BAB II

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. Y

Umur : 35 tahun

Alamat : Jl. Jalan Depan Dekranasda, Palembang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No RM : 254387

Ruangan : 3B Kebidanan

Masuk RS : 20 Mei 2014

Diagnosa Pra bedah : G4P3A0 hamil aterm jth preskep dengan PEB

Tindakan : Seksio Sesarea

2. Anamnesa

a. Penderita MRS RS. Muhammadiyah Palembang pada Kamis, 20 Mei 2014

b. Datang dari ruang rawat kebidanan dengan keluhan nyeri perut merasa ingin

melahirkan.

c. HPHT : September 2013

d. Mengaku G4P3A0 dengan riwayat SC 1 kali

e. Konsumsi obat-obatan saat ini disangkal

f. Batuk, pilek, demam, pusing disangkal

g. Riwayat asma, hipertensi, alergi, DM dan penyakit lainnya disangkal

h. Penderita telah puasa persiapan op sejak pukul 00.00 WIB.

3

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Lemah, tampak sakit ringan

b. BB : 65 kg

c. Vital Sign :

- HR : 82 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler

- RR : 20 x/menit, reguler

- TD : 150/90 mmHg

- Temp. : 36,40C

d. Pemeriksaan Khusus

Kepala : Normocephali, conj. palpebra anemis (-), sclera ikterik (-),

pupil isokor, refleks cahaya +/+, M I

Leher : Pembesaran KGB (-),TMD ≥ 6,5 cm

Thorax

Inspeksi : Simetris, retraksi (-), pelebaran sela iga (-), venektasi (-),

napas spontan, thoraco-abdominal

Palpasi : Stem fremitus +/+ normal

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI

Auskultasi : Vesikuler nomal, wheezing (-), ronki (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : Trill (-)

Perkusi : Batas jantung kiri : melebar hingga mid axilla anterior

Auskultasi : Suara jantung murni, suara tambahan (-), reguler

Abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar lien sulit diraba

Perkusi : Timpani.

Auskultasi : BU (+) normal

4

Ekstremitas

Inspeksi : Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)

Palpasi : Akral hangat

4. Pemeriksaan obstetric

Status reproduksi : Haid teratur.

Riwayat ANC : 3x ANC

Tinggi fundus uteri (TFU) : 34 cm

DJJ : 120 x/menit

G4P3A0 (39 minggu)

5. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Hb : 10,5 gr/dl

WBC : 8700

LED : 32 mm/jam

Difcount : 1/0/0/61/29/10

Gol. Darah : O

BT : 11’

CT : 2’

6. Kesimpulan

Status fisik ASA I

Mallampati 1

Assesment : Rencana regional anestesia

Saran :Informed consent

5

7. Penatalaksanaan Anestesia

a. Premedikasi : Ondansentron 4 mg IV

b. Teknik anestesia : Regional anestesia

c. Induksi : Bupivacain 10 mg

d. Pemeliharaan : O2 4L /mnt

e. Obat-obatan :

1. Oksitosin 2 ml Drip

2. Asam Traneksamat 10 ml IV

6