan penyokong) rahim. (Ida Ayu Chandranita Manuaba, 2009)G. Perubahan SekunderPerubahan sekunder pada mioma uteri merupakan perubahan yang terjadi pada mioma karena pengaruh lain. Perubahan yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal tersebut disebabkan karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.

Perubahan sekunder yang terjadi antara lain : (Prawirohardjo, 2008)

Atrofi: mioma uteri akan menjadi lebih kecil ketika sesudah menopause atau seseudah kehamilan.

Degenerasi Hialin : Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita yang berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dalam hal ini tumor dapat berbentuk meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada seolah olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

Degenerasi Kistik : Jika terjadi degenerasi kistik maka sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dan juga dapat terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

Degenerasi Membatu (Calcireous degeneration). Degenerasi ini terutama terjadi pada wanita berusia lanjut karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dikarenakan terdapat pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah (Carneous degeneration). Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Berdasarkan patogenesisnya diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan sarang mioma dapat terlihat seperti daging mentah berwarna merah yang disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah akan tampak jelas ketika kehamilan muda disertai dengan emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan timbul nyeri pada perabaan. Degenerasi lemak. Perubahan ini jarang terjadi dan biasanya merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin.

H. Diagnosa Anamnesis (Ida Bagus Gde Manuaba, 2003) Pembesaran disertai pendesakan pada abdomen

Perdarahan

Infertilitas

Pemeriksaan Fisik

Tumor pada abdomen

Perdarahan

Infertilitas

Pemeriksaan Penunjang

USG

Sonde pada uterus

Pemeriksaan Laboratorium HisteroskopiI. Diagnosis Banding

Diagnosa banding yang kemungkinan terjadi pada tumor abdomen bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversion uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khorionkarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarkoma uteri. (Prawirohardjo, 2008)J. PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada mioma uteri, yaitu :a.Konservatif Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu dilakukan tindakan operasi. b.Medikamentosa Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. Pemberian GnRH agonis ini berdasarkan pemikiran bahwa leiomioma uterus terdiri atas sel sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang dapat mempengaruhi leiomioma. Pemberian GnRHa selama 16 minggu pada mioma uteri akan menghasilkan degenerasi hialin di miometrium sehingga uterus dalam keseluruhannya akan menjadi kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan maka leiomioma yang lisut itu akan tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen dikarenakan mioma tersebut masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi tinggi. (Prawirohardjo, 2008)

c.Operatif Pengobatan operatif meliputi miomektomi, histerektomi dan embolisasi arteri uterus. Miomektomi, adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosa, pada mioma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Histerektomi, adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Embolisasi arteri uterus (Uterin Artery Embolization / UAE), adalah injeksi arteri uterina dengan butiran polyvinyl alkohol melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan menyebabkan nekrosis. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma dan pada UAE tidak dilakukan insisi serta waktu penyembuhannya yang cepat (Swine, 2009). d.Radiasi dengan radioterapi Penatalaksanaan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi ini biasanya dilakukan jika terdapat adanya kontraindikasi untuk dilakukannya tindakan operatif. K. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri, antara lain : (Prawirohardjo, 2008)

1. Degenerasi Ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiomasarkoma ditemukan hanya 0,32% - 0,6% dari seluruh mioma, dan merupakan 50% - 75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma ketika menopause.

2. Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dan akan menimbulkan gangguan sirkulasi akut sehingga dapat terjadi nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Apabila torsi terjadi perlahan lahan, maka gangguan akut abdomen tidak terjadi. Hal ini harus dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum, Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang kemungkinan disebabkan karena gangguan sirkulasi darah.L. PrognosisHisterektomi dengan mengangkat seluruh mioma merupakan penanganan kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium dan endometrium , maka diharuskan untuk SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15%-40% pasien dan 2/3 nya memerlukan tindakan lebih lanjut. (Prawirohadrjo, 2010).